《傷寒論》有關(guān)汗證條文眾多，研究汗證的辨證對理解仲景學(xué)說及指導(dǎo)臨床治療均有著重要意義。茲從汗證的成因進行分析，望使得《傷寒論》中的汗證更為名目清晰。
1 何謂汗
1．1《內(nèi)經(jīng)》之汗
《說文解字》言: “汗，身液也?！薄墩f文解字》中只說了汗是身之液，但身液者多，未知其為何物?！端貑枴ば魑鍤馄? “五藏化液心為汗”。秦越人《黃帝八十一難經(jīng)》云: “腎主五液。入肝為淚，入肺為涕，入脾為涎，入心為汗，自入為唾也?！蔽迮K化液淚、涕、涎、汗、唾，心之液為汗，但這僅僅是給了汗一個歸類，也沒有闡明汗的實質(zhì)?！端貑枴ぴu熱論》中說: “人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精……汗者，精氣也?！焙股诠龋壬诰?。但是精又是什么呢? 《靈樞·營衛(wèi)生會篇》: “營衛(wèi)者，精氣也。血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。故奪血者無汗，奪汗者無血?！睜I衛(wèi)者精氣也，汗也者，亦精氣也。汗雖沒有明確的定義，但是借助營衛(wèi)、血、汗三者的關(guān)系進行推論，那就是“汗血同源”。故李時珍曰∶ “汗出于心，在內(nèi)為血，在外為汗。故曰奪汗者無血，奪血者無汗?！笨梢?，汗的具體定義是什么，《內(nèi)經(jīng)》并沒有明確闡述。但汗有什么作用? 又是怎樣形成的呢?
《素問·陰陽別論》: “陽加于陰謂之汗。”此一語道破天機，汗體現(xiàn)了陰與陽的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》云“陰在內(nèi)，陽之守也; 陽在外，陰之使也”，陰陽相抱，陰在內(nèi)，藏精而起急，陰能斂陽，故能使陽出得返而免成孤陰; 陽在外，衛(wèi)外而為固，統(tǒng)攝諸陰，安其宅而不妄自消散。然陰主靜，陽主動，陰本不能動，而陽使之動。血、汗皆主于心，汗血同源，皆陰分之類，亦皆水之類。李時珍所言甚是，汗出于心，在內(nèi)則為血，在外則為汗。
血如何成為汗? 血者陰分主靜，陰平陽秘，則人安然無汗，若陽氣偏勝，勢必生熱，陽加于陰，則血脈澎張，腠理疏松，玄府大開，熱將血中之津蒸騰氣化，出汗孔遇冷凝結(jié)而為汗，是所謂“陽加于陰謂之汗”，亦如《素問·陰陽應(yīng)象大論》: “以天地為之陰陽，陽之汗以天地之雨名之; 陽之氣以天地之疾風名之?！焙钩鍪且驗殛?，因為熱，沒有陽氣之變是不會有汗出的。
《素問·舉痛論》: “炅則腠理開，營衛(wèi)通，汗大泄?！薄端貑枴く懻摗? “夏傷于大暑，其汗大出?！薄鹅`樞·五癃津液別論》: “天暑衣厚則腠理開，故汗出?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》: “寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出。”暑天則汗出較多，寒則汗不出，正是因為無陽熱之加。機體出汗是因為陽氣運動帶來的結(jié)果，也可以把汗比作一坎卦，坎者水也，汗亦水也，陽氣藏于二陰之中，藏于水中，藏于汗中，汗出則載陽氣外出，從而瀉出過盛的陽熱達到陰陽平衡，也正是從陰陽 2 個方面來看待。
1．2 《傷寒論》之汗
《傷寒論》中有關(guān)汗出的條文多達70 余條，按其類型可分為: 自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗、漏汗、狂汗、血汗等; 按汗出部位可分為: 但頭汗出、手足汗出、額上汗出等。然亦可不必詳分，名目越多其旨愈晦。汗出是一個結(jié)果，外在的表現(xiàn)，體現(xiàn)了陽氣的變化，因此研究汗出對理解《傷寒論》和指導(dǎo)臨床有著至關(guān)重要的作用。
1．3 汗之成因
“陽加于陰謂之汗”，汗與不汗皆不離乎陰陽。陽熱汗出好理解，陰冷汗出亦有之。陽勝則熱，是實熱致汗出; 陰虛則熱，虛熱致汗出; 陽主陰從，陽氣不足則不能統(tǒng)攝陰液，汗自出，是陽虛之汗。尚有陰勝汗出，陰勝則寒，寒則收斂，安能汗出? 是不知尚有陰勝另一種特殊狀態(tài)，就是陰勝格陽，陰盛于里，格陽于外，真寒假熱，是陰勝汗出。故曰以汗出的機制而言，不外陰陽二字，以病機論虛實足矣。
《傷寒論》原文之汗，散見六經(jīng)各篇，名目繁多，從陰陽虛實論汗，可以更為簡單明了。不汗病因有二: 一則為陰液不足，無汗可出; 一則為寒證，寒主收引，氣機沉降，寒邪襲表，收束玄府，汗不得出; 寒在于里，不能作汗，故寒證多不汗，當然需注意陰盛格陽。那么簡單地說，從汗出的機制而言，基本有 4 種可能: 陽盛、陰勝格陽、陽虛、陰虛。
2 辨汗
2．1 實證
2．1．1 陽盛之汗
“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”。風溫皆為陽邪，陽熱有余，且風溫能疏腠理，開玄府，故見自汗出。
“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”，“下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻杏甘石湯”。太陽病麻杏甘石湯證，是肺熱之證，是實熱之證，肺熱蒸騰津液，故見發(fā)熱汗出。
“太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人縶縶汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。水飲停滯，阻礙氣機，水熱互結(jié)，痛引脅下，故見縶縶汗出，表解但里有水飲未除。
“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。發(fā)汗吐下后，余熱郁于胸膈，內(nèi)見身熱懊 ，外見汗出，是熱自胸膈，火性炎上，故見但頭汗出。
“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。瘀熱互結(jié)，陽熱得以宣散，則見汗出，汗出則熱泄，若汗出不徹，郁熱不得宣散，必見發(fā)黃。
“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”。陽明多氣多血，寒邪入里化燥化熱，熱在陽明之經(jīng)，氣分大熱，尚未入腑，熱盛則迫液外出，是以自汗，治法但清陽明經(jīng)之熱，則熱去正安。
“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，大承氣湯證是熱與燥矢互結(jié)，盤踞腸腑，火熱從陽明直出太陽，脾胃主四肢，故見手足濈然汗出，治此者當寒下其燥矢，邪熱不去則津液枯竭，邪熱離去陰液方存。
2．1．2 陰勝格陽之汗
“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。通脈四逆湯證的機制與四逆湯同，只是程度更重，陽氣虛而陰氣過盛，陰盛格陽，陽在表而汗出，是表之陽熱是假，脈癥合參方知陰盛是真，故急以大劑附子挽回真陽。
“吐已下斷，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之”，“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也”。吐已下斷，汗出，或為病情逆轉(zhuǎn)是痊愈之征，然汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕，非不是向愈之征，反是亡陽之兆。陰勝于里，格陽于外，當回陽救逆，然浮陽格拒陽藥，不得不假道伐虢，暗度陳倉，借豬膽汁為東風。
2．2 虛證
2．2．1 陽虛之汗
“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”，“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。衛(wèi)為陽而營屬陰，風為陽邪，風中于衛(wèi)，衛(wèi)陽受損，且風善疏泄，開玄府，宣腠理，汗孔開泄，表之陽虛，是以惡風，惡寒，汗自出。然汗出多則傷心液，不可任其肆虐，故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。
“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。風則傷衛(wèi)，濕流關(guān)節(jié)，風濕相搏，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。風勝則衛(wèi)氣不固，汗出短氣，惡風不欲去衣，為風在表也。濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕氣內(nèi)搏也。汗出是衛(wèi)表之陽虛，陽虛則補，方以甘草干姜湯復(fù)其陽氣。
“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”，“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”。少陰不當有汗，今少陰陽虛故內(nèi)見吐利，外見四肢拘急而惡寒，陰盛陽虛，陽氣不歸其宅，浮越于表，里寒外熱，熱使汗出，故切不可認為汗出即為表證。
2．2．2 陰虛之汗
《傷寒論》陰虛汗出未有明確條文，陰虛多盜汗，但其對內(nèi)傷盜汗的論述見于雜病部分?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》: “男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云: “陰在內(nèi)，陽之守也;陽在外，陰之使也?！标柌蛔?，則不能外固; 陰不足，則無以內(nèi)守，衛(wèi)外之陽氣不交于內(nèi)守之陰分。
3 討論
太陽病汗出: 太陽主表，六經(jīng)之藩籬，外邪侵襲人體，太陽首當其沖，常見惡風，發(fā)熱，頭痛，有汗或無汗諸癥。有汗與否是區(qū)別“中風”與“傷寒”的主要依據(jù)。有汗為中風，無汗為傷寒。太陽總括六經(jīng)，其證有虛有實，繁冗復(fù)雜，不拘一格。
陽明汗出: 陽明燥金，多氣多血之經(jīng)，寒邪入里化熱，熱至陽明是有燎原之勢，若不急撲其邪火，恐有亡陰之患。無形之熱客于陽明之經(jīng)，出現(xiàn)大熱、大渴、脈洪大、大煩之癥，是陽明氣分之熱，尚未入腑。又有外邪已入陽明之腑，燥矢與邪熱互結(jié)，則見手足濈然汗出，潮熱，腹?jié)M，大便硬，脈遲等，是陽明之腑證。但無論陽明經(jīng)證或是腑證，皆是里熱熾盛，熱從內(nèi)發(fā)，迫液外出，故見大汗出。然汗為心液，津血汗同源而名異，汗多傷陰，不得任邪熱擺布，汗不可直接止之，汗之源在于邪熱，故經(jīng)證之熱則以白虎清熱生津，腑證之熱則以承氣急下存陰，熱去汗自消。
少陰病汗出: 少陰與太陽相表里，其病屬里屬虛，少陰為太陽之底面，水火之宅，或從太陽寒水而寒化，或從少陰君火而熱化，少陰不應(yīng)有汗。寒化是陽虛，陽虛則寒，法當無汗，然陽虛已極，陰盛格陽于外，陽氣擾動陰津，從玄府而出，是亡陽之汗，當汗出身冷，方取四逆湯輩招納虛陽。少陰熱化者，是陰虛之候，陰虛則熱，虛熱可致汗出，也就是后世所謂的盜汗，雖張仲景在《傷寒論》中未有指陳，然《金匱要略》中已做籌劃，茲不復(fù)贅。
厥陰病汗出: 厥陰陰盡陽生，六經(jīng)傳變的最后一經(jīng)。病至厥陰，邪正交爭，陰陽交錯，或從陽出而漸愈，或從陰而亡陽，癥情復(fù)雜。一般多無汗，若見大汗出，熱不去者，是虛陽浮越于外的假熱現(xiàn)象; 更見內(nèi)拘急，四肢疼，下利厥逆而惡寒者，是寒盛于里，陽虛不能充達于四末的真寒假熱重癥。
少陽為樞，半表半里，外邪侵犯，多阻滯氣機，或從太陽而出，或隨陽明而入，太陽陽明皆有汗，獨少陽無汗，少陽亦不可發(fā)汗，只可和解。太陰濕土，為陰中之至陰，陽氣收藏，六經(jīng)中最寒，無陽作汗。
綜上所述，“陽加于陰謂之汗”一語闡明了汗出的機制，汗出是陽氣變化的結(jié)果，汗出是外在的表象，陽氣的變化是內(nèi)在的原因，陽氣變化不可見，但是汗出是陽氣變化一個明顯表現(xiàn)，所以中醫(yī)學(xué)將使得汗出的方法稱為汗法。如何司外揣內(nèi)，去偽存真，從汗出的結(jié)果找到陽氣變化的原因，才是我們臨床應(yīng)該培養(yǎng)的功夫。文章從陽盛、陰勝格陽、陽虛、陰虛4個方面分析汗出的機制，列舉條文雖未能羅進全篇，但旨在希望能夠提供一個簡單的思路分析汗證，不妥之處，望與賢者商榷。
【本文來源:趙春江,蔡輝,趙凌杰.《傷寒論》辨汗[J].河北中醫(yī).2013,35(6):922-923,937.】
