患者男性，25歲，體型肥胖壯實。他從小就很怕夏天，非常怕熱，一到夏天身上根本穿不住衣服，出門都要帶著一條大毛巾，邊走邊擦汗，只要稍微動一下，身上就跟水洗過一樣濕漉漉的。特別是頭汗特別多，天氣一熱，額頭上的汗就有黃豆粒大小，一粒粒順著鼻尖、下巴往下滴，特別難過。他一出門就得帶著一個大水瓶，一邊喝水一邊走，胃口特別好，大便每天一次，小便有時黃。師父切脈右寸關(guān)浮，左脈細軟。
當時師父還沒給出處方之前，我根據(jù)口渴，喝水量大，怕熱這些臨床表現(xiàn)，覺得這就是非常典型的白虎證，也就是內(nèi)熱證，處方就應(yīng)該是白虎湯領(lǐng)頭。另外我考慮應(yīng)該用承氣湯釜底抽薪，從讓內(nèi)熱的源頭疏通，再加上病人頭汗多，那是濕熱阻滯中焦，我用茵陳蒿湯利濕熱。當時我處方白虎承氣湯加茵陳蒿湯：
石膏 知母 厚樸 枳實 大黃 檳榔 茵陳 梔子 生姜 大棗。2劑6天。
當時我自己覺得這個方子的設(shè)計比較到位，應(yīng)該效果不錯。
隨后師父的處方：葛根湯加黃連湯：葛根 桂枝 白芍 麻黃 炙甘草 黃連 干姜 半夏 黨參 紅棗 生姜。一天一劑。
一對比我跟師父開的方子，兩個方子差別也太大了吧！我從經(jīng)熱腑熱的角度去考慮問題，而師父直接從表證處理，根本沒有體現(xiàn)出經(jīng)熱的思路？！雖然師父方子開完了，但我覺得師父應(yīng)該還有石膏這味藥沒有開，可是師父貌似沒有想要加藥的意思。我就故意再次詢問了一下病人有關(guān)“典型白虎湯證”的表現(xiàn)，想借此來提醒師父。我問：“你平時汗多，口干，喝水量大，是吧？”，“是的”。
我瞄了一眼師父，可是師父并沒有出聲，只是抽著煙。我就忍不住問了：“師父，明明這個病人是很典型的白虎湯證啊，你黃連都用了，為什么不用石膏、知母呢？”師父說，“白虎湯是清氣分熱的，但這個病人的脈象病并不洪大，反而是有點軟，而且這個病人的出汗集中在上半身，這是上焦有實熱造成的”。
師父拿過我開的方子一看，笑了笑說，“你的處方思路很不錯，挺好，對經(jīng)熱證有了認識，這是很對的，但是我們醫(yī)生看病要有整體觀，這個病人一過來，我們就應(yīng)該對病人的虛實寒熱的狀態(tài)要有全面的把握，人的病都是在人的生理上演變出來的。
年輕人的腸道也就使用了十幾二十年，如果不是因為父母先天遺傳的內(nèi)熱的話，一般來說，年輕人的腑熱證是不多的。人體的經(jīng)熱傳變需要一定的時間，所以年輕人就算有熱也是以經(jīng)熱為主，他的熱在路上。二十幾歲的年輕人身體處于旺盛期，要記住一句話，那就是“瀉老不瀉少”。
年輕人不能長期隨意使用瀉藥，因為這個年齡階段的臟腑功能大體上相對充足的，就像春天的樹木需要保護一樣，不能把這份生機給抑制住，所以非到必要的時候不要輕易用下法。風寒為百病之首，所以治療年輕人的病應(yīng)該先從表、從皮毛開始考慮，從輕去考慮，從虛考慮，年輕人的病就在眼前，不要考慮的太復雜了。
至于老年人的臟腑因為用得太久了，經(jīng)過幾十年的演變，臟腑里寒熱錯雜，所以治療老年人的病首先要從腸腑的疏通功能方面去考慮，從腑證考慮，從里熱考慮，從實證考慮，老年人的病就要關(guān)注舊病老病。對于這個病人的診斷上，你想太復雜了，首先要知道他只是一個年輕人，病就在表，再者身體那么壯，不要跑到里面去找病了，這是太陽風自汗，因為上焦有熱，從表解就行了”。
因為我的處方思路跟師父的差別太大，我就格外關(guān)注病人的服藥效果。一天以后，我就打電話詢問，患者回復第一次服藥后，遍身有小汗，之后就感覺出汗比以前就少了很多。一劑藥吃了三頓，三頓藥吃完，患者就感覺癥狀已經(jīng)全部好了，多汗的癥狀也隨著解除。
雖然師父已經(jīng)講解的很詳細了，但我對于師父這個處方還有一點比較困惑，那就是這個病人多汗，而脈象也不浮緊。歷代傷寒名家不都講風寒感冒有汗用桂枝湯，無汗用麻黃湯，麻黃不能隨便亂用，過用發(fā)汗藥就會對人體造成很大的損害。這個病人汗如雨下，師父還給他開了15克麻黃，而且還是一天的量，我就有點費解了。這個病人汗非常多，如果按照我的思維來說的話，麻黃絕對是禁忌，我是不敢開的。
師父就說，“像這種內(nèi)熱大的病人，雖然汗多，穿不住衣服，喜歡吹空調(diào)，其實病人受的表寒更嚴重！他只是內(nèi)熱郁積在體內(nèi)導致的溫度感覺失調(diào)，就表現(xiàn)為怕熱。這種病人在清除內(nèi)熱的同時，應(yīng)該解表，那必須用到麻黃。表不解的話，經(jīng)熱就會不斷再生，體內(nèi)的熱量不能正常的散發(fā)，那種怕熱的感覺也就不能很快消失的。
“另外，病人體型肥胖，水濕嚴重，用麻黃是既給他開表利水，又驅(qū)表邪的，一舉兩得”。師父再次點了一根煙，頓了頓，說，“用藥要看病機。有汗用桂枝，無汗用麻黃，這是拿藥找病??！這種對癥狀的用藥思維是不對的。我們用麻黃就要知道麻黃是干嘛的！麻黃是解表驅(qū)風寒的，麻黃過用的結(jié)果就是發(fā)汗利水耗損正氣，導致壞病，所以用麻黃的前提條件是病人的體質(zhì)壯實。我們有了這個認識后，那么我們只要碰到有風寒長期攜帶，體質(zhì)壯實的病人就可以考慮給他用麻黃。如果病人有內(nèi)熱，那可以用麻黃加上清熱藥，就是隨證選用黃連、黃芩、石膏等”。
師父還怕我不夠重視，接著說，“我們醫(yī)生在臨床上時刻都不能忘了人體整體觀，小環(huán)境出錯無所謂，一旦你把整體觀丟掉了，你的方子就容易出錯。你自己開出來的方子沒有效果，不要懷疑其他問題，就是辨證出錯了！麻黃的臨床應(yīng)用也是需要從整體觀上去考慮。麻黃是驅(qū)風寒解表的要藥，那么我們就應(yīng)該想一個問題，好好的人身上怎么會有風寒攜帶呢？內(nèi)因只有一個，就是衛(wèi)氣不足，人體的衛(wèi)氣主要來源于脾胃之氣，也就是說，你的脾胃之氣不足。”
“麻黃證攜帶的另一個原因就是外界風寒過盛，人體衛(wèi)氣相對不足。比如講有些人下午五六點的時候喜歡去游泳，這時候中午吃的飯也消化得差不多了，這時候下水去游泳，很容易因為風寒入侵，導致傷風感冒。再比如你放學后回家，突然路上遇到大雨，你淋雨了，這時候也容易導致傷風感冒。這些個情況下的感冒，一般就有明顯的浮緊脈，這種感冒就應(yīng)該使用麻黃，而且麻黃的用量可以偏大。根據(jù)病人的癥狀，用量在15到25克之間，這是一天的麻黃用量，仲景說過，治療感冒的藥不必盡劑，也就是說病治好了，不要吃過頭。我們治療感冒時，一般是將藥熬好，分6次服用，一個小時喝一次，只要感冒癥狀解除了就停藥，剩下的藥就不喝了。”
“如果病人沒有明顯受風寒的病史，而是突然感覺頭疼，脖子不舒服，怕冷，那么麻黃的用量就不需要那么大，麻黃的用量只需要5到10克一天，也是熬好藥分6次，一個小時喝一次，癥狀解除了就不喝了”。
在師父詳盡的講解下，我對于整體觀就有了新的理解。臨證不能孤立看癥狀，應(yīng)該在整體觀的基礎(chǔ)上四診合參，才能認識到疾病的根結(jié)。
記得《傷寒論》條文63、“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。162、“下后不可更行桂枝湯；若汗出而喘無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”。很多的醫(yī)家都贊同“有汗用桂枝，無汗用麻黃”，但是在條文中卻提到“汗出”還用麻黃，那么到底是不是老祖爺寫錯了？還是后人改動了原文？
我查閱過很多醫(yī)家的注釋，在這兩條條文的解釋上都不盡人意，有人說是原文在流傳過程中被抄錯了，汗出而喘應(yīng)該改為“無汗而喘”，有的醫(yī)家經(jīng)過多年臨床遇到有些病人確實是汗出而喘，然后用麻杏石甘湯取得較好的療效。這么一來，汗出而喘就成了特殊的病理狀態(tài)了。其實這是非常片面的看法，也是一個失去人體整體觀念的一個結(jié)論，可以這樣說“有汗用桂枝，無汗用麻黃”這句話不是仲景原意，它只是在特定條件下才成立的。
我聽了師父的講解后才明白仲景老祖爺寫條文63、162的真正用意，這是麻杏石甘湯，麻黃四兩、杏仁50個、炙甘草二兩、石膏八兩，這個條文中描述的汗出就是內(nèi)熱過盛導致的汗出，屬于風寒入肺，此時風寒已經(jīng)進入了一個層次，不在表皮，所以這時候麻黃用量加大以開表氣，同時也用了大量的石膏解內(nèi)熱，內(nèi)外相合，藥到病除。
蔡師常言，仲景老祖爺正是把人體研究透徹了才寫出《傷寒雜病論》這本千古經(jīng)典，而這本經(jīng)典里面的精髓就是六經(jīng)辨證。六經(jīng)辨證是植根于人體整體生命的事實而總結(jié)出來的，雖然說他是一種辨證體系，但事實上卻不是辨證體系那么簡單。
《傷寒論》是仲景老祖爺勤求經(jīng)旨，結(jié)合臨床事實而總結(jié)出來的一個對于人體生命變化層次的學術(shù)體系。這個學術(shù)體系既來源于圣人總結(jié)的經(jīng)典，又植根于人體生命寒熱虛實變化這個臨床事實，這就決定了這個學術(shù)體系具有與天地同壽的生命力。只要人類存在一天，身體上各種疾病的變化肯定都包括在這個體系里面。
從六經(jīng)臟腑本能這個中心出發(fā)，只要出現(xiàn)病癥就會把他歸類在相應(yīng)的篇章里面，當把疾病圓滿的推演完畢后就自然而然有了六經(jīng)病篇條文。雖各屬不同篇目，但它們遙相呼應(yīng)，首尾相合。蔡師通過幾十年的研究，才真正的看透傷寒這一重要關(guān)卡，從而為傷寒六經(jīng)辨證正名。
蔡師在傷寒的學術(shù)上有歷史性的突破，他那出色而穩(wěn)定的療效正是建立在傷寒嚴密的學術(shù)思想指導的基礎(chǔ)上。跟診日久，我更是深深體會到蔡師臨床神效背后的六經(jīng)辨證理論的威力。
蔡師常言，傷寒學術(shù)體系嚴密，太陽病占了一大半的篇幅，這個不是偶然，而是仲景老祖爺對人體研究透徹后才安排出來的。這就是順著人體生命道，緊扣人體疾病的根源，也就是外感傷寒，太陽不足而病，病則出現(xiàn)條文。太陽一病，六經(jīng)不安之源。從篇幅安排可以看出人體疾病最重要而最明顯的必定是太陽病，太陽病了該是怎么樣的一個現(xiàn)象，仲景老祖爺都一一為我們辨明。所以我們臨證上只要立足于仲景祖師爺?shù)牧?jīng)辨證體系，牢牢把握傷寒學術(shù)的層次，就會深刻的明白疾病演變的過去未來，才能見病知源。
