I導讀：“咱們不要反對西醫(yī)，其實我個人的觀點，談不上誰反對誰，我們做的事情是怎么樣對待疾病治療最有利，怎么樣對患者的傷害最小，是作為一個醫(yī)者所要考慮的問題。” （編輯/王超）
作者/宋柏杉
大家晚上好，下面我們開始今天的病例分析。
從門診回來呀，急急忙忙的吃了口飯，趕緊往家趕，一路上啊，看到很多的人，都在路邊吃著烤串，喝著啤酒，都很瀟灑、自在。而我們中醫(yī)人呢，這么熱的天，還要悶在屋里學習、聽課，可見我們大家付出的努力和真誠，真的是很不容易的。
確實，做一個中醫(yī)人，要比別的行業(yè)，付出的要多得多。別人在玩兒，游山玩水，吃喝玩樂，而我們呢，還在拼命地學習，吸取知識。作為一個中醫(yī)人，真的很不容易。我先講一下，《中庸》里的三德：好學近乎知，知恥近乎勇，力行近乎仁。實際呀，中庸，并不是大家所理解的老好人、和稀泥的意思，真正的中庸，應該是這樣的：中，是指的中正、正確；所謂的庸呢，庸是平常和堅持的意思。我們的中醫(yī)，也不能簡簡單單理解成中國的醫(yī)學，而是一種中庸的學問。
好學近乎知，它是通假字，通的智慧的智。知恥近乎勇，力行近乎仁。只有我們孜孜不倦的努力的學習，才能夠接近或者達到智者的水平。知恥近乎勇呢，本義呢，是你要知道榮辱、知道羞恥，不斷的提醒自己，才能夠接近勇者，達到勇者的程度。實際呢還有一個解釋，我個人認為，就是你知道自己的不足，你才能夠不斷的學習、不斷的努力。力行近乎仁，就是你學了還不行，你要身體力行，親自去實踐、去做，這樣才能達到仁者的程度。
大家能在這么熱的天，能夠靜下心來，坐在屋里，能夠靜心地學一點中醫(yī)的知識，這種精神，就是難能可貴的。其實，一個人浮躁起來很容易，張狂起來也很容易，一個人要想靜下心來做學問，真的很難。因為我們周邊的環(huán)境，社會的環(huán)境，工作的環(huán)境，還有人心吶，現(xiàn)在都比較浮躁。各位讀者朋友，都能夠踏下心來，靜心的學習中醫(yī)、運用中醫(yī)，這個真的是很難得的事情。
下面呢，咱們開始進入正題。
今天呢，主要談這個胸腔積液。
病例1：
有一個人的病例是2015年，我在北京經(jīng)方論壇上，給大家分享了十個病例，其中的一個杜姓的患者，八十歲，老年男性。那個患者呢，我是用了十棗湯，煮了一下水。后來用了柴苓湯，做的善后。經(jīng)過三個月左右的調理啊，患者呢原來他的左肺已經(jīng)實變了，胸膜扎成蜂窩狀，抽水抽的，等后來呢三個月以后啊，他又做了個CT片子，肺臟里有四分之三都恢復了正常功能，恢復了正常的影像。當時啊，他的那個西醫(yī)的主治大夫啊，認為不可思議，問他你在哪治的。后來啊，這個老先生說用中藥治的。說問治了多長時間？他說治了三個月。那個西醫(yī)的主治大夫說你也夠能堅持的。其實啊，他覺得治成這樣是不可思議的事情，這才是他的心里話。
病例2：
這個老年人吶，他是我們當?shù)匾粋€集團公司的一個中層的領導，他們年齡相仿一起工作的一些個同事啊，正好有三個，都得了類似的疾病。今年五月份，來的是第一個于姓的，年齡也是將近八十歲了，也得了胸水，聽說這個杜姓的老人好了，他也上我這來治，他來治療呢，我就建議他，拔掉這個引流管。他呢，又擔心，說我拔掉管了，這個再有水怎么辦啊，我說你放心，如果再有水了，我這個用中藥可以給你治療，再者呢實在治不下去了大不了咱們再插一次管嘛。
這個患者呀性格有點唯唯諾諾，回到醫(yī)院里說了一下要拔管，西醫(yī)當然是不同意拔，就這樣呢第二次又來復診，他沒拔，三診之后，每次我都是建議他，強烈建議他拔掉管，三診他都沒拔，后來我就拒絕給他治療了。因為你不拔管，你中醫(yī)無論你是利水也好、逐水也好，或者是調氣化也好，你是調不掉的，它插個管在里面刺激著，那個胸水會反復出現(xiàn)的。后來我拒絕治療了。這個患者前幾年我聽說到還在醫(yī)院住著呢。
病例3：
下面這個呢，這個張姓的患者，八十二歲，也是八十二歲，因為他們都是一批的嘛，中層領導，都一起工作的嘛。這個人呢也是得了胸腔積液，懷疑胸膜炎，懷疑結核了什么之類的，我就建議你能不能把插管拔掉？這個老人家，性格特別急躁，脾氣特別急的人，他說；“沒問題，我現(xiàn)在就去，回醫(yī)院。”我說：“這有個前例，你們有個同事當時醫(yī)院就不給她拔?！彼f：“你放心我這個說拔他就得給我拔?！蔽艺f你這樣你現(xiàn)在就去醫(yī)院把管拔掉，明天早晨我給你用一個藥把水給你去掉。他說好，他兒子開車拉他去，到醫(yī)院就把管拔掉，拔掉就回來了?；貋砦揖徒o他開一個藥方子，就是葶藶子6克研粉，大棗12 枚煎水沖服，讓他第二天早上空腹吃。
這個病為什么這么治呢？《內經(jīng)·標本病專論》里面說，“中滿者，小大不利治其標?！睂嶋H上患者有小便不利，實際上胸是滿的，比較符合我們“急則治其標”。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》里這樣說“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”但這個病是不是肺癰，這個不一定。但是呢不一定是現(xiàn)在所說的肺癰，但是癥狀符合葶藶大棗瀉肺湯。
再者《金匱要略·痰飲咳嗽脈病脈證病并治第十二》里這樣說“ 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?/p>
在這個《傷寒》也好，《金匱》也好，一般什么方主之這樣的方，證對了你用了效果都是非常明確的。
第二天早晨，吃過藥以后，到下午不就復診了嗎，吃完這個感覺特別舒服，又不憋氣了。但是心里面還犯嘀咕，擔心把管拔了，萬一里面有水怎么辦。我說你放心，我在給你開藥你按時吃著，如果有水及時來找我，我給你個藥水就能下去，你不用擔心?；颊哒f反正你把老杜治的挺好，我就相信你了。我說你放心吧，盡管放心。
二診時，患者已能平臥，主要癥狀是頭暈，起來吧往前一走腦瓜子就往地上撞，要摔倒，舌質是淡的苔是薄少的，脈沉弦的。我給他開的是真武湯的原方。
真武湯方子我是這樣開的：茯苓、白芍、生姜、白術、附子各30克。
真武湯原方是白術二兩，茯苓白芍生姜各三兩，附子一枚，我習慣一開就是各30克。真武湯在傷寒論82條是這樣描述的：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲僻地者，真武湯主之?！?/p>
復雜的疾病呢，聽著病名挺嚇人，什么胸水，胸膜炎之類的，如果我們用中醫(yī)的思維，中醫(yī)的方式去辯證，搜集資料，往往你看他都很簡單，很多疑難重癥都是條文的，也不需要你過多的去辨證。學好原文背誦原文這個很重要，對于我們臨床指導上，到時候癥狀一出來，你能夠腦瓜子里那個條文你就能跳出來，你能信手拈來直接運用。
真武湯開的是七天的，一周以后，患者頭暈明顯減輕，面色也明顯好轉，精神狀態(tài)好了，拄著棍也能走了。后來呢？我又陸續(xù)培土補腎健脾利水，按這個思路又善后治療了，到現(xiàn)在為止兩個月左右了吧。患者精神狀態(tài)各方面都比較好，能獨立行走，飲食起居都基本正常。
病例4：
再一個董姓的患者，他呢，也得的這個類似的疾病，這個患者也是喘促，右側臥位，癥狀都相似，伴隨癥沒有腹脹，食欲差口干，大便還行，小便頻但尿量比較少，但是去的又很勤，舌淡脈是沉弦的，西醫(yī)診斷也是胸膜炎胸水，也是給他插管。
但是這個患者呢就是膽子比較小，我說你這個，因為他有前車之鑒吧，幾個人都相互認識，我建議他拔管。他說行這個沒有問題，他肯定能拔。他說但是吃藥吧，總是把他藥?。ň幷甙矗核幬镏卸荆?。西醫(yī)給他開藥他也不怎么吃，中醫(yī)開藥他吃著也犯愁，家屬性格也是優(yōu)柔寡斷的性格。
此患者我本來也想給他開逐水的，但是患者的性格和家屬的那種神情，我還是考慮了算了，不用逐水的方法。我說你先這樣，我給你開中藥吃，如果你出現(xiàn)憋氣，喘嚴重不能平臥的情況下，我再給你開一個藥是必須吃了，到時候給你瀉下。他說好吧，我就給這個患者處方，是小柴胡湯合豬苓湯原方，兩個方子合方。
這個患者有食欲差，口干有胸悶，所以說這屬于小柴胡湯的或見證，小便不利，這患者還有一個發(fā)熱癥狀，另外他喘的比較厲害，就能看到他的肚子像個皮球一樣忽大忽大的喘。我就用豬苓湯利水逐飲，小柴胡湯調氣機，疏解少陽氣機，開了一周的，這一周挺平穩(wěn)，患者把藥服了，小便也痛快了。這個喘促明顯減輕，腹脹轉輕，食欲好轉。因此這個患者就沒有再用逐水的辦法。他是7月5號來的，經(jīng)過一段時間的治療 ?，F(xiàn)在患者各方面都平穩(wěn)，西醫(yī)一查呢拍片胸水沒有了。
因此我們作為一個臨床上的一個大夫是很不容易的。我們的遣方用藥不僅要根據(jù)病情，也要根據(jù)患者的性格，還要分清患者的脾氣秉性。尤其我們在基層臨床，也更加不容易，一方面沒有醫(yī)院這個大門面，這個大牌子給你撐著。我們要防止和患者發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，因此有的患者我們要采取不同的治療措施，采取不同的治療手段。盡可能的做到既能又醫(yī)了患者的病，又能做好自己的保護，做好自己的保護，作為一基層的大夫是很不容易的一件事。
實際上把這四個胸水的患者結合在一起，用了三種以上的不同治療方法，其實同樣一個病用不同的治療方法都是有效的 。另外，針對每一個患者不同的個體差異，所表現(xiàn)的癥狀的不同，要因人、因地、因時制宜。我們才能夠治療好患者的疾病。
另外治療胸水這一塊，我們的經(jīng)驗就是，如果有胸部插管的一定要拔除插管，插管不拔出來，我們中藥無論是逐水還是調暢氣機，最后你都很難治愈他。此此也不必恐慌，拔了一個管，咱們中醫(yī)有足夠的辦法能夠逐飲。再一個大不了再重新插一次管，因此，好多人主張中西醫(yī)結合，咱們不要反對西醫(yī)，其實我個人的觀點，談不上誰反對誰，我們做的事情是怎么樣對待疾病治療最有利，怎么樣對患者的傷害最小，是作為一個醫(yī)者所要考慮的問題。
好了，我們先講到這兒，謝謝大家。
