寒、
溫肺化飲之功。適用于
外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲之癥。筆者宗其“溫肺化飲”之旨，用于其它疾病，也獲顯效，介紹幾則，供同道驗(yàn)證。
植物
神經(jīng)功能失調(diào) 谷某，女，38歲?；颊咦院?年，不分
寒暑，汗出即濕衣，且于
活動(dòng)及進(jìn)餐時(shí)尤甚。診斷為“植物神經(jīng)功能失調(diào)”。迭經(jīng)
益氣固表、
溫陽補(bǔ)氣之劑罔效。余察患者汗出清冷如珠，自覺背部畏寒，似有一桶冷水澆著，伴
頭暈乏力、
心悸氣短、舌淡苔白滑、脈沉細(xì)。辨證其為飲邪阻肺、宣發(fā)失常、營衛(wèi)失調(diào)、汗孔
開合失司，當(dāng)以散寒
宣肺、
調(diào)和營衛(wèi)為治。藥取小
青龍湯化裁：麻黃5克，細(xì)辛3克，
五味子9克，桂枝6克，干姜5克，半夏、
浮小麥、
白芍、
羌活各10克?；颊叻?劑后自覺背部寒冷感減輕，自汗減少，
精神轉(zhuǎn)佳。續(xù)服3劑，諸證若失，后以
黃芪口服液益氣固表而善后。
本證乃
寒邪外感于肌表，飲邪內(nèi)停于肺，肺失宣發(fā)，汗孔開合失常所為。小青龍湯可溫肺化飲、溫陽散寒、調(diào)和營衛(wèi)治其本，加浮
小麥收斂止汗治其標(biāo)，羌活
疏風(fēng)散寒，助諸藥解表散寒之力。諸藥合用，外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲，營衛(wèi)和調(diào)，故自汗止。
感冒 李某，男，32歲。患者自訴
一周前偶感風(fēng)寒后，即現(xiàn)
發(fā)熱、
惡寒、
咳嗽、痰色清稀白粘、
鼻流清涕。曾在某院求治，診斷為“感冒”，予
疏風(fēng)散寒解表之劑口服，諸癥雖減，但
腹瀉頻作、瀉下清稀、腹部隱痛、手足不溫、食欲不振。察患者舌淡苔白滑、脈沉滑。脈癥合參，此乃寒邪犯肺、留滯不去、
下迫大腸、
傳導(dǎo)失常所為，當(dāng)以疏風(fēng)散寒、
通調(diào)水道為治。藥取小青龍湯加味：麻黃5克，
炙甘草、桂枝、干姜各6克，五味子、白芍各9克，半夏、
車前子各10克，細(xì)辛3克，
白術(shù)、
茯苓各12克?；颊叻?劑后
腹痛消失，腹瀉減輕，食欲增進(jìn)。繼服2劑，諸癥悉除。
風(fēng)寒襲肺，宣降失常，通調(diào)失司，水液不能下輸
膀胱，
流注腸道而發(fā)為
泄瀉。小青龍湯
溫肺散寒，使
肺氣宣暢，
水道通調(diào)，水液下走膀胱，大腸傳導(dǎo)正常。又加茯苓、
車前子、白術(shù)等利水
滲濕以助其功，故感冒愈而腹瀉止。
病態(tài)竇房結(jié)綜合征 葉某，女，45歲?；颊唠p下肢
水腫兩年，伴畏寒、肢冷、心悸、頭昏、食欲減退、
胃脘脹滿、夜寐不寧、
小便短少、
大便溏薄。曾在某院診斷為“病態(tài)
竇房結(jié)綜合征”，予中西
藥物治療年余，諸證仍作。察患者舌淡苔白滑，脈沉細(xì)遲。此乃風(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停之癥，當(dāng)以
溫肺散寒、
健脾除濕為治。藥取小青龍湯化裁：白芍、五味子、
法半夏各10克，麻黃、細(xì)辛、甘草、干姜各5克，桂枝、
澤瀉、白術(shù)各20克。患者服藥7劑后，水腫減輕、
尿量增多、食欲增進(jìn)、胃脘脹滿感消失。藥即對(duì)癥，效不更方，續(xù)進(jìn)7劑，水腫消失，諸癥悉除，
心率上升至68次／分。乃改湯作丸，續(xù)服6月。隨訪至今，患者病情
穩(wěn)定。
風(fēng)寒外襲，肺氣失宣，水道通調(diào)失常，水飲內(nèi)停，故見是癥。小青龍湯溫肺散寒，通調(diào)水道，倍桂枝，溫通
心陽，
化氣利濕，增加
心臟收縮力；加澤瀉、白術(shù)，健脾利濕。諸藥合用，溫心陽、暖
脾陽、理肺氣、調(diào)水道，故水腫消失而心率上升。
中國醫(yī)藥報(bào)
胡獻(xiàn)國
2003.02.20
日期：2005年4月7日 - 來自[
老藥新用]欄目
聶惠民：《傷寒論》方藥解析小青龍湯證 [原文]
傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。(40)
麻黃去節(jié) 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮，各三兩 五味子半升半夏半升，洗
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
[提要]
太陽傷寒兼內(nèi)飲的證治。
[原文]
傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。(41)
[提要]
補(bǔ)充小青龍湯證的主證及藥后寒去欲解的機(jī)轉(zhuǎn)。
[闡論]
40條“傷寒表不解，心下有水氣”，是對(duì)外寒內(nèi)飲小青龍湯證病機(jī)的概括?！鞍l(fā)熱”一癥代表了“表不解”，而惡寒、無汗、身疼痛等傷寒表實(shí)證自在言外。心下部原有寒飲之邪內(nèi)停，即所謂“心下有水氣”。寒飲擾胃，胃氣上逆則嘔；水寒射肺，肺失宣降則咳嗽。水飲之邪變動(dòng)不居，可隨三焦氣機(jī)升降出入，故有眾多或見癥：水飲不化，津液不滋，則渴，但不欲飲水；水走大腸，清濁不分，則下利；水寒滯氣，氣機(jī)失暢，則噎；水飲內(nèi)停，氣化不利，則小便不利，甚或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺氣上逆，則喘。綜上分析諸癥，咳喘、渴、噎為上焦證候；干嘔為中焦證候；小便不利、少腹?jié)M、下利為下焦證候。證候雖多，關(guān)鍵為“水氣”所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲，此乃發(fā)汗蠲飲，表里兩治之法。
小青龍湯由麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、芍藥、甘草組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增強(qiáng)宣散寒邪，通暢陽氣的作用。干姜配半夏，溫化中焦水寒之邪，治心下水氣。細(xì)辛辛溫而散，溫散上中下三焦水寒之邪。諸藥辛散太過，猶恐耗陰動(dòng)陽，損傷正氣，故用炙甘草溫以守中扶正。芍藥酸斂以護(hù)肝陰。五味子酸斂以護(hù)腎陰，使本方為溫散寒飲而不傷正氣。統(tǒng)觀本方外解表寒，能溫通三焦，有治上中下三焦寒飲之功效。
第41條屬倒裝句法，“小青龍湯主之”應(yīng)接于“發(fā)熱不渴”之后?！皞?，心下有水氣”與40條“傷寒表不解，心下有水氣”之意同。前條所述主證為干嘔、發(fā)熱而咳，本條補(bǔ)述咳而微喘，這正是外寒內(nèi)飲小青龍湯的全面證候。上條或見癥中有口渴一癥，是因水氣不化，津液不滋所致。本條服用小青龍湯后而見渴者，乃是藥后寒飲之邪已去，胃陽之氣漸復(fù)，里氣溫，水氣散的征象，故仲景說：“此寒去欲解也”。此時(shí)雖渴，但不甚，可不治自愈，或少少與飲水即可。
小青龍湯證的診斷依據(jù)：(1)患者面部有水色、水斑、水氣、水苔出現(xiàn)。所謂水色，指患者面部青色或黧黑，或下眼瞼處呈青暗；所謂水斑，指患者面部出現(xiàn)對(duì)稱性的色素沉著；所謂水氣，指面部虛浮、眼瞼微腫；所謂水苔，指舌苔水滑。(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫樣痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，且連續(xù)不斷。(3)冬季寒冷時(shí)則發(fā)作加重，天氣暖和時(shí)病情緩解。(4)其他見癥諸如氣短、憋悶、窒息感；重者則咳逆倚息不得平臥，甚則咳喘時(shí)涕淚俱出；更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。(5)脈弦，舌苔水滑。
臨床應(yīng)用小青龍湯時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1．注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意溫散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收斂肺氣，五味子須重用。
2．方中麻黃配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黃易杏仁，謹(jǐn)防與細(xì)辛協(xié)合而辛散太過，且加杏仁降逆氣而平喘，故后世葉天士治喘麻黃、細(xì)辛很少同用。
3．老弱及嬰幼之體，尤其是患有心腎疾病者，應(yīng)慎用本方，以防傷陰動(dòng)陽之弊。
小青龍湯用治外寒內(nèi)飲證，但此藥有發(fā)越下焦陽氣，拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服。發(fā)越陽氣的具體征象：面色如有熱狀、心慌心跳、喘促憋氣，有時(shí)動(dòng)血而鼻衄，甚者虛脫。
4．小青龍湯不可長期連用。久服傷陰動(dòng)陽則生他變，故治咳喘時(shí)，當(dāng)以小青龍湯救其急，苓桂之劑善其后(如酌選苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯等)。
小青龍湯藥物配伍的重點(diǎn)，在于細(xì)辛、干姜、五味子合用。仲景治寒飲喘咳，多用五味子收斂肺氣，必合麻黃、細(xì)辛、干姜散發(fā)風(fēng)寒，溫肺化飲。細(xì)辛、五味子一散一斂，干姜、五味子開合并用，麻黃、五味子上下相召，交合肺腎，則升降機(jī)靈，而咳喘則止。從此可知五味子對(duì)實(shí)喘、虛嗽均可用之，故有“五味為咳嗽要藥”之稱。
5．小青龍湯為散寒蠲飲，表里雙解之劑。若無表證，則專一散飲，而治咳喘。從臨床上看，外無表證，只見水寒射肺，肺中寒痰冷飲之咳喘，亦屢見不鮮，小青龍湯同樣可以治愈。
6．小青龍湯證有五個(gè)或然見證，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹?jié)M，或喘者”，相對(duì)應(yīng)的小青龍湯有五個(gè)加減化裁方法，這里值得提出的是其中有四個(gè)加減法皆去麻黃，這是為什么呢?一般來說，麻黃本身主治咳喘，應(yīng)是方中主藥，豈可去而不用?與其原因有二：小青龍湯證之喘的病因，病機(jī)是外有表寒，內(nèi)有里飲，水寒射肺而致咳喘?？却C，皆因肺氣不利所致。肺之氣機(jī)，主宣發(fā)與肅降，其中或宣發(fā)不利，或肅降不行、或宣發(fā)與肅降同時(shí)失職，皆可導(dǎo)致肺氣不利而發(fā)咳喘。再觀小青龍湯之咳喘，水寒射肺，源在“心下”(“心下有水氣”)其水寒之邪，循經(jīng)向上，逆阻于肺而致。治療此種咳喘，當(dāng)避免應(yīng)用辛散向上，宣發(fā)之品，故去麻黃以避其宣散，加杏仁以利肺氣肅降，止咳平喘，此乃原因之一。再者，寒飲內(nèi)停之人，陽氣多虛，而麻黃能發(fā)越陽氣，故去麻黃，以免陽氣更傷，此為原因之二。
筆者臨床應(yīng)用
(1)抓主癥：小青龍湯的使用標(biāo)準(zhǔn)，前面已進(jìn)行歸納，可視為臨床辨證的依據(jù)。但小青龍湯的主癥，重點(diǎn)在于咳喘、干嘔、發(fā)熱等；病機(jī)的重點(diǎn)在于寒飲。左季云《傷寒論類方彙參》曰：“此風(fēng)寒挾水氣，浸漬胸中及肺胃之間，發(fā)熱干嘔而咳，為制發(fā)汗利水之溫方也。胸為太陽出入之表，又為肺經(jīng)安居之所。皮毛者，肺經(jīng)之所主，太陽之所行，故能治水氣浸入胸中干嘔而咳，”此突出了治療的重點(diǎn)。
(2)應(yīng)用加減：筆者應(yīng)用本方，屬慢性咳喘病，久咳不愈者，重用五味子、并加黨參；痰盛者，加白芥子、蘇子；兼熱象者，見口干且渴、心煩苔黃，加石膏、桑皮；見胸滿、心煩，加炒山梔、豆豉；喘甚者去麻黃，加杏仁、款冬花。
醫(yī)案選錄
醫(yī)案一：寒飲射肺證
陳×，男，50歲，1985年11月初診。
患慢性氣管炎十幾年，每入冬反復(fù)發(fā)作。今冬以來，咳嗽、氣喘，夜臥尤甚，難于平臥，痰多且稀，色白易咳出，胸部滿悶，口渴能飲，尤覺口干，經(jīng)服用消咳喘及抗菌素等藥未效。診見面部虛浮，下瞼浮腫如臥蠶狀，舌淡紅，苔薄白而水滑，脈沉弦，心律齊、率不快，兩肺可聞干濕噦音。西醫(yī)診斷：慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫。中醫(yī)辨證：水飲內(nèi)停，寒飲射肺致喘，宜小青龍湯化飲平喘。但唯見口渴，似有熱象，然細(xì)審之，雖口渴但并無熱象。故疏小青龍湯三劑，水煎溫服，以觀后效。藥后咳喘及口渴皆減，再進(jìn)三劑，渴已喘平，后改用苓桂術(shù)甘湯加杏仁、薏苡仁等調(diào)之而愈。(聶惠民醫(yī)案)
醫(yī)案二：外寒內(nèi)飲證
王××，男，54歲。1963年8月5日初診。
患者咳喘已十余載，往往冬發(fā)夏愈。今年起，自春夏，頻發(fā)無度?，F(xiàn)值盛夏，尚穿棉襖，夜睡棉被，凜凜惡寒，背部尤甚；咳吐稀痰，盈杯盈碗，氣喘不能平臥；苔薄白，脈弦緊。此為風(fēng)寒外束，飲邪內(nèi)停，阻遏陽氣，肺氣失宣。治宜溫肺化飲，解表通陽。
處方：炙麻黃3克、桂枝9克、姜夏9克、五味子3克、干姜4.5克、白芍9克、細(xì)辛1.8克、白術(shù)9克、炙甘草3克
復(fù)診：8月13日，投青龍劑后咳嗽已稀，已棄棉衣，畏寒亦減，前既中肯，毋事更張。原方加干姜至6克，細(xì)辛加至3克。
三診：8月29日，青龍劑已服六劑，咳喘平，已能穿單衣，睡席子，夜寐通宵，為除邪務(wù)盡，原方再服三劑。
四診：9月9日，諸恙悉減，唯動(dòng)則氣喘，初病在肺，久必及腎，配都?xì)馔璩７?，以圖根除。(《江蘇中醫(yī)》[0：22，1965)
醫(yī)案三：咳喘證
韓×，女，60歲，1968年11月初診。
患慢性氣管炎十多年，每入冬季則發(fā)咳喘，近日外感風(fēng)寒，咳嗽復(fù)起，痰稀色白，痰多流涕，進(jìn)而胸悶喘作，服藥不效，故請(qǐng)余診治?？滔掳Y：發(fā)病三天，咳喘胸悶，倚被而坐，氣喘不得乎臥，脈沉弦略數(shù)，苔薄白水滑，顏面虛浮。證屬：風(fēng)寒束表，痰飲內(nèi)停。治宜解表散寒，化飲平喘。擬小青龍湯去麻黃，加杏仁、黨參，水煎，服藥六劑，咳喘得平。后以苓桂術(shù)甘湯調(diào)理水飲而愈。（聶惠民醫(yī)案）B23
日期：2006年9月1
