中醫(yī)書友會(huì)第927期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)
作者/宋永剛
編輯/王超 ⊙ 一校/張野 ⊙二校/ 唐艷輝、王玥晴⊙三校/居業(yè)
I導(dǎo)讀：“婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之?！保ā督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第14條）這個(gè)“不利下”不是指月經(jīng)不調(diào)，這是指經(jīng)閉，經(jīng)閉不利下，用其他的藥月經(jīng)也不下。這在臨床上也常有，最近我在臨床上遇到一個(gè)精神病患者，她的月經(jīng)就是吃抵當(dāng)湯才下的，我給她用了抵當(dāng)湯以后，她的經(jīng)血中有挺大一塊血塊，現(xiàn)在她的這個(gè)精神病大致是好了。她以前拿斧子砍人，在精神病院治療過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間，現(xiàn)在這個(gè)人挺好。之前我用其他的祛瘀藥都不行，她的月經(jīng)就是不來(lái)，這個(gè)抵當(dāng)湯是真有力量，我用這個(gè)方子，但是加了芒硝，因?yàn)樗拇蟊闾貏e干，人也癲狂?！?/span>胡希恕經(jīng)方故事》
于某，女，50歲，患者形體偏胖而壯實(shí)，面白，因經(jīng)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)品多年，也常服營(yíng)養(yǎng)品，保養(yǎng)較好，面色潤(rùn)澤。2012年2月18日以子宮腺肌病而來(lái)診。
2年前醫(yī)院檢查出子宮肌腺病，醫(yī)院建議手術(shù)全切子宮，因患者不愿手術(shù)而求治于中醫(yī)。經(jīng)他醫(yī)治療服中藥近一年無(wú)效而轉(zhuǎn)診?？滔玛幍懒餮恢梗醒獕K，小便頻急而不暢快，脹憋難受，一日內(nèi)小便常達(dá)十余次，有時(shí)眼腫，但下肢不腫，大便不暢快，不成形。自述氣血不足。舌脈無(wú)異常變化。
處以抵當(dāng)湯活血通脈：大黃10g，桃仁20g，水蛭10g，虻蟲5g。后因藥房無(wú)虻蟲而代之以土元10g。
患者自行煎藥，因煎煮蟲類藥與桃仁所含的油脂較多而產(chǎn)生心理影響，不過(guò)療效還屬滿意，服藥3劑，陰道流血即止，大便成形，然小便改善不明顯。又服3劑后于2月25日來(lái)診：小便每晚6~7次，腿偶爾腫。處方：熟地黃24g，山藥12g，山茱萸12g，茯苓20g，澤瀉20g，牡丹皮10g，桂枝10g，附子5g，三棱15g，莪術(shù)15g，浙貝母20g。6劑，煎服，每日1劑。
3月3日三診：藥后小便有改善，每晚4次，脈稍弱，舌紅有裂紋。上方加肉桂5g，附子改為20g，另加白芥子20g。6劑，煎服，每日1劑。患者服至第2劑，胃部難受，泛泛欲吐。囑每劑藥分2日服?；颊呶丛賮?lái)診。
按：子宮腺肌病，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在。子宮內(nèi)膜可以兩種形式侵入子宮肌壁層，即彌漫型和局限型。前者為異位內(nèi)膜侵入整個(gè)子宮的肌壁內(nèi)，在不同部位其侵入范圍和深淺可不同；后者異位內(nèi)膜僅侵及某部分肌壁，形同子宮肌瘤，但其與周圍正常組織并無(wú)分界。
痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要癥狀，見于約80%的患者。病人多表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重。隨著病情發(fā)展，疼痛可從經(jīng)前1周左右即開始，或可延長(zhǎng)至經(jīng)后1~2周，少數(shù)患者疼痛時(shí)間在月經(jīng)前后，仍呈周期性。月經(jīng)過(guò)多是子宮腺肌病的另一主要癥狀，常導(dǎo)致貧血。少數(shù)患者發(fā)生大量出血，易被誤診為功能性子宮出血。此外，少數(shù)患者不孕。婦科檢查子宮增大，多為均勻性，較硬，一般不超過(guò)孕12周大小，否則可能合并有子宮肌瘤。若病灶只是生長(zhǎng)在子宮某一個(gè)部位（子宮腺肌瘤），也可表現(xiàn)為非對(duì)稱性增大。
該患者子宮腺肌病為彌漫型，已經(jīng)累及整個(gè)子宮，同時(shí)壓迫直腸、膀胱，導(dǎo)致大便困難、小便頻數(shù)而無(wú)力。所以，改善直腸和膀胱的壓迫是治療的重點(diǎn)。
患者經(jīng)血不止，本當(dāng)止血，但前醫(yī)也一定用過(guò)止血藥，服藥后無(wú)效，足以說(shuō)明血不當(dāng)止；再者，經(jīng)血有血塊，說(shuō)明有瘀血存在；還有，整個(gè)子宮已經(jīng)腫大、充血、瘀血，再加上患者直腸、膀胱受到腫大子宮的壓迫，改善壓迫是當(dāng)務(wù)之急。以上三點(diǎn)，支持用活血的方法，而不是止血或利水。患者服藥僅3劑，血即止、大便成形，說(shuō)明了活血治法的正確性。
二診時(shí)轉(zhuǎn)方腎氣丸，主要是考慮到患者小便改善不明顯，同時(shí)配伍三棱、莪術(shù)、浙貝母等破血散結(jié)，進(jìn)一步改善子宮壁及腹腔的瘀血。藥后小便改善。由于筆者治病心切，為進(jìn)一步提高治療效果，三診時(shí)加入了化痰散結(jié)之力較強(qiáng)的白芥子，量大至20g。白芥子對(duì)胃具有較強(qiáng)的刺激性，患者服后胃部難受，泛泛欲吐。故囑每劑藥分2日服。可能是患者對(duì)療效尚不滿意，也可能是患者的癥狀已經(jīng)改善，所以，患者未再來(lái)診。
這是我治療的第一個(gè)子宮腺肌病患者，之前從未聽說(shuō)過(guò)此病，所以對(duì)這個(gè)病毫無(wú)概念可言。從患者的描述中，判斷出這個(gè)病的癥結(jié)所在。抵當(dāng)湯出自《傷寒論》，主治太陽(yáng)蓄血，原文是“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也?！痹摶颊唠m不是膀胱蓄血，但與膀胱緊貼，也屬于蓄血的范疇。
患者雖然經(jīng)血不止，用抵當(dāng)湯活血后經(jīng)血即止，療效迅速，出乎意料，“通因通用”也?；颊唠m然大便暢快，也不成形，用大黃、桃仁等通便藥后，大便成形，“通因通用”也。
“皇上不急太監(jiān)急”，病人還沒(méi)著急呢，大夫先著急了，白芥子用量過(guò)大，對(duì)胃產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，患者可能不會(huì)接受。所以，臨床上治病不可心切?，F(xiàn)在想起來(lái)，白芥子用至6g，也達(dá)到了藥典規(guī)定的上限。所以，在不熟悉藥性的情況下，還是先從小劑量開始吧。
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