9、第210這兩條一個說的是陰寒上逆，一個說的是火熱上攻；一個是不能食，一個是能食；一個有手足厥冷，一個就不惡寒，這都是互相對比的。一個是苦頭痛，一個是但頭眩，寒邪傷陽，就以頭疼為主；熱邪上來它有點兒動風，所以以眩暈為主。這兩條是做對比的，要有機地聯(lián)系起來。 陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。（211） 這一條講濕邪為患，濕熱發(fā)黃的成因及先期癥狀。前面我們不都講了嗎，怎么張仲景這么重復(fù)？“陽明病脈遲，食難用飽……此欲作谷疸，”“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰……太陰者，身當發(fā)黃?！庇种v濕啊！這不重了，這個有點兒意思。別看條文很短，它的臨床指導(dǎo)意義是非常大的?！瓣柮鞑o汗”，它貫徹前面的精神，“陽明病法多汗，反無汗?！边@一條底下分出來一條了，所以還是承上文來的。 陽明病是有汗的，在臨床上這句話很有用處，辨證陽明病首先問有汗沒有汗，“反無汗”，就是說陽明如果有熱，這個熱還不能夠蒸發(fā)汗出，陽明的熱就不能從外而越，出不去了。為什么陽明的熱不能夠往外發(fā)越?。恳驗樗@里有一個扯后腿的，熱里夾濕邪，濕是個蘊邪，濕郁而熱不得越。熱不能夠騰越而從周身汗出，所以陽明病的無汗，是因為熱中夾濕。 上面講的是陽明病無汗是有寒，這一條是夾濕。是不是一點兒汗都沒有，個別的人有汗就是“但頭汗出，劑頸而還”，就是腦袋上有一點兒汗，齊者脖子就沒有汗了，余處無汗，周身無汗。這樣也是叫無汗。這是因為有濕?！叭拐撸戎缆芬?。”“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故撬?，是一個溝渠，能把濕邪排泄出去?，F(xiàn)在，“小便不利者”，這個濕里還有熱邪，熱邪扯著濕邪，這樣小便不利了，濕不得泄也。濕不得泄，熱不得越，濕熱兩邪郁蒸于內(nèi)，所以這里有一個成郁的病理反映，這個難解難分的濕熱影響膽液的排泄，就要發(fā)生黃疸。 為什么心中懊憹？心中懊憹是發(fā)黃的一個前驅(qū)證候，所以說“心中懊憹者，身必發(fā)黃。”先有心中懊憹，后周身才出現(xiàn)黃疸。為什么要心中懊憹？濕熱郁蒸在里、在胃，胃里的濕熱使人非常地難受。懊憹，這個煩，懊憹不是煩嗎？這種煩是一種郁結(jié)的，不是顯露于外的，心里懊憹得很，無可奈何，說也說不出來，怎么這樣難受？特別難受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了這樣一個癥狀，這時候，身必發(fā)黃，出現(xiàn)黃疸了。 上邊兩條谷疸都沒有說到懊憹的問題，所以這一條不是一個重復(fù)。另外，這一條說明陽明病無汗啊，也不光是虛寒的問題，也有濕熱的問題。濕熱的問題，怎樣才能作這樣的一個結(jié)論？要有小便不利，小便不利和沒有汗，或者說是頭上有汗，身上無汗，心里特別懊憹的，小便黃黃的，這時候鞏膜上頭有黃色了，那就要發(fā)黃了。 陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃。（212） 這一條論由于被火而繼發(fā)的身上發(fā)黃。 陽明病在治療當中用了火療?！氨弧闭?，就是加也，用了火的療法，叫被火。火療是古代的一些物理療法，這里沒細說是用什么火。被火以后，如果汗出很多，火就助長了陽明的燥熱，燥熱由里向外蒸騰，濈濈汗出，燥熱成實，大便燥結(jié)形成陽明的實證。 現(xiàn)在，“額上微汗出”，只是前腦門微微出一點兒汗，其他部位沒有汗。這是熱郁，陽明之熱就內(nèi)郁，不能發(fā)越于外，所以僅是額上最高點兒出那么一點兒汗，身上是無汗的。陽明之熱不得發(fā)越，這事可以想象的，那么為什么以火劫之都不出汗？“小便不利者”，小便不利就因為他有濕，濕結(jié)。汗不出者，為熱郁；小便不利者，為濕凝結(jié)。熱郁和濕結(jié)，濕熱相蒸，所以周身發(fā)黃。 這一條的發(fā)黃是因為誤治形成的。雖然是誤治，但也說明這么一個問題，就是陽明病如果不從燥化而從濕化，津液是不受傷的，不但津液不受傷，相反，津液有一點兒凝結(jié)，所以既不見汗又不見小便利。這和陽明病的燥熱逼迫津液就不一樣了。陽明病燥熱逼迫津液一個是法多汗，周身出汗；一個小便數(shù)多，尿得也多。如陽明篇“跗陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)，其脾為約?！本褪锹樽尤释枳C，陽明燥熱逼迫津液，外邊出汗，下邊的津液偏滲，小便也多，所以從燥化。津液都跑出去了，腸胃就干燥了。如果外邊不出汗，雖然是有熱，汗也不能出來，也不能從小便出來，這意味著從濕了。從濕化，濕熱郁結(jié)，發(fā)熱，是成濕熱了而不是燥熱了。所以燥熱和濕熱的為病是互相對立的，證候是不同的。所以陽明病里既有燥熱也有濕熱，這樣來做比較，就使人的印象更加深刻了。 陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時。但浮者，必盜汗出。（213） 這一條是介紹經(jīng)證腑證，同時點出經(jīng)證有盜汗出的證候。 陽明病的脈浮而緊和太陽病的脈浮而緊不一樣。太陽主表，陽明主里，所以不能夠解釋脈浮而緊是表有寒。應(yīng)該怎么解釋？這個“緊”反映了陽明的里實，脈緊是主于實，這個實屬于胃家實，是主陽明的腑證。胃腸成實，所以它的脈就有力量，就緊。脈浮是說還沒有完全徹底地成為腑證，浮是反映陽明的經(jīng)邪還沒有解。所以脈浮而緊就是經(jīng)表和里腑之邪共病。 里已成實，“必潮熱，發(fā)作有時”。已經(jīng)到了陽明，構(gòu)成了燥熱而實，所以就出現(xiàn)潮熱。潮者，就是按時而至，像海水之潮，到那個時候就來了。陽明病的潮熱一般發(fā)生在日晡所，到下午就要高燒，所以它“發(fā)作有時”。潮熱這個熱型是陽明胃家實的一個特點?！瓣柮鞑∮鈺r，從申至戌上”，陽明在那個時候氣就旺，旺就和邪氣互相爭，所以這時候就潮熱。這個熱是正氣抗邪的現(xiàn)象。 “脈浮而緊”，看起來里證重于經(jīng)證。雖然是陽明的經(jīng)證腑證表里有病，但是從“必潮熱，發(fā)作有時”來看，腑證大于經(jīng)證。邪氣很快地就要由經(jīng)入腑，完全地構(gòu)成腑證了?！暗≌?，必盜汗出。”“但浮者”就是沒有緊，只是浮，里面的腸胃就不實了。因為它不見緊脈，可以推測邪氣還沒有傳到腸胃，只在陽明之經(jīng)。陽明之經(jīng)和太陽之表也不同，陽明之經(jīng)有邪，雖然里不實，這個熱和太陽的熱不同。陽熱在經(jīng)表也是比較盛的，這樣就要盜汗出，一睡覺的時候渾身出汗。 為什么睡覺時出汗？因為陽加于陰謂之汗，陽明的經(jīng)熱還比較盛。陽明的陽氣盛，陰氣相形之下就不足。所以陽入陰的時候，陰液受陽熱的逼迫，就出汗。因此，成無己下了一個結(jié)論：“陽明里熱者自汗”，就是陽明里熱的濈濈汗出；“表熱者盜汗”，表熱就是經(jīng)熱，就是睡覺的時候才出汗。陽明病法多汗，但是汗也不一樣，有自汗、有盜汗。自汗就是汗出比較多，是在腑，里有熱蒸發(fā)的。在經(jīng)的，在表的熱比較淺一點兒，所以不是自汗，是在睡覺的時候，陽氣入陰了，陽氣強大，陰氣受到逼迫，他要出汗，就是盜汗。 這一條要同第201條“陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊……”聯(lián)系起來看。第201條也是脈浮而緊，是陽明經(jīng)證和陽明腑證，不能下的太早，下的太早“則腹?jié)M小便難也”。這個沒有說腹?jié)M，說的是潮熱，必發(fā)潮熱。必發(fā)潮熱和腹?jié)M有沒有關(guān)系??？有關(guān)系。所以前后的條文要把聯(lián)系起來，前后聯(lián)系，左右聯(lián)系，一條一條的組成一個有機體。這樣去讀《傷寒論》，不要一條一條的，那是不行的。 陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。（214） 這上條還是強調(diào)陽明的經(jīng)證，指出陽明經(jīng)熱致衄的機理和見證。成無己說：“陽明之脈起于鼻，絡(luò)于口，陽明里熱則渴欲飲水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是熱在經(jīng)而里無熱也。陽明氣血俱多，經(jīng)中熱甚，迫血妄行必作衄也?！惫湃耸侵v經(jīng)的，否則不好理解。 陽明病不但要出汗，還有口渴、口燥。這一條的辨證重點就在此?？谠锞鸵人?。如果里有熱，已經(jīng)津液虛了，必飲水自救。水要咽下去了，大口的喝水，一次能喝多少？“飲水數(shù)升者”，就是說七八升、八九升、五六升。一升合60~80ml，如果一下子喝個七八升的，也有五六百毫升了。這是一次量，不是一天量，“欲飲水數(shù)升”，要一喝水就要喝那么多，然后白虎加人參湯主之。所以他是樂意喝水的，這是陽明白虎加人參湯證，這是一個陽明的熱證，熱沒有煉結(jié)成實，充斥表里周身內(nèi)外。 這一條不是這樣，而是“但欲漱水不欲咽者”，雖然口里干燥，但欲漱水，潤一潤口，不往下咽。為什么？因為熱只是在口而沒有在胃。胃里不燥，就不樂意咽。這是陽明的經(jīng)中有熱，而腑還沒有熱。陽明之經(jīng)有熱，所以口里干燥。也有的注家是說腑有熱叫氣分有熱，所以陽明氣分有熱，口渴、喝水。經(jīng)中有熱是叫血分有熱，經(jīng)脈嗎，經(jīng)血啊，所以就漱水不欲咽。經(jīng)中有熱，熱迫血行，陽明之脈起于鼻之交頞中，它的經(jīng)脈和鼻子有關(guān)系。這樣，熱迫血行從清竅而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有，清朝的《醫(yī)宗金鑒》也有，說是陽明的經(jīng)證，“緣緣面赤額頭疼”，就是頭痛。“發(fā)熱惡寒而無汗，目疼鼻干臥不寧”。為什么和鼻子聯(lián)系？因為陽明的經(jīng)脈和鼻子是有聯(lián)系的。 《傷寒論》是兵火殘余之書，“緣緣面赤”是有了，“鼻子衄血”也有了，沒有宋朝人說的那樣具體，所以后代才補充。這兩條都是說的經(jīng)證，陽明經(jīng)證里有傷陰的問題。大家注意了，一個是盜汗，一個是衄血，陽明經(jīng)中有熱的時候，它有點兒傷陰。汗是什么？汗不也是血之液嗎？這兩條是說經(jīng)有熱的。 陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（215） 這一條重點論述陽明病熱燥便硬后，由大便和小便的關(guān)系來判斷是否可以攻下。 陽明病燥熱凝結(jié)，傷了津液；胃中干燥，都不大便，但是在治療也好，發(fā)病的過程的病理變化也好，有不同點，不能夠混為一談。陽明病本自汗出，陽明病法多汗，出汗的時候，它有發(fā)熱。醫(yī)生不知道這個熱屬于表還是里，當作太陽病的發(fā)熱汗出，“醫(yī)更重發(fā)汗”，又給他發(fā)汗，這是錯誤的。 錯誤的怎么還說“病已差”？發(fā)汗以后，汗也不出來了，發(fā)熱當時可能好一點兒。什么道理？因為熱邪，一發(fā)汗，傷了津液，本來陽明病就傷津液，陽明病法多汗！又一發(fā)汗，這么一來啊，這個津液就更虧了，津液虛了，熱邪就要，往里凝結(jié)了?？粗窈昧耍瑢嶋H上病沒有好?！吧形┎涣肆苏摺?，還有人微煩，煩代表煩熱，既有精神癥狀還有熱。不是完全光煩躁，還有些煩熱，而不了了者，還沒有好。這個熱是從哪里來的？“此大便必硬故也”，是腸子里的大便已經(jīng)硬了，這樣一個緣故。 為什么就知道他大便硬了？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬?！蓖隽私蛞毫?，以前就本自汗出，又重給發(fā)汗。亡，當亡失、丟失講。就因為亡了津液，“胃中干燥”，胃中包括腸子。腸胃干燥了，“故令大便硬”，所以大便就硬了。 大家請注意了，這個大便硬是因為重發(fā)汗，亡津液，故也。這個亡津液的大便硬，和陽明，和太陽之邪化熱入里的化燥變實意思不大一樣，那個屬于熱結(jié)，這個屬于亡津液。熱結(jié)，燥熱內(nèi)結(jié)，非下不可。這個就不是這樣了，由于胃中干燥，亡失津液，故令大便硬，側(cè)重于正氣的虛，津液也是正氣。那個是側(cè)重于邪氣，這是側(cè)重于正氣。由于腸胃津液的不足，不能夠滋潤，所以大便成硬，當然里也有熱，不能說一點兒熱都沒有，熱結(jié)也不能說一點兒津液不傷，但是各有側(cè)重。 這兩個問題，一個是非瀉下不可，另一個津液自和而不下有自愈的機轉(zhuǎn)。因為燥熱不太厲害，只是津液虛，因此“當問其小便”日幾行，“當”是應(yīng)當，指醫(yī)生應(yīng)當問問他的小便日幾行？尿幾次？底下舉一個例子，“若本小便日三四行”，倘若小便一天尿個三次四次，“今日再行”，今天得了這個病之后，重發(fā)汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿了兩次。一天三四次，今天兩次，尿就少了?！肮手蟊悴痪贸觥?，因為小便少了，所以就知道大便不久就排泄出來了。為什么？小便的數(shù)與過去比少了，津液當還于胃中，又回到腸子里去了，不是說尿回到胃里邊去了，不要這么理解。 《傷寒論》常說，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么會有燥屎？是腸子里?！秱摗妨?jīng)，以足經(jīng)概括手經(jīng)。所以他說胃，實際是津液還于腸子里，這是津液自和。咱們過去不是學過，發(fā)汗瀉下之后，“其人小便不利，勿治之，得小便利，必自愈?！本褪且驗榻蛞耗軌蜃晕艺{(diào)節(jié)，可以恢復(fù)，所以不治也可以好。這個也是一樣。這個，明顯的小便由多而少了，人體陰陽津液能夠自我調(diào)節(jié)，腸子得接受調(diào)節(jié)，腸子里燥熱還不是太厲害，所以津液能夠還于腸中，這樣，時間不長，他自己大便就排泄出來了。 傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻之。（216） 陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。（217） 這兩條論述了陽明病禁下證，以及誤下的變證和預(yù)后。 病是從傷寒來的，“嘔多”，多嘔，也可以說喜嘔，往往屬于胃氣不和、胃氣上逆。嘔是上逆，偏于胃而未及于腸，這時候，“雖有陽明證”，雖有陽明不大便、肚子疼，像是可下之證，“不可攻之”，不能用承氣湯攻下。為什么？因為嘔是，胃氣上逆，在胃而到腸，你攻下是瀉下大腸，針對性不強。后世的注家說，嘔多，屬于，少陽之氣不利，少陽病喜嘔，所以雖然是陽明病，但見了少陽證喜嘔這個癥狀，怎么可以用陽明之法？總之，胃氣逆也好，夾有少陽證也好，胃氣上逆用瀉下之法是不對的。這是陽明的禁下之證，陽明證見了嘔多的要禁用承氣湯瀉下。 “陽明病，心下硬滿”，而腹不硬滿的，“不可攻之”。心下硬滿，就是心下痞，有蒸蒸潮熱、不大便等陽明癥狀，但是腹不滿，肚子不脹滿。從病位來看，心下硬滿是邪氣在高位，在胃，是胃的升降之氣不和，還沒有完全到腸，所以肚子沒脹滿。“不可攻之”，不可攻了，應(yīng)當調(diào)和脾胃。如果不知道這個道理，誤用攻下，就傷脾胃了，所以說“利遂不止者，死”。
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