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發(fā)熱而不惡寒，怎么算表證？雖然是不大便七八日，肚子也不脹滿疼痛，怎么算里證？嚴(yán)格要求來(lái)說(shuō)，還夠不上什么表證和里證，是這么個(gè)意思，這是寫(xiě)文章的一種方法。 根據(jù)這個(gè)問(wèn)題，怎么解決？病人七八天沒(méi)有大便，忽忽發(fā)燒，脈浮數(shù)，怎么給治？張仲景說(shuō)了：“雖脈浮數(shù)者，可下之”，雖然脈是浮數(shù)的，不要發(fā)汗，“可下之”。就是不要給他發(fā)汗，為什么說(shuō)不可以發(fā)汗？發(fā)汗是解表的，有表邪為什么不發(fā)汗？現(xiàn)在光發(fā)熱沒(méi)有惡寒，而且七八天還沒(méi)大便，這時(shí)候他不是什么風(fēng)寒，要有風(fēng)寒就得惡寒，他只有發(fā)熱沒(méi)有惡寒，還有不大便七八天，所以這時(shí)候不要給他發(fā)汗。怎么辦？“可下之”，這話說(shuō)得多少帶有商榷的地方?！凹倭钜严隆?，話說(shuō)得很活，假使醫(yī)生已經(jīng)用下法，如果這個(gè)人屬于里熱，一下不就解了，因?yàn)椤跋轮畡t病解”?，F(xiàn)在病不解，怎么知道沒(méi)好？因?yàn)椤懊}數(shù)不解”，脈跳得還是很快，原來(lái)是脈浮數(shù)，瀉下以后脈還是數(shù)，反映熱也沒(méi)解除，就要發(fā)生一些問(wèn)題。 “合熱則消谷善饑”，熱要與胃腸相合，就像碗和蓋一樣結(jié)合在一起，如果是，化熱傷陰成燥，這個(gè)人就不能吃東西了，因?yàn)橛性锸毫?，有燥屎就不能食?，F(xiàn)在這個(gè)人沒(méi)有燥屎，光是“合熱”，而不是合燥，所以他還能“消谷善饑”，還能吃東西。能吃東西還沒(méi)有大便，前面雖然有瀉下，底下還有“六七日不大便者”，所以這不是燥屎，而只是有熱?！爸亮呷詹淮蟊阏?，有瘀血，”又到了六七天還不大便，這個(gè)熱就不是郁燥、不是與陽(yáng)明化燥相合，而是與腸中的血相合，就是熱與血瘀、熱與血搏，這時(shí)候就成了瘀血證。陽(yáng)明有熱，熱與血互相結(jié)合形成了瘀血，就不能夠用承氣湯了，應(yīng)該用抵當(dāng)湯。抵當(dāng)湯能夠?yàn)a熱破瘀。這是從文面上來(lái)解釋，但是大家聽(tīng)了恐怕不太理氣。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵當(dāng)湯了，這個(gè)不太好懂。 過(guò)去上《傷寒論》這節(jié)課都出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題，這條不太好講。那天就為這個(gè)開(kāi)了一個(gè)全教研組的會(huì)議，這條到底是怎么講，到底是怎么回事？陳慎吾陳老是組長(zhǎng)，他主持這個(gè)會(huì)議。他說(shuō)，這就是臨床上的一種病，只是發(fā)燒，越到下午燒得越厲害。一直發(fā)燒不退，大便比較干燥，但是能解下來(lái)，色發(fā)黑。這個(gè)病就是腸中有瘀血，陳老說(shuō)非用抵當(dāng)湯不可，用抵當(dāng)湯祛腸中瘀血，燒就退下來(lái)。如果不這樣，發(fā)汗燒也退不下來(lái)，用承氣湯瀉下燒也退不來(lái)，非用抵當(dāng)湯不可。他說(shuō)實(shí)際上這條就是這個(gè)精神，這叫瘀血發(fā)熱。這條和前面的“久有瘀血，其人喜忘，大便反易”比較，增加了一個(gè)發(fā)燒的問(wèn)題，血中有熱，熱又使血瘀滯，這樣的發(fā)燒就要用抵當(dāng)湯治療。據(jù)陳老講，他在臨床上用過(guò)，有實(shí)際的例子。從這以后，我們給同學(xué)們講這個(gè)課，就這么講。什么問(wèn)題？“發(fā)熱七八日，”熱和血凝結(jié)，和血凝結(jié)是在陽(yáng)明，陽(yáng)明可以有不大便，但是熱在血分，與燥結(jié)不同。這種病雖然是給它瀉下了，但熱不退。如果說(shuō)是燥熱，一下燒就退了，不論是潮熱還是什么熱，只要是燥熱，瀉下后燒就退了。但是熱與血瘀，瀉下以后，脈數(shù)不解，發(fā)燒不解，不能退怎么辦？應(yīng)當(dāng)用抵當(dāng)湯。怎么知道瘀血凝結(jié)？因?yàn)榍懊骐m然是六七日不大使，但是大便還能下來(lái)，顏色還發(fā)黑，這條與前面一條合起來(lái)看，大便難，但還可以下來(lái)，與燥結(jié)不同。就體會(huì)到這個(gè)程度，在臨床上遇到這樣的瘀血發(fā)熱，要用抵當(dāng)湯治療。 若脈數(shù)不解，而下不止，必脅熱而便膿血也。（271） 這條和上條相連，論述下后的又一變證。若是熱與血結(jié)，用抵當(dāng)湯；若熱迫血行，而變成便膿血的下利了，這是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。有熱了，就也不大便了；熱傷瘀血，就變成下利便膿血了，變成拉膿拉血，就像痢疾。所以陽(yáng)明之熱在腸中不解，一個(gè)是可以發(fā)生瘀血，一個(gè)可以發(fā)生協(xié)熱利，協(xié)熱利就是便膿血。一個(gè)熱與血結(jié)，一個(gè)熱迫血行，出現(xiàn)熱傷下焦陰絡(luò)；一個(gè)是發(fā)燒不退，有瘀血，大便下不來(lái)，一個(gè)是協(xié)熱而利，是便膿血。這是兩種形式。這說(shuō)明，陽(yáng)明病是一個(gè)胃腸病，腸胃病是一個(gè)氣，一個(gè)血。陽(yáng)明為多氣、多血之經(jīng)，屬實(shí)經(jīng)，所以熱邪傷陽(yáng)明，有氣也有血。屬于燥熱這一類型都屬于氣分證，這里說(shuō)到血分證，一個(gè)熱與血瘀，就是抵當(dāng)湯證，一個(gè)是熱迫血行，就是協(xié)熱利證。這是陽(yáng)明病的血分證。 傷寒，發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里，不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（272） 這條論述寒濕發(fā)黃的證治。黃疸分兩種，一種是陰黃，一種是陽(yáng)黃。陽(yáng)黃是濕熱發(fā)黃，陰黃就是寒濕發(fā)黃。濕熱發(fā)黃一般屬于實(shí)證，寒濕一般屬于虛證，這是不同的。張仲景為了辨別什么叫寒濕，什么叫濕熱，所以他是相提并論、作比較的，“傷寒，發(fā)汗已”，發(fā)汗完畢，應(yīng)該是汗出熱越。汗已經(jīng)出來(lái)了，熱已經(jīng)發(fā)越出來(lái)了，就不應(yīng)該發(fā)黃，現(xiàn)在相反，發(fā)汗完了以后“身目為黃”，渾身連眼睛都黃了。這點(diǎn)兒要注意了。張仲景提發(fā)黃要提“身目為黃”，連眼睛都得黃，看起來(lái)眼睛發(fā)黃很有意義，要重視這個(gè)問(wèn)題。這是什么道理？因?yàn)闈駸岚l(fā)黃是熱不得越，濕不得泄，濕熱互相蘊(yùn)結(jié)，所以發(fā)生黃疸?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)汗了，熱已經(jīng)越了，為什么還發(fā)黃？“所以然者，以寒濕在里不解故也”，張仲景自己解釋了，因?yàn)楹疂裨诶?，寒濕不是濕熱，熱越不能發(fā)黃是指濕熱說(shuō)的，這是寒濕，寒濕和脾虛有關(guān)系，和脾 胃中焦陽(yáng)虛有關(guān)。因?yàn)楹疂裨诶?，脾胃?yáng)氣不足，所以汗雖然是出來(lái)了，而寒濕之邪還存在，而且汗出以后，脾胃陽(yáng)氣就更虛了，因此寒濕在里，脾陽(yáng)已衰，寒濕不運(yùn)，就出現(xiàn)陰寒性的發(fā)黃。這種發(fā)黃與茵陳蒿湯的濕熱發(fā)黃不同。那是陽(yáng)明有熱而夾濕，這是太陰脾寒而有濕，兩者是不同的。 既然不同，“以為不可下也”。這個(gè)病就不要用茵陳蒿湯了，茵陳蒿湯有大黃，“以為不可下也”，那不可下應(yīng)該怎么辦？就應(yīng)當(dāng)用溫了。所以“于寒濕中求之”，在治寒濕的方法里求其治法，不要用茵陳蒿湯了，這不是鑒別嗎？這是和濕熱相比較。不要用治濕熱的方法來(lái)治寒濕發(fā)黃了，應(yīng)當(dāng)在寒濕中求治法。寒濕發(fā)黃一般要見(jiàn)陽(yáng)虛之證，手腳發(fā)冷，畏寒，形寒肢冷，這是一點(diǎn)。另外發(fā)出的黃色是帶黯色，陰黃，色像煙熏，黃而不鮮澤，就像現(xiàn)在的慢性肝炎、亞急性肝壞死有時(shí)出的黃疸。所以黃色不鮮澤，和下面的身黃如橘子色不同。另外脈不是見(jiàn)滑見(jiàn)數(shù)，而是見(jiàn)沉見(jiàn)遲，沒(méi)有力量。舌苔也不黃，舌苔發(fā)白，舌質(zhì)淡嫩，出現(xiàn)了一些陰黃的現(xiàn)象。所以黃疸分兩種，陽(yáng)黃屬于六腑屬于實(shí)屬于熱，陰黃屬于五臟屬于脾屬于陽(yáng)氣不足，正氣虛衰。治療沒(méi)說(shuō)，“于寒濕之中求之”，給了一個(gè)原則，給了一個(gè)前捉，沒(méi)舉方子。是不是可以考慮茵陳理中湯，如果手足厥冷，四逆湯里加茵陳蒿這些都可考慮。這是寒濕發(fā)黃。 傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（273） 傷寒身黃發(fā)熱者，梔子蘗皮湯主之。（274） 梔子蘗皮湯方： 梔子一十五個(gè)甘草一兩 黃蘗二兩 上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。 傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（275） 麻黃連軺赤小豆湯方： 麻黃二兩，去節(jié)赤小豆一升連軺二兩，連翅根也 杏仁四十個(gè)，去皮尖 大棗十二枚 生梓白皮一升 生姜二兩，切甘草二兩，炙 以上八味，以潦水一斗，先煮麻黃，再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。 這三條都是講濕熱發(fā)黃的證治。一個(gè)是指表，一個(gè)是指里，一個(gè)是指一般的發(fā)黃證。第273條應(yīng)當(dāng)與第248條聯(lián)系起來(lái)看，那條的茵陳蒿湯沒(méi)說(shuō)出來(lái)黃的顏色是什么樣，同時(shí)也沒(méi)說(shuō)腹部的癥狀，沒(méi)說(shuō)出肚子脹滿的問(wèn)題，光說(shuō)出小便不利，渴飲水漿。這條補(bǔ)充濕熱發(fā)黃熱大于濕，發(fā)黃的顏色是“身黃如橘子色”，身黃就像橘子皮的顏色，又黃又亮，帶點(diǎn)兒紅頭，黃而明，黃而亮，不是暗黃，不是黑黃，這樣才反映濕熱。第二個(gè)是濕熱發(fā)黃熱大于濕，因?yàn)樗嘘?yáng)明證，口渴，腑氣不利。濕熱蘊(yùn)郁，腑氣不利，所以肚子有脹滿，這個(gè)滿比承氣湯證腹?jié)M要輕得多，所以“腹微滿”是一個(gè)對(duì)比之詞。濕熱雖然不是燥屎，也能使腸胃之氣不利。濕邪凝滯，也是一種郁熱在胃的反映，所以渴飲水漿。另外，肚子脹滿，還有小便不利，身黃如橘子色，這樣“茵陳蒿湯主之”。所以茵陳蒿湯清利濕熱是偏于里的。里指胃腸而言，肚子有脹滿，熱邪偏大于濕。 第275條說(shuō)明濕熱不僅是在里，還在表，也可以發(fā)黃。這種發(fā)黃用茵陳蒿湯就不行了，所以張仲景就舉出麻黃連軺赤小豆湯。“傷寒瘀熱在里”，瘀熱是瘀熱，傷寒是傷寒，就是說(shuō)表邪郁遏不宣，傷寒表有邪，風(fēng)寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使內(nèi)中的濕熱郁積在里，外有表寒而內(nèi)有濕熱，這樣也要“身必發(fā)黃”，也要出現(xiàn)黃疸。郁熱在里這是一個(gè)問(wèn)題，外感還有表邪，表邪郁遏不解，里面還有濕熱蘊(yùn)郁。這兩個(gè)不是孤立的，是互相聯(lián)系，由于表不解所以才形成濕熱內(nèi)凝、內(nèi)郁，濕熱內(nèi)郁也必然影響表不解。這個(gè)病我們?cè)谂R床上看見(jiàn)過(guò)，脈都是浮的，渾身發(fā)冷發(fā)燒，還有頭疼，有一定的表證，同時(shí)出現(xiàn)渾身黃疸，小便也是有點(diǎn)兒不利，這樣怎么辦？就用麻黃連軺赤小豆湯，外面能夠解表，內(nèi)里能夠清熱利濕，這是一種表里雙解的治療方法，和單純治療瘀熱在里的茵陳蒿湯不同。 麻黃連軺赤小豆湯是很好用的，治急性黃疸剛一發(fā)現(xiàn)時(shí)，發(fā)冷發(fā)燒頭疼，脈還見(jiàn)浮，效果特好。不但治黃疸，而且一方能治多病。地震那年（1976年），我在撫寧縣，有個(gè)男同學(xué)渾身癢癢，一撓一條紅線，在肉皮上鼓起來(lái)，挺難受，學(xué)習(xí)時(shí)也撓。后來(lái)找我看病，我一看，脈見(jiàn)浮，舌苔膩，小便發(fā)黃，我說(shuō)是濕熱在表，用麻黃連軺赤小豆湯原方，吃了兩付就好了。麻黃連軺赤小豆湯治療西醫(yī)所說(shuō)的蕁麻疹屬于風(fēng)濕的效果很好，所以這個(gè)方子不但能治療黃疸有表證者，而且還能治療蕁麻疹。還有就是慢性腎炎有時(shí)尿少，這個(gè)病到重的時(shí)候就小便少，出現(xiàn)渾身特別癢，就是腎小球腎炎最后尿少了渾身特癢癢，用麻黃連軺赤小豆湯，這是一個(gè)特效方。一吃這個(gè)不但身上癢癢給止住了，而且有的時(shí)候也能利一利小便，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府，開(kāi)外竅，利內(nèi)竅。我那女孩的老師的孩子叫王鵬，十四歲得了腎炎，尿少，西醫(yī)同志說(shuō)是尿不出尿，尿中的廢物到了血中，所以渾身又癢癢。后來(lái)怎么治？我一看他脈浮，渾身又癢癢，我就開(kāi)了麻黃連軺赤小豆湯，吃了一出汗，就好了。所以這個(gè)方子止癢、祛濕熱的效果是很好的。這個(gè)方子的藥味組成就是麻黃、赤小豆、連軺、杏仁、大棗、生梓白皮、生姜、甘草這些藥。這個(gè)“梓”念子（Zī），生梓白皮這個(gè)藥北方?jīng)]有，南方有，我們可以用桑皮代替。 濕熱發(fā)黃有在表的，有在里的。那么在表為什么能發(fā)黃？這個(gè)不好理解，所以原文說(shuō)“傷寒瘀熱在里”。就是表還有邪，表邪不解，邪氣就閉郁，這時(shí)候瘀熱還在里，郁積之熱，濕熱的凝結(jié)還在里，所以才發(fā)黃，但是它和茵陳蒿湯證就不同了。因?yàn)樗且员硇盀橹鞯?，《傷寒論》條文說(shuō)得不是那么清楚，結(jié)合臨床，一定有脈浮，一定發(fā)冷發(fā)燒，一定有頭疼，有表證，這時(shí)候小便還發(fā)黃，出現(xiàn)黃疸。這時(shí)候就不要用茵陳蒿湯了，還給人家用大黃、梔子、茵陳蒿，說(shuō)這個(gè)方子好，茵陳蒿湯治黃疸的。那就錯(cuò)了，這時(shí)候要用麻黃連軺赤小豆湯，就是這樣的一個(gè)分型。一定要記住，一個(gè)是表，一個(gè)是里。如果沒(méi)有表證，用麻黃連軺意義就不大了，麻黃連軺是發(fā)汗的，可以透邪外出，所以這個(gè)方子麻黃和連軺，麻黃配桂枝是辛溫發(fā)汗，麻黃配連軺，這個(gè)連軺有人說(shuō)就是連翹，有人說(shuō)連軺是連翹根，有兩種意見(jiàn)，現(xiàn)在我們找不到連翹根了，就用連翹，所以麻黃配連翹，發(fā)汗之中有解熱的作用，因?yàn)檫B翹是個(gè)解熱的藥，既能解表，也能夠清熱，發(fā)汗來(lái)清邪熱的郁結(jié)。 杏仁是利肺的，要解表先得利肺氣，麻黃湯也是麻黃配杏仁，倒不見(jiàn)得非有喘，麻黃利肺，同時(shí)又能使肺氣通調(diào)水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆這個(gè)藥既能夠解毒，又能夠解熱、利濕，清熱解毒利濕兼而有之，因?yàn)?，表有邪而里有濕熱的郁積，所以要加上赤小豆。梓根白皮就是梓樹(shù)的皮，梓根白皮這個(gè)藥是苦寒的，能夠清熱利濕，清熱邪。這個(gè)藥北方少，沒(méi)有，現(xiàn)在用桑皮代替。這個(gè)藥吃多了要吐，南方的同志用這個(gè)藥也應(yīng)該注意。赤小豆當(dāng)歸散治狐惑病，所以赤小豆這個(gè)藥是好藥。我治療下肢濕熱疼痛，現(xiàn)在說(shuō)是關(guān)節(jié)炎，腿疼得厲害，我就有個(gè)方，濕熱的關(guān)節(jié)疼，時(shí)間長(zhǎng)了，影響到血分了，血分不利，完全用清熱利濕，效果就不是太好。所以我一個(gè)是用芍藥甘草湯，一個(gè)是用當(dāng)歸赤小豆湯，再加上仙方活命飲，再加一些活血化瘀的藥，比如穿山甲、皂刺、乳香、沒(méi)藥，然后再加防己、蒼柏，因?yàn)槌嘈《骨鍩崂麧襁€多少有點(diǎn)兒活血的作用。這個(gè)方子還有生姜、大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草有扶中益氣的作用。所以這個(gè)方子外能解表解熱，治發(fā)燒，內(nèi)能清熱利濕解毒，有利小便的作用，既開(kāi)鬼門(mén)，也潔凈府。因此，濕熱郁積的發(fā)黃，如果伴有表邪蘊(yùn)郁不解，這個(gè)方子還是很好用的。現(xiàn)在不知道用了，所以我們要大力地推廣。麻黃連翹赤小豆是一個(gè)很好的方子，確實(shí)管用。