▲傅應(yīng)昌，廣東省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師，陽(yáng)江市人民醫(yī)院原副院長(zhǎng)，從事中醫(yī)臨床近40年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證精確，用藥穩(wěn)妥，擅長(zhǎng)外感熱病、咳嗽、不孕不育癥、頸椎病、腰腿痛、中風(fēng)、高血壓病、冠心病及慢性胃炎的治療。主持省級(jí)科研立項(xiàng)3項(xiàng)，參與4項(xiàng)，主持市級(jí)科研立項(xiàng)5項(xiàng)，參與4項(xiàng)。發(fā)表國(guó)家級(jí)論文15篇，省級(jí)論文8篇，并參與1部專(zhuān)著的編寫(xiě)。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過(guò)程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過(guò)程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫(kù)中的瑰寶。我們推出【以案說(shuō)醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
【基本資料】
敖某，女，時(shí)年33歲，2021年10月11日初診。
【發(fā)病過(guò)程】
患者半年前因生氣而情志抑郁，現(xiàn)下出現(xiàn)心悸，易驚，胸悶不適，胃納一般，睡眠差等癥狀，生活和工作均受影響。為求進(jìn)一步治療，求診于我院門(mén)診。
【首診證候】
主訴：心悸胸悶1月。
刻下見(jiàn)：心悸，易驚，胸悶不適，胃納一般，睡眠差，大便好，小便黃。
體格檢查：舌質(zhì)紅，舌苔白，脈象沉、細(xì)。
既往史：無(wú)傳染病史；藥物、食物過(guò)敏史。
【辨證論治】
中醫(yī)診斷：肝郁證。
辨證分析：患者多思善慮，喜靜聞聲易驚，其病機(jī)關(guān)鍵在于長(zhǎng)期過(guò)思傷脾，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證，因脾傷氣血生化不足，心傷則神不能主，是以出現(xiàn)失眠、心悸、胸悶等癥狀。
治法：養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾。
處方：歸脾湯加減。黃芪30g、枸杞子10g、生黨參15g、茯苓10g、大棗15g、酸棗仁15g、炙甘草5g、龍骨15g、珍珠母30g、雞內(nèi)金10g、柏子仁肉10g、陳皮5g、天冬10g、知母10g、姜水半夏10g、熟地黃15g。用法：水煎內(nèi)服；貼數(shù)：7；每日劑量：1；每劑次數(shù)：1；日用次數(shù)：1。
【隨診過(guò)程】
二診：11月3日
刻下見(jiàn)：心悸，易驚，胸悶不適，怕冷，肢體乏力，間中枕后頭痛，腰酸，胃納較前好轉(zhuǎn)，睡眠差，大便好，小便黃。
中醫(yī)診斷：肝郁證。
治法：養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾。
處方：黃芪30g、枸杞子10g、生黨參15g、茯苓10g、大棗15g、酸棗仁15g、炙甘草5g、龍骨15g、牡蠣30g、柏子仁肉10g、黃芩10g、姜水半夏10g、制何首烏20g、浮小麥30g、香附10g、郁金10g。
三診：11月17日
刻下見(jiàn)：心悸，易驚，胸悶不適，癥狀較前緩解，伴間中胸痛，怕冷，肢體乏力，間中枕后頭痛，腰酸，胃納較前好轉(zhuǎn)，睡眠差，大便好，小便黃。
中醫(yī)診斷：肝郁證。
治法：養(yǎng)血安神，補(bǔ)益心脾。
處方：黃芪30g、枸杞子10g、生黨參15g、茯苓10g、大棗15g、酸棗仁15g、炙甘草5g、龍骨15g、牡蠣30g、柏子仁肉10g、香附10g、黃芩15g、柴胡10g、姜水半夏10g、石菖蒲3g、當(dāng)歸5g、白芍10g、遠(yuǎn)志3g。
【按語(yǔ)】
辨證思路：抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要臨床特征，嚴(yán)重危害人們身心健康的一種疾病，臨床表現(xiàn)與中醫(yī)“郁證”“臟躁”“失眠”“善忘”相類(lèi)，癥狀多樣，病因病機(jī)復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)中情志與心脾兩臟關(guān)系最為密切，如過(guò)度思慮或者勞心過(guò)度，則導(dǎo)致心血耗傷，又可引起脾之運(yùn)化功能失常，進(jìn)而氣血生化無(wú)源，最終導(dǎo)致心脾兩虛。
傅應(yīng)昌認(rèn)為心脾兩虛是抑郁癥的一個(gè)重要病機(jī)。抑郁癥臨床表現(xiàn)多為情志所傷，思慮過(guò)度、勞傷心脾為其病機(jī)，傅師臨證之時(shí)常運(yùn)用歸脾湯治療抑郁癥患者，取得良好療效。初診患者經(jīng)治療諸癥均減，但二診時(shí)伴怕冷，肢體乏力，間中枕后頭痛，腰酸，則將原方中加制何首烏、浮小麥、香附、郁金，行活血止痛、行氣解郁之功。三診加石菖蒲、當(dāng)歸、白芍、遠(yuǎn)志等，后隨訪患者自訴心情舒暢，抑郁心悸、胸悶，納差等癥狀已全部消失，睡眠良好。
基本方：歸脾湯。白術(shù)12克，黃芪15克，黨參15克，茯神12克，炙甘草6克，木香9克，當(dāng)歸12克，遠(yuǎn)志10克，酸棗仁9克，龍眼肉15克，大棗3克，生姜6片。
治療經(jīng)驗(yàn)：歸脾湯出自宋代嚴(yán)用和之《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門(mén)》的“治思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡”。至明代薛己《正體類(lèi)要》加入當(dāng)歸、遠(yuǎn)志二藥，使本方組成更趨完美，本方功用益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。其特點(diǎn)為心脾同治，重點(diǎn)在脾，使脾旺則氣血生化有源，故方名歸脾，意在于此；同時(shí)氣血并補(bǔ)，但重在補(bǔ)氣，意即氣為血之帥，氣旺血自生，血足則心有所養(yǎng)。
方中茯神健脾益氣、寧心安神；黃芪甘溫補(bǔ)氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；龍眼肉補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神；遠(yuǎn)志寧心安神、解郁益智；酸棗仁可養(yǎng)心，又擅治心郁之癥，諸藥搭配用之治療抑郁、焦慮引起的心悸、失眠等療效甚佳。
（本案編者：蔣雪峰）
鄭重申明：
由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/span>
【來(lái)源：陽(yáng)江市人民醫(yī)院，指導(dǎo)專(zhuān)家：傅應(yīng)昌 主任中醫(yī)師】
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