一～七：定義/發(fā)病機制/分型及臨床表現(xiàn)/體格檢查/輔助檢查/診斷/鑒別診斷（見上篇）
八：治療：
亞臨床階段時已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損害，一旦篩查陽性考慮DPN應盡早治療。早期治療可逆轉或明顯改善神經(jīng)病變；并降低足部潰瘍和截肢發(fā)生率；改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病使患者對心肌缺血的感知而不易發(fā)展為無痛性心梗/猝死。故對糖尿病者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙癥狀和/或體征（癥狀和體征任何一種表現(xiàn)）時，即可考慮做出臨床診斷并開始治療，密切觀察治療效果及安全性。
1：針對病因治療—控制血糖：是目前唯一可阻止DPN發(fā)生和發(fā)展的措施。
2：針對發(fā)病機制治療（口服藥物一般可長期使用）
（1）神經(jīng)修復：甲鈷胺、B族維生素神經(jīng)生長因子等。（2）改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是發(fā)病重要因素，擴張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細胞血氧供應，可有效改善癥狀。常用前列腺素E1、貝前列素鈉、胰激肽原酶、西洛他唑、己酮可可堿、鈣拮抗劑、活血化瘀類中藥有一定效果等。（3）改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。（4）抗氧化應激：常用藥α-硫辛酸。
表2 針對發(fā)病機制藥物用法及不良反應
3：對癥治療（針對遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的疼痛/糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）的癥狀治療）
（一）神經(jīng)痛：
①抗驚厥藥：普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯等。普瑞巴林（或加巴噴丁）作為初始治療藥。②抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物：如度洛西汀、文拉法辛、西酞普蘭。度洛西汀可作為初始治療藥。三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林、丙米嗪，對合并睡眠障礙者效果更好，但需注意該藥嚴重的不良反應，從小劑量開始。③抗抑郁藥和抗驚厥藥無效時：選用阿片類制劑曲馬多或羥考酮，具有成癮性和呼吸抑制等并發(fā)癥風險較高，不推薦作為治療痛性神經(jīng)病變的一、二線藥物。
表3 口服治療神經(jīng)痛藥劑量及不良反應
④非藥物治療（對周圍神經(jīng)疼痛的非藥物治療）：a：局部治療：辣椒素可耗竭傳入神經(jīng)的P物質的作用，每天涂抹3~4次可緩解和減輕疼痛，通常2周起作用，不良反應為涂抹部位出現(xiàn)燒灼感、麻刺感、紅腫和叮刺感。b：外周神經(jīng)減壓手術：周圍神經(jīng)起始于脊髓并支配手指及足趾的通路上存在多處生理解剖性狹窄，如尺管、腕管、膝旁和跗管等，高血糖代謝引起神經(jīng)腫脹在解剖狹窄部位發(fā)生卡壓導致DPN者出現(xiàn)癥狀，通過外科手術切開肌腱、韌帶或者纖維組織，松解神經(jīng)通路上的解剖性狹窄部位，對受卡壓周圍神經(jīng)進行減壓，改善神經(jīng)血供，增加神經(jīng)順應性，以達到有效緩解疼痛，改善肢體麻木的目的。并可減低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率，但并非所有的DPN患者均適合手術治療，四肢遠端對稱性的DPN或血糖波動引起的急性痛性DPN行手術治療不能獲益。c：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針刺治療和脊髓電刺激等，后者可對某些慢性難治性神經(jīng)痛有效，但長期療效仍需大樣本研究證實。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是由適當強度頻率的電流，連續(xù)、輕柔的刺激神經(jīng)、肌肉和細胞，激發(fā)身體自然產(chǎn)生嗎啡，阻斷、舒緩疼痛的訊息。因它使用的是電氣故被歸類為“自然療法”的一環(huán)，近十年來已不再局限于止痛功能，微量近似人體的電流，還可刺激組織再生，組織再生是一系列的熱能與電氣化學反應，也就是細胞再生過程需少量電訊號作為再生過程中所需能量。故經(jīng)皮神經(jīng)刺激療法可處理淋巴再生、促進傷口復原及控制疼痛。d：心理療法：訓練患者認識和感知對戰(zhàn)勝疼痛反應的重要性，傳授患者控制生理過程中的技巧，如肌肉的緊張與放松等。
（二）各系統(tǒng)自主神經(jīng)病變（DAN）癥狀：
①心血管：
直立性低血壓：抗高血壓慎用利尿劑和α1受體阻滯劑，米多君是周圍選擇性/直接α1腎上腺能受體激動劑用于治療直立性低血壓，應用時逐漸加量。明顯直立性低血壓者還可用彈力襪，但需注意下肢血液循環(huán)情況。同時告知緩慢起立。
②消化系統(tǒng)：
a：胃腸道排空功能減退（胃輕癱）：低纖維、低脂肪膳食，停影響胃動力藥：鴉片類制劑、三環(huán)類抗抑郁劑等；短期用胃腸動力藥：多潘立酮：外周性多巴胺受體阻滯劑10 mg、3次/d，餐前30 min服；西沙必利或莫沙比利：刺激腸肌層神經(jīng)叢增加乙酰膽堿釋放10 mg、3~4次/d，4周為1個療程；甲氧氯普胺（胃復安）：兼膽堿能和抗多巴胺能作用，易透過血腦屏障出現(xiàn)錐體外系反應不宜長時間用，10 mg、3次/d；針灸、中藥有一定效果。
b：腹瀉：可樂定：興奮腸黏膜α2腎上腺素受體，增加機體對水鈉吸收起到止瀉；劑量0.1~0.6 mg、2次/d，使用時防止直立性低血壓；鹽酸帕羅哌丁胺：作用于腸壁神經(jīng)阿片受體，抑制乙酰膽堿和前列腺素的釋放使腸蠕動減少，排便次數(shù)減少，首劑4 mg，每次在不成形的大便后再服2 mg，每日不超過16 mg，逐漸調(diào)整劑量，腹瀉停止后應及時停藥；蒙脫石散：為吸附止瀉劑，吸附無消化道表面，對消化道內(nèi)病毒、病菌及產(chǎn)生毒素固定抑制作用，減少這些物質對胃腸黏膜的損害，過量服用易致便秘；調(diào)節(jié)腸道菌群藥。
c：便秘：多吃富含粗纖維食物，必要時用不為腸道所吸收胃腸動力藥。
③泌尿及生殖系統(tǒng)：
尿潴留：輕者熱敷或按摩等下腹加壓，重者新斯的明（抗膽堿酯酶藥物抑制膽堿酯酶的活性發(fā)揮擬膽堿作用）0.25~0.50 mg肌肉注射，嚴重者行導尿術或留置尿管，必要時膀胱造瘺。性功能障礙：其病因較為復雜，既有自主神經(jīng)病的影響因素，也有心理和其他影響因素，故治療效果不佳。對于陽痿患者，可以采用心理、行為療法配合藥物治療。除了控制其他危險因素（如高血壓和血脂異常）外，主要治療藥物為5型磷酸二酯酶抑制劑，經(jīng)尿道前列腺素海綿體內(nèi)注射、真空裝置和陰莖假體可以改善生活質量。
九：DPN的篩查與管理
1：DPN的篩查：
每年1次DPN篩查，對糖尿病史較長或合并糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎病等微血管并發(fā)癥者酌情縮短篩查時間。以下情況應高度懷疑為DPN：（1）有肢體疼痛、感覺異常或運動障礙等多發(fā)性周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。（2）有體溫調(diào)節(jié)和泌汗功能異常，或有胃腸功能紊亂、心動過速等表現(xiàn)但未發(fā)現(xiàn)相應臟器病變。（3）DSPN 5項檢查篩查結果為陽性。
2：DPN的管理：有效地改善癥狀并延緩DP發(fā)展。①針對病因的管理：監(jiān)測血糖防止大幅度波動。空腹血糖<7 mmol/L，餐后血糖<10 mmol/L，HbA1c <7%。積極控制高血壓和高脂血癥，控制體重，避免吸煙和過度飲酒。②針對并發(fā)癥及危險因素的管理：由于喪失痛、溫覺，常常發(fā)生燙傷、凍傷、刺傷而不自知，加上自身存在微循環(huán)改變，導致發(fā)生糖尿病足，最后的結局可能是截肢，是糖尿病致殘主要原因。注意告知患者加強防范，定期檢查足部有無損傷及皮膚顏色的變化，泡腳時防止燙傷，洗后用軟毛巾擦干，尤其是趾縫處，及時剪趾甲，剪平、不要太短。冬天注意保暖，襪子宜用棉襪，鞋襪寬松，不要用熱水袋及電熱毯，以防燙傷。秋冬季注意保濕，預防足部干裂。心臟自主神經(jīng)病使患者不能正常感知心肌缺血，而缺失保護性反應，易發(fā)展為無痛性心肌梗死，甚至猝死，需要進行宣教（如休息、服藥等降低心肌耗氧量或增加心肌供血）。③針對藥物使用及藥物不良反應的管理：定期觀察療效、檢測藥物不良反應，若有藥物過敏、肝腎功能損害等情況，及時停藥。④心理干預：局部疼痛、麻木可使患者不能正常行走，影響睡眠，出現(xiàn)緊張焦慮情緒，因此要向患者講解疾病的相關知識、治療方案，告訴患者情緒對血糖的影響，對患者進行心理疏導，消除其緊張、焦慮情緒，積極配合治療。⑤日常注意事項：注意告知患者避免長時間下蹲、蹺二郎腿、屈肘、腕關節(jié)過度伸屈動作，以免產(chǎn)生神經(jīng)卡壓綜合征。
