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隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，2 型糖尿病發(fā)病越來越年輕化，30 多歲的糖尿病患者在內(nèi)分泌病房屢見不鮮，其中很多人的共同特點是大腹便便、超重肥胖，小小年紀就明確糖尿病，將來要與糖尿病相伴數(shù)十年。

但是 2 型糖尿病可以「緩解」，意思是糖尿病患者可以在較長時間內(nèi)不用藥物可以維持血糖平穩(wěn)。咦，有點不可置信，糖尿病可短時摘帽，真的還是假的？今天我們就來一探究竟！

2 型糖尿病緩解概念是誰提出的，權(quán)威嗎？

早在 2016 年世界衛(wèi)生組織（WHO）《全球糖尿病報告》就已經(jīng)明確提出，可以通過減重和限制能量攝入來實現(xiàn) T2DM 的緩解^[1]。

目前 T2DM 緩解的定義采用 2021 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）的「緩解 2 型糖尿病的定義和解釋」^[2]。

我國專門針對 2 型糖尿病緩解制定了一部符合我國糖尿病患者健康需求的《緩解 2 型糖尿病中國專家共識》，由鄒大進教授、張征教授、紀立農(nóng)教授牽頭組織國內(nèi)專家起草撰寫，目的是指導臨床醫(yī)生規(guī)范開展 T2DM 緩解診療工作，幫助 T2DM 患者獲得安全、有效且經(jīng)濟的干預措施。以下內(nèi)容整理于該共識。

什么是2 型糖尿病緩解？

T2DM 緩解是指在無降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達標狀態(tài)或正常狀態(tài)。

T2DM 緩解的診斷標準：

停用降糖藥物至少 3 個月后，糖化血紅蛋白 < 6.5%；
當糖化血紅蛋白不能反映真實血糖水平，可以用空腹血糖 < 7.0 mmol/L 或通過動態(tài)葡萄糖監(jiān)測計算估計的糖化血紅蛋白 < 6.5% 作為診斷 T2DM 緩解的替代標準。

哪些患者可以達到 2 型糖尿病緩解？

病程小于等于 5 年的超重肥胖、有一定胰島功能、GADA（谷氨酸脫羧酶抗體）陰性的 2 型糖尿病患者是糖尿病緩解的人群。可通過以下「ABCD」4 個維度綜合評估 T2DM 患者的緩解機會。

需要指出的是特殊類型糖尿?。òㄆべ|(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導致的糖尿病），自身免疫型糖尿病，病程較長、并發(fā)癥較重、胰島功能較差（血糖達標時，空腹 C 肽 < 1.0 μg/L）的 2 型糖尿病患者不在緩解范圍內(nèi)。

為什么 2 型糖尿病可以緩解？

1. 糾正胰島 β 細胞去分化

高糖毒性會引起胰島 β 細胞功能失調(diào)甚至失活，從而導致胰島 β 細胞休眠，使胰島素分泌減少 70% 或以上。新診斷及病程 5 年內(nèi)的 T2DM 患者胰腺中留存一定數(shù)量的不分泌胰島素休眠的胰島 β 細胞，通過某些干預可以使這些去分化的胰島 β 細胞恢復胰島素的合成和分泌。

2. 糾正胰島素抵抗

在新診斷 T2DM 患者中，高胰島素血癥占 50%，但隨著糖尿病病程進展，胰島 β 細胞功能受損，導致 T2DM 不可逆轉(zhuǎn)，糾正胰島素抵抗可以顯著改善胰島 β 細胞功能^[3]。

3. 糾正肥胖、脂肪肝和脂肪胰

減重是緩解與超重或肥胖相關(guān) T2DM 的核心。糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT）研究顯示，5 年內(nèi)的糖尿病合并肥胖患者減重后，糖尿病緩解率為 46%，且減重越多，糖尿病緩解率越高，當體質(zhì)量減輕 15 kg 以上時，T2DM 的完全緩解率可達 86%^[3]。

有哪些方法可以緩解 2 型糖尿病？

1. 強化生活方式干預當然是最省錢又簡單又高效的首選方法，包括飲食和運動。

先說說管住嘴---飲食營養(yǎng)治療：

在合并肥胖的 T2DM 患者中，限能量飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低能量飲食（VLCD）、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進早期 T2DM 緩解。

飲食管理小竅門：

（1）減慢進餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進食一口食物咀嚼 20～40 次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。

（2）餐前飲水加餐前吃少量堅果，如 10 個杏仁、20 粒花生：堅果含不飽和脂肪酸，進食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。

（3）合理安排進餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進一步增加飽腹感。④進餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動。

（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感?？稍黾友帑湣⑷コ?80% 淀粉的代餐粉制成的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等食物的攝入。

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再說說邁開腿---運動干預：

糖尿病患者通過運動可以直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的。運動也可以增加肌肉的容積并使胰島素敏感性得到持續(xù)性改善。此外，運動還可以改善患者血脂、血壓和心血管健康等益處。

開具運動處方時應該按照以下流程來進行，做到安全有效。

（1）評價健康

① 了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運動的疾病。

② 評估運動能力的方法：

③ 評估運動安全性和心肺耐力：通常采用運動負荷試驗即可，評估運動中最嚴重的心血管缺血性危害，避免猝死的發(fā)生。在進行負荷運動試驗的同時，可以計算有氧運動強度對應的適宜心率范圍，指導運動處方的制定。

（2）制定目標

周一至周五及周末的運動計劃安排，多長時間做運動？想做哪種運動？

（3）選擇運動項目

選擇喜歡的、合適的項目最好，可以考慮散步、慢跑、游泳、園藝、球類、跳舞、健身、啞鈴等。

（4）設(shè)定強度

盡量堅持每天至少 30 min 中等強度的有氧運動，如果每天抽不出整段的 30 min，可以每次做 10 min，每天鍛煉 3 次。每周做 2 次以上的力量訓練，每次持續(xù) 30 min。

運動過程中需避免受傷、適時調(diào)整，選擇適宜的運動方式、合適的強度、適宜的運動環(huán)境和裝備，及時監(jiān)測效果，可避免運動損傷。當體質(zhì)量下降過快，身體疲勞和機能下降時，應適當減少運動負荷，體質(zhì)量變化不明顯時，應增加運動負荷，加速減脂。

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對于生活方式指導，大慶研究提出的「5-000-111 法則」很實用：

5：每周至少運動 5 d；
000：晚餐后不再進食，不喝甜飲料，不吸煙，少飲酒；
111：每天至少減少 100 g 主食，每天至少吃 500 g（1 斤）蔬菜，每周外出聚餐至多 1 次。

當然飲食營養(yǎng)聯(lián)合運動治療效果更佳，最重要的是要堅持下去。

2. 藥物治療，包括胰島素、非胰島素降糖藥物、減重藥物。

（1）胰島素治療

超重和肥胖的 T2DM 患者，如果在初診時血糖水平高（HbA1c ≥ 10%，F(xiàn)PG ≥ 11.1 mmol/L）^[4]，并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短期（2 周）給予胰島素治療，因為胰島素強化治療可改善新診斷 T2DM 患者的胰島 β 細胞功能和胰島素抵抗，提高糖尿病緩解率；

待患者經(jīng)過短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾正后可重新進行臨床評估，以促進實現(xiàn) T2DM 的長期緩解。

（2）非胰島素降糖藥物

GLP-1 受體激動劑目前有日制劑和周制劑，這類藥物可起到減重降糖的作用，當然也可以和二甲雙胍、SGLT2 抑制劑、噻唑烷二酮聯(lián)用，效果更佳。

（3）減重藥物

奧利司他為脂肪酶抑制劑，通過抑制胃腸道的脂肪酶，阻止三酰甘油水解為游離脂肪酸和單?；视王?，減少腸腔黏膜對膳食中脂肪（三酰甘油）的吸收，促使脂肪排出體外。

它是我國唯一被批準用于體質(zhì)量管理的減重藥物，建議用于 BMI ≥ 27 kg/m² 的 T2DM 患者。該藥具有減輕體質(zhì)量、維持體質(zhì)量和預防反彈的作用，不良反應主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。

奧利司他短暫應用（12 ~ 24 周）為肥胖 T2DM 緩解的輔助方法。

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3. 代謝手術(shù)

如果非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解 T2DM。

代謝手術(shù)指征如下：

（1）ADA 建議對于 BMI > 35 kg/m² 的成人 T2DM 患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，考慮代謝手術(shù)^[5]。

（2）亞裔人群，BMI ≥ 32.5 kg/m² 時應積極手術(shù)；27.5 kg/m² ≤ BMI < 32.5 kg/m² 時，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體質(zhì)量及血糖且至少符合額外的 2 個代謝綜合征組分或存在合并癥，可慎重考慮手術(shù)。

（3）建議手術(shù)年齡為 16 ~ 65 歲。

（4）推薦標準術(shù)式為腹腔鏡 Rouxen-Y 胃旁路術(shù)（LRYGB）和腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）。

LSG 對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標改善程度較好，手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；

LRYGB 除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標，對于 T2DM 緩解率較高^[6]，但手術(shù)復雜，并發(fā)癥較多。

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怎么知道 2 型糖尿病緩解了？有哪些評價指標？

1. 停用降糖藥物至少 3 個月后，糖化血紅蛋白 < 6.5%；

2. 在不適合用 HbA1c 作為血糖水平評價指標時，空腹血糖 < 7.0 mmol/L 或通過持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）計算估計的糖化血紅蛋白（eHbA1c） < 6.5%；

3.2 型糖尿病緩解后，仍需每 3 或 6 個月復查 HbA1c 或 FPG 或采用 CGM 計算 eHbA1c^[2]。

4. 其他緩解評價指標

（1）BMI≤24 kg/m²，減重 ≥10 kg 或減重 ≥ 10%；

（2）體脂肪率減少，達到男性 < 25%，女性 < 30%；

（3）脂肪肝改善，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標恢復正常；

（4）肌肉含量達標，男性 ≥ 40%，女性 ≥ 35%^[1]。

2 型糖尿病緩解有什么好處？

T2DM 緩解可使患者在較長時間內(nèi)免于使用降糖藥、減輕心理負擔、提升患者生活質(zhì)量和增強患者依從健康生活方式的信心，還可以延緩疾病進展速度，降低終生并發(fā)癥發(fā)生風險。另外也教會患者健康長壽的科學生活方式，并終身獲益，也使患者的家庭受益，更使國家受益。

總結(jié)一下，2 型糖尿病是一種終身性代謝性疾病，是一個系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、糖尿病專科護士、營養(yǎng)（醫(yī)）師和其他醫(yī)療團隊成員與患者共同努力。

目前沒有被治愈的證據(jù)，但針對超重和肥胖的 T2DM 患者采取強化生活方式干預、藥物治療以及代謝手術(shù)治療可以實現(xiàn) T2DM 緩解。說了這么多，只有一個中心思想，那就是（在健康范圍內(nèi)^_^）要瘦，要瘦，要瘦。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考

作者 | 楊曉蓉，單位：上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院

策劃 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn

參考文獻（上下滑動查看）

[1] World Health Organization.Global report on diabetes[EB/OL].(2016-04-21)[2021-05-10].http://www.who.int/diabetes/global-report/en/.
[2] RIDDLE M C,CEFALU W T,EVANS P H，et al.Consensus report：definition and interpretation of remission in type 2 diabetes[J]. Diabetologia，2021.
[3] LEAN M E，LESLIE W S，BARNES A C，et al.Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes（DiRECT）：an open-label，cluster-randomised trial［J］.Lancet，2018，391（10120）：541-551.
[4] Summary of revisions：standards of medica1 care in diabetes-2020 [J].Diabetes Care，2020，43（Suppl 1）：S4-6.
[5]American Diabetes Association.7.Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes [J]. Diabetes Care，2017，40（Suppl 1）：S57-63.

[6] 王勇，王存川，朱曬紅，等. 中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）[J]. 中國實用外科雜志，2019，39（4）：301-306.

[7] 鄒大進, 張征, 紀立農(nóng). 緩解 2 型糖尿病中國專家共識 [J]. 中國糖尿病雜志, 2021, 09:641-652.

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