五，麻黃湯原劑量的九分之二。方中調(diào)和營衛(wèi)力大而發(fā)汗力更小，對大汗出后微邪不解非常適宜。桂枝二麻黃一湯與桂枝麻黃各半湯在臨床都可治表有小邪而見煩熱、身癢的病證。一般來說，凡是有表邪見無汗而身疼痛者，當(dāng)用麻黃湯發(fā)大汗；身不痛而癢者，那就不可大汗，而宜用此兩方之小汗法。這兩個方證，寒熱交作，其形似瘧，但并不是瘧疾。不過，后世用桂枝湯治瘧的思想?yún)s由此發(fā)展而來。 下一條討論服桂枝湯大汗出后的第三種情況。 服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（27） 白虎加人參湯方： 于白虎湯方內(nèi)，加人參三兩，余依白虎湯法。 這一條論述服桂枝湯太汗出后傷津耗氣而邪熱內(nèi)傳陽明的證治。 太陽中風(fēng)，服桂枝湯是正確的，但服湯后因汗不得法而導(dǎo)致大汗出。前一條大汗出雖脈變洪大，但證不變，故其治法亦不變，仍用桂枝湯如前法。這一條脈變洪大而證見“大煩渴不解”，說明表證已無，卻由于大汗后傷了胃中津液，導(dǎo)致胃中干燥，陽邪內(nèi)陷于陽明氣分。胃熱擾心，故大煩；氣津兩傷，氣不化津，故口渴嚴(yán)重而且喝水不得解其渴；里熱蒸騰，“陽明脈大”，故脈見洪大；如兼熱盛而且氣陰受損傷，故洪大之脈按之反出現(xiàn)芤象。針對這種情況，應(yīng)該用白虎湯清陽明氣分之熱，加人參益氣生津以治煩渴。 這一條是由于服桂枝湯助熱傷津，導(dǎo)致大汗出而大煩渴，轉(zhuǎn)為陽明里熱，氣陰兩傷的白虎加人參湯證。相比而言，桂枝加附子湯證是因為誤服麻黃湯大汗出后，導(dǎo)致漏汗不止，陽虛不固。一般說來，用桂枝湯發(fā)大汗后多易傷陰；用麻黃湯發(fā)大汗后多見亡陽。臨床雖不絕對如此，但也應(yīng)該加以注意。如果我們把“初服桂枝湯，反煩不解”；“服桂枝湯，大汗出，脈洪大”；“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解”這三條聯(lián)系起來對比分析，就可以從所列舉的服桂枝湯后出現(xiàn)的病情變化，以及所提出的辨證要點及處理方法中，體會出張仲景的辨證論治精神，這是值得我們很妤地學(xué)習(xí)和研究的。 太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可更汗，宜桂枝二越婢一湯。（28） 桂枝二越婢一湯方： 桂枝去皮芍藥 甘草各十八銖 生姜一兩三銖，切大棗四枚，擘 麻黃十八銖，去節(jié) 石膏二十四銖，碎，綿裹 上七味，?咀。以五升水，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本方當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯，合飲一升，今合為一方，桂枝二越婢一。 這一條論述表郁生熱輕證的證治。 太陽表證，發(fā)熱多而惡寒少，表明寒邪束表日久，邪氣已有化熱之勢。如果完全化熱，就會出現(xiàn)但熱不寒而反惡熱的陽明里熱證。現(xiàn)在它還有惡寒，因說明還沒有完全化熱。“脈微弱”是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，也反映寒邪已有化熱之勢。 “此無陽也”，成無己在對第16l條“無陽則陰獨(dú)”作注時說：“表證罷為無陽”?？梢姡盁o陽”在此指已無傷寒表實證而言，故不可再用麻黃湯發(fā)汗。后世不少注家把這一條作了語句上的調(diào)整，改為“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者，此無陽也，不可更汗。”還把“脈微弱”當(dāng)作極微的陽衰之脈，把“無陽”解作亡陽。不過，這一條討論的是表郁里熱證治，與亡陽并無關(guān)系，作亡陽解釋與張仲景的原意不符，還是應(yīng)該遵從成無己的注解，斷為表郁而生熱之輕證，用桂枝二越婢一湯來洽療。 桂枝二越婢一湯即桂枝湯與越婢湯的合方，也可以說是桂枝湯加麻黃、石膏，并制小其劑而成。用桂枝湯加麻黃解表開郁，加石膏清陽郁之熱。因為它的用量較輕，發(fā)汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的范疇。當(dāng)表寒部分化熱，出現(xiàn)熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不適合應(yīng)用的時候，只能選此方辛以透表、涼以解熱，也即辛涼解表之法。方名“越婢”有兩種解釋：其
一，“越”有發(fā)越之意；“婢”同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指發(fā)越之力如婢，不如大青龍湯發(fā)汗清里作用大。其
二，《外臺秘要》把越婢湯稱為“起脾湯”，認(rèn)為這個方子有發(fā)越脾氣，通行津液的作用。 桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都是發(fā)小汗的方劑，用于營衛(wèi)之小邪不解者。營衛(wèi)小邪不解，都有寒熱交作如瘧的情況，或一日二三度發(fā)，或一日再發(fā)，或熱多寒少，或身必癢，與典型太陽表證的發(fā)熱惡寒不同。臨床遇到這些情況，要注意是不是這三個小汗方的適應(yīng)證。這三個方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而輕，不可失了張仲景的原意。 服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂，加茯苓白術(shù)湯主之。（29） 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方： 于桂枝湯方內(nèi)去桂枝，加茯苓、白術(shù)各三兩，余依前法，煎服。小便利，則愈。 這一條論述汗下后水邪內(nèi)停的證治。 對于這一條文，注家爭論較多，焦點在于有無表證，以及去桂枝還是去芍藥的問題?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為“去桂當(dāng)是去芍藥”。成無己則模棱兩可，不說去桂枝還是去芍藥，提出用桂枝湯加茯苓白術(shù)為宜?？马嵅㈥愋迗@則維持原意，主張去桂枝加茯苓、白術(shù)。 這一條開頭說“服桂枝湯，或下之”，可知前醫(yī)認(rèn)為“頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”為桂枝湯證，可以發(fā)汗，又或者認(rèn)為“心下滿，微痛”為可下證。但經(jīng)過了汗下以后，前述諸證仍然存在，這是什么原因呢？因為他們不知道“小便不利”是辨證的關(guān)鍵所在。小便不利為氣化不利，水邪內(nèi)停的反映。 太陽之氣的氣化作用與水液代謝的關(guān)系非常密切。水邪內(nèi)留，導(dǎo)致太陽腑氣不利，氣化失司，可出現(xiàn)小便不利之證；郁遏太陽經(jīng)中之陽氣，經(jīng)脈不利，可出現(xiàn)頭項強(qiáng)痛和翕翕發(fā)熱之證，似表證而非表證；導(dǎo)致里氣不和，可出現(xiàn)心下滿、微痛之證，似里實而非里實。因此，汗下兩法都不適宜，只有用桂枝湯去桂枝加茯苓、白術(shù)以健脾利水。水邪祛了，太陽經(jīng)腑之氣不郁了，病也就好了。 方后注說“小便利，則愈”，說明本方的作用不是發(fā)汗，而是通利小便，無需桂枝走表以解肌，故當(dāng)去之。有人說，既然不發(fā)汗而專門利小便，為何不用五苓散呢？五苓散的方后注說“多飲暖水，汗出愈”，其證是小便不利、微熱消渴、脈浮，用發(fā)汗利水的方法，使外竅得通，則里竅自利，是為表里兩解之法。相比而言，本方則僅僅利水而已，里竅通，水邪去，則經(jīng)脈自和，是利水以和外之法。唐容川說：“五苓散是太陽之氣不外達(dá)，故用桂枝，以宣太陽之氣，氣外達(dá)則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝，重加苓術(shù)，以行太陽之水，水下行，則氣自外達(dá)，而頭痛發(fā)熱等證，自然解散。無汗者，必微汗而愈矣。然則五苓散重在桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方重在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實知水能化氣，氣能行水之故，所以左宜右有?！碧剖系恼撌隹芍^是深得此方治療之旨。 陳慎吾先生曾治一數(shù)年低熱患者，主要證候就是翕翕發(fā)熱、小便不利。他用本方原方治療，只用了兩三劑，就熱退病愈了。可見，經(jīng)方只要用的得當(dāng)，效果是很好的。陳修園用本方治吏部謝芝田的驗案也很著名，就不再說了。總之，從理論的分析到臨床的驗證，都以去桂枝為是。方中芍藥可助疏泄以治心下滿，苓術(shù)走里以健脾利水，姜棗健脾和中，調(diào)和營衛(wèi)，共奏健脾氣，利水邪之功效。 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（30） 甘草干姜湯方： 甘草四兩，炙干姜二兩，炮上?咀。以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。 芍藥甘草湯方： 白芍藥四兩甘草四兩，炙 上二味?咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分溫再服之。 調(diào)胃承氣湯方： 大黃四兩，去皮，清酒浸甘草二兩，炙 芒硝半斤 上三味?咀，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝更上火微煮，令沸，少少溫服。 四逆湯方： 甘草二兩，炙干姜一兩半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味?咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。 這一條以舉例示范的形式論述傷寒夾虛誤汗的變證及隨證救治的方法。 陰陽氣血俱虛之人復(fù)感外寒，陽不攝陰，故見自汗出、小便數(shù)；陰血不足，心神失養(yǎng)，故見心煩；表有寒邪，故見脈浮，微惡寒；陰血虛少，筋脈失滋，故見腳拘攣、抽掣、疼痛，也即“腳攣急”之證。 針對這種情況，可考慮使用桂枝加附子湯，解表兼以固陽攝陰。但是，醫(yī)生誤認(rèn)為是“衛(wèi)強(qiáng)營弱”的太陽中風(fēng)證，反以桂枝湯發(fā)汗，那就犯了虛虛之戒，導(dǎo)致陰陽更虛，出現(xiàn)了陽虛之手足厥冷、陰傷之咽中干燥、虛陽擾動之煩、陰液虧耗之躁，以及里氣不和之吐逆，遂使病情更為復(fù)雜，只能隨證施治了。 在陰陽俱虛，陽不攝陰之時，主要矛盾常在陽虛一面。陽固則陰存，陽生則陰長。何況有形之陰不能速生，而無形之陽則有頃刻而亡的危險。因此，先用甘草干姜湯以復(fù)其陽。待陽回厥愈足溫之后，尚有腳攣急未緩解，再用芍藥甘草湯滋陰和血，緩解痙攣，其腳即可伸展。如果本有陰液不足之證，用甘草干姜湯扶陽之后，由于陽復(fù)太過，使陰液更傷，胃中燥熱，以致胃中不和而譫語者，可少少給予調(diào)胃承氣湯，目的是和胃燥，調(diào)胃氣，并不在于瀉下。如果本來陽氣不足，在治療中又誤用了發(fā)汗力強(qiáng)的麻黃湯，或者反復(fù)多次發(fā)過汗，甚至用燒針劫汗，即“重發(fā)汗，復(fù)加燒針”，可導(dǎo)致傷陽的重證而見厥逆吐利等等，救治之法當(dāng)急用四逆湯回陽救逆。對于這種陽虛重證，甘草干姜湯已經(jīng)不能勝任了。 這一條的誤治后變證多端，虛實寒熱互見，陰陽轉(zhuǎn)化無常，治療上或扶陽，或滋陰，或和胃，或回陽，治從證變，仲景在這里對“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的法則作了典型示范，啟發(fā)意義很大。 甘草干姜湯共見于兩處，一處在《傷寒論》，一處在《金匱要略》，《金匱要略》用此方治療虛寒肺痿。本方用量必須是甘草之量大于干姜，一是用來扶脾胃之陽，二是因為此證除陽虛外還有腳攣急，咽中干等陰虛之證，因此在扶陽時要特別注意不可耗傷弱陰，這也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶陽的藥多剛燥，故不僅要避免用燥烈的附子，還要倍用甘草監(jiān)制干姜的峻烈之性，以護(hù)其陰。這里要用經(jīng)過炮炙的干姜，緩其性，亦可防劫陰之弊，可見仲景用藥精心之處。《朱氏集驗方》用此方治脾胃陽虛，氣不攝血的吐血不止、脈遲身涼等證，方名二神湯，足見此方既可扶陽又能攝陰。 芍藥甘草湯所用芍藥與甘草劑量相同，均為四兩。二藥相合，酸甘合化為陰，可以養(yǎng)血平肝，緩解筋脈拘攣，善治血脈拘急疼痛，對于因血虛而引起的兩足痙攣性疼痛或腓腸肌痙攣性疼痛不可伸者多有良效，故有“去杖湯”的美稱。 我曾經(jīng)治過一個曹姓患者，五十三歲，主證是腓腸肌痙攣，而且多在晚上發(fā)作，脈弦而舌紅，我就用了芍藥甘草湯，四劑就痊愈了。還治過一個周姓的女孩，十二歲，主證是左臀受外傷后腫痛，左下肢拘緊不能伸展，而且還有發(fā)熱，體溫37.8℃，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎。從脈象分析，弦為肝脈，細(xì)為血虛，數(shù)為有熱，表明是肝血不足，筋脈不利而且有郁熱之證。我先開了芍藥甘草湯三劑，服完以后左腿就可以活動了。又服兩劑之后，左腿竟然就伸直了，髖部的脹痛也減輕了?？紤]局部仍有紅腫和熱感，于是就換了仙方活命飲，連著吃了幾劑，病逐漸就好了。 調(diào)胃承氣湯由芒硝、大黃、甘草三味藥組成，方中硝黃可泄胃腸之燥熱，甘草能緩硝黃之力，使它作用在于胃。因此，本方既能調(diào)和胃氣，又能通腸下便。一方而具兩法，陳修園稱其為“法中之法”。因為主要目的是以其調(diào)胃，所以在服法上要求“少少溫服”，使胃中不燥，胃氣調(diào)和，則譫語自止。后世常用調(diào)胃承氣湯清泄胃熱，調(diào)和胃燥，如《張氏醫(yī)通》治療心胃火盛，病人常覺面部有如火烤之熱的“燎面癥”，就是用調(diào)胃承氣湯加黃連、犀角。也有醫(yī)家將其用于過服補(bǔ)藥而造成的胃熱生斑之證，效果都是很好的。 四逆湯以附子為主，重在溫少陰以回陽救逆，方中附子是生附子。同時，佐以干姜、甘草，取其效速而且力大持久。本方常被用于陽脫、亡陽的急救。有關(guān)其主治及適應(yīng)證，可與少陰病篇的論述合參。 問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，后如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草干姜湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。（31） 這一條為進(jìn)一步解釋上條而設(shè)。解析從略。 我們給這一篇做一下小結(jié)。本篇共三十一條，從第1條至第12條是全書的綱領(lǐng)，也是太陽病的綱領(lǐng)，有指導(dǎo)全書與統(tǒng)領(lǐng)辨證的深遠(yuǎn)意義。這十二條的內(nèi)容除論述了太陽病的提綱證以外，還有辨病發(fā)陰陽、辨真假寒熱、辨中風(fēng)傷寒、辨是否傳經(jīng)、辨類證的異同、辨欲解的時間，雖有論而無方，但卻反映了辨證論治的宗旨，是太陽病的總論。從第13條起，則有論、有證、有方，屬于太陽病的各論，主要論述了太陽中風(fēng)證的桂枝湯證，以及桂枝湯的加減證和禁忌證。最后，張仲景又為“隨證治之”的精神做了具體的說明。 辨太陽病脈證并治法中[概說] 本篇繼上篇太陽表病類型之一的太陽中風(fēng)證治之后，主要論述了太陽表病的另一大類型——太陽傷寒證治及一些有關(guān)方證。并進(jìn)而論述了太陽腑證的兩大類型——太陽蓄水與太陽蓄血的證治，從而完善了太陽病辨證論治體系。
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