《傷寒論》成書東漢末年，全書以太陽篇的篇幅最大，示人以法，被后世奉為經(jīng)典。因其文字古奧，歷代名家互抒己見，注述多不勝數(shù)，但見解各有長短，混淆之處每使讀者產(chǎn)生多岐亡羊之感。以下就本人對學習太陽表證部分的理解，略談讀書心得及抒發(fā)感想。
1 太陽病表證的發(fā)生
所謂“邪之所湊，其氣必虛”，正邪不兩立，雙方較量，結果人體的正氣較弱，不足以扺御，邪氣便得以侵入，干擾了人的生理和諧狀態(tài)，使人發(fā)病。太陽經(jīng)起于目內(nèi)眥，從頭頸行于身后，挾脊抵腰至足，是防御外邪侵入的最前線，古人喻之為人身之藩蘺。風寒犯表，太陽經(jīng)首當其沖，風邪上受，自然先自頭項部切入; 寒邪凝斂，颯時令經(jīng)脈郁滯不通，營衛(wèi)雖有趨表抗邪之勢，但一時尚未能充實于體表，故太陽病提綱開宗明義地說: “太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！边@都是太陽病初起的表現(xiàn)。營衛(wèi)與太陽表證何干?營衛(wèi)一詞始見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本臟》:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！庇终f: “衛(wèi)氣和，則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”; “衛(wèi)在外，營之使也，營在內(nèi)，衛(wèi)之守也。”皮毛腠理的生理正常有賴于營衛(wèi)的調(diào)和，兩者關系有如唇齒?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》: “何氣為營? 何氣為衛(wèi)? 營安從生? 衛(wèi)于焉會? ……人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，……。”《靈樞·邪客》: “榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！笨梢姞I衛(wèi)來源水谷，賴脾胃而化生。營衛(wèi)一陰一陽，合二為一，衛(wèi)靠營的內(nèi)守而不走脫，營靠衛(wèi)的衛(wèi)外而不漏失。由此可知，表證的病位是體表，亦即皮毛腠理，其受外邪侵襲的內(nèi)容除太陽經(jīng)外，亦直接關乎營衛(wèi)、氣血及脾胃。筆者認為營衛(wèi)就是行走于體表之氣血，因此，唇亡齒寒，論太陽表證勢必講究營衛(wèi)不可。
2 衛(wèi)強營弱與營衛(wèi)不足
衛(wèi)強是由于風邪外襲使衛(wèi)陽浮于表抗邪，并非衛(wèi)氣強盛之意;營弱乃汗出而致體內(nèi)之營陰不足，這是受邪后營衛(wèi)在體表的狀態(tài)。但由于營陰外泄，衛(wèi)陽亦隨汗出而虛，所以實質(zhì)上，因抗邪的消耗而導致營衛(wèi)皆虛，這是就整體而論。而在分布上，在表是衛(wèi)強營弱，在里是營衛(wèi)不足，兩者同時存在。
人身為一整體，表里之氣血營衛(wèi)本為一物之兩端，未病時，人身內(nèi)里之氣血與體表之營衛(wèi)調(diào)和一旦受外邪所侵，抗邪時營衛(wèi)浮盛于體表，內(nèi)里之氣血便相對不足。結果是表的營衛(wèi)失和的同時，里的氣血亦不足。
3 太陽表證的治法之異同
眾所周知，太陽表證之治法有兩大方向: 其一便是解肌祛風，針對中風表虛證，用桂枝湯為主;其二是解表發(fā)汗，用于傷寒表實證，以麻黃湯為主方，當有表郁輕證的時候再細分為桂麻各半湯證、桂二麻一湯證、桂二越婢一湯證等，都是按不同比例的桂枝湯與麻黃湯配合而成，而其比例多寡則由表郁里虛的程度而定?？傊?，以上各法都要發(fā)汗，統(tǒng)而言之，都屬汗法，這是相同之處。區(qū)別在于，各法發(fā)汗之力量大小，作用部位之深淺與所涉臟腑之不同，所以有解肌與解表之分。
4 解肌與解表
解肌一詞出于《傷寒論》第16 條: “桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與之也?！贝藯l桂枝湯的使用禁例，旨在與麻黃湯證相鑒別，治表證亦分層次。《素問·五臟生成篇》謂: “肺之合皮也……肝之合筋也……脾之合肉也”，即皮毛由肺所主，肌膚乃脾所司。雖然肌膚與皮毛都屬人身的外圍，整個統(tǒng)稱為表。但二者相關聯(lián)的臟腑不同，生理有別。因此，皮毛與肌膚受邪，不僅病位的深淺層次不同，發(fā)生的病理變化也各異。《素問·痹論》指出: “肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾，皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺?！惫蚀耍瑯邮翘柋碜C，麻黃湯證因皮毛被寒邪所束而閉塞，以致影響肺氣的宣發(fā)肅降，而見無汗、咳喘等肺失宣降，營郁衛(wèi)閉之證; 桂枝湯證由肌腠不固，風邪外襲即致體表營衛(wèi)不和，而見汗出惡風等衛(wèi)外不固，營陰外泄之證，同時累及生化營衛(wèi)氣血的脾胃。所以，解表治在肺與皮毛; 解肌針對腠理與脾。兩者雖然都為汗法，但所涉層次及臟腑不同。
我們將桂枝湯與麻黃湯之方證作出比較: 以證而論，表實無汗而表虛有汗，為第一不同點; 在肺證來說，麻黃湯證之喘比桂枝湯之鼻鳴重; 從足太陽經(jīng)證而言，麻黃湯證在頭痛外有身痛、腰痛和骨痛，可謂該經(jīng)所到之處皆病，比較起來，桂枝湯證僅有的頭痛; 但是干嘔則是桂枝湯所獨有。至于脈之緩緊，也反影了兩湯證營衛(wèi)虛實之不同。從組成看，桂枝和炙甘草，兩方皆有; 不同處是桂枝湯有芍、姜、棗入肝脾胃諸經(jīng)，桂芍散收并用，姜棗鼓舞中州，以收解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)之功，而麻黃湯則以麻黃伍杏仁入肺經(jīng)，發(fā)汗解表外，長于宣肺平喘。
綜上法理方藥等不同各角度，可以看出表證有腠理與皮毛之深淺，于是治法用藥便有偏重脾和腠理與肺和皮毛的分別。再者，因應表病之出入變化，更可綜合加減作出相應治療，例如桂麻各半湯證及桂二麻一湯等。
5 啜粥與不啜粥
據(jù)《傷寒論》桂枝湯治太陽表虛證的煎服藥要求是“以水七升，微火煮取三升……，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身微似有汗者益佳; 不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必盡劑; 若不汗，更服，根據(jù)前法;又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀 之，服一劑盡，病證猶在者，更作服; 若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭 惡 等 物”。即服桂枝湯后，外要加衣被，內(nèi)要啜熱粥。對于麻黃湯煎服法則有這樣的敘述“以水九升……，煮取二升半，去滓。溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息?！笨芍鹬纫獜耐獗?，更要從內(nèi)里添加人體之熱度，使其由內(nèi)而外地貫注于體表致汗。而服麻黃湯只須從外加衣被保溫，解表之效力著重在開啟皮毛一層。無論桂枝湯抑或麻黃湯，將息法與方意都是理出一轍，二者都要求忌口生冷刺激之物，使胃氣不傷; 令患者發(fā)汗，是以遍身微似有汗為度，提出漸進式服藥，每次祇服總量的1/3，病瘥則停服，以防傷正，以其態(tài)度之謹慎，絕不認為外感是小病。治太陽表證，除了服藥，我們還須注意其將息法，以助藥力祛邪，但表虛與表實各有不同對待，分別在于啜粥與不啜粥，按此推論，用麻黃湯發(fā)汗時熱粥可免，而用桂枝湯則非粥不可。
6 酸甘化陰，辛甘化陽
金·成無己在《注解傷寒論》中解釋芍藥甘草湯及大青龍湯時說: “……酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，用補陰血”，“……辛甘相合，乃能發(fā)散營衛(wèi)之風寒”。首先點出酸甘及辛甘藥味配合時所產(chǎn)生的協(xié)同作用，經(jīng)后世總結為“酸甘化陰，辛甘化陽”，合乎此原則方劑雖多，但桂枝湯全方藥僅五味卻同時巧妙緊密地寓此二法于當中，故以桂枝湯為最具代表性。
清·柯韻伯《傷寒論注》說:“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也……”。道理在何? 清·章虛谷《傷寒論本旨》說得很透徹:“立法，從脾胃以達營衛(wèi)，周行一身。營表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈，非攻伐，非補助，而能使窒者通，逆者順，格者和。是故無論內(nèi)傷外感，皆可取法以治之，要在因宜制裁……由此權衡變化而推而廣之，則全論諸方之法，皆可一意貫之，而治之之法，亦不外乎此矣。”論藥味之組成，桂枝和生姜解表，芍藥養(yǎng)血，大棗和甘草益氣，五味藥合計是兩味解表，三味補氣血，既扶正又解表。但藥味相合之后又能化生陰陽，若再按不同的煎煮法，或者加減藥量，更改藥味之比例的話，則其應用范圍可以有無窮之改變，不但藥簡而用宏，最大的意義還是通過桂枝湯，張仲景給我們示范了一個如此精彩的調(diào)和陰陽表里之法，讓后人借鑒。
7 結語
從《傷寒論》而言，外感病由風寒外侵人體之體表而起，是為太陽表證。由于患者體質(zhì)參差，外邪深入體表之程度使其臨床表現(xiàn)同中有異，故此，《傷寒論》中所列舉的治法便相應有不同層次，移步換形，相當細致。難怪惜字如金的張仲景在太陽病篇的著墨最多，反復說明其思路，授人以漁，僅太陽病篇已令人眼界大開。我感到的是，倘若談治外感而未讀細《傷寒論》，實在未算周到，至于如何能巧妙運用其大法，施展總在乎各人心思及領悟，雖設仲景復生亦無法言明。但我堅信通過反復學習，多臨證，多觀摩和不斷思巧，始終亦能熟而生巧，如此，豈非亦貫徹了仲景在《傷寒卒病論》序中“勤求古訓，博采眾方”之精神。
【本文來源:楊健才.試論《傷寒論》太陽病表證不同層次治法[J].中醫(yī)藥通報.2013,12(3):21-22,25.】
