腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
這也是溫藥啊，這個滿他不是腹?jié)M，是胸脅逆滿，這是由于腹中有寒氣。這個寒氣啊，是寒和水氣，就是腹里頭，既有寒，同時也有水氣，所以他加個雷鳴，雷鳴就是腸鳴的厲害；切痛者，痛的也相當?shù)膬?，所以這個方子，他治寒疝的、治疝氣痛的，但是得有這種情況，主要是有胸脅逆滿、嘔吐。
從這用藥上看附子粳米湯，這個方子挺好的，事實上寒疝用這個方的機會也是有的。如果這個人嘔吐，胸脅逆滿，雷鳴腹痛的厲害，這個就是寒疝也可以用的，如果不是寒疝，一般的虛寒肚子痛的厲害也可以用。咱們看看這個方子，大家就明白了，它主要是用附子，附子這個藥主要是去寒，但是對這個寒疝來講，這個去寒就不夠用了，怎么講呢？這個寒疝，現(xiàn)在包括多少病呀，很多呀，第一個就是小腸疝氣，小腸疝氣就是發(fā)生在我們這個小腹，也就是中腹以下。這個宰豬、收拾豬，大概都看到過吧，有這個油網(wǎng)把腸子包著，摘這個東西很費勁，它就是在腸子外頭，有個油網(wǎng)整個把腸子都包著，那么人身體虛弱，主要是虛弱，弱到什么程度呢，組織松弛了，這油網(wǎng)本來沒什么縫的，結(jié)果因為虛弱造成組織松弛，所以他裂縫了，腸子漏下一塊在外頭就壞了，這疼的不得了，這咱們叫小腸疝；那么也有掉一塊油卡在那里的情況，也是疼。那么這不關(guān)乎寒，不是寒而是虛，主要是虛，附子、烏頭呀，它就能夠把油網(wǎng)這個組織振興起來，它不是松弛嘛，附子、烏頭能使它緊張，恢復(fù)它，所以小腸就能回來，它不是寒的問題，古人只能看到寒的問題，上面這是我們根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上參考研究了，也不一定對，這是我個人的看法。
還有一種疝痛，這個寒疝的疝呀，就是痛，劇痛，為什么叫寒疝呀，因為遇到冷它就發(fā)作，有這種病的人也不是天天發(fā)作的，得天涼了，遇到受寒，它容易發(fā)作，事實也是這樣的，所以古人把它叫作寒疝，就把病的原因歸到一個寒上，但是方才說的那種與寒沒關(guān)系。
還有一種，就是咱們現(xiàn)在說的腸梗阻呀，腸子折迭啦，也都與它松弛有關(guān)。這個腸子本身松弛，他擰勁了，平時人好好的，他的組織都是相當?shù)木o，不會松弛的，不會到那個份上，要是到那個份上，那也是疝痛，也現(xiàn)出了這個人四肢冰冷等等的，也影響這個消化系統(tǒng)了，咱們說血不到手，手就涼了嘛，不到足，足也涼了嘛，它這就顯出了一片虛寒的狀態(tài)，那么這個也是器質(zhì)上的病變，也并不是關(guān)于寒的問題，這個也很重要，我們后頭要講的。
那還有一種叫蟲疝，也就是蟲積，這個東西特別多，尤其是蛔蟲，咱們現(xiàn)在說是跑膽道里頭去了，叫膽道蛔蟲癥，那個疼法，古人叫做蟲疝，那個我們就要用大建中湯，有蜀椒等，蜀椒可以殺蟲，蟲子遇到蜀椒、干姜啊，常常就會跑出來，這個我們后頭要講的。
這個寒疝呀，事實上包括了現(xiàn)在這些病，如腸梗阻呀、腸折迭呀，總而言之就是腸子閉塞，現(xiàn)在得這個病，西醫(yī)就要馬上手術(shù)的，不通過手術(shù)，折迭或扭轉(zhuǎn)的地方就壞死了，這個西醫(yī)非動手術(shù)不可，但是中醫(yī)不用的，這個后面我們要講。
所以我們方才講附子粳米湯，它是有治寒疝的情況，但是得合乎它的條件。根據(jù)它這個癥候，這個半夏治療嘔逆，去水治嘔逆。附子振興機能的沉衰，使松弛緊張起來，它起這個的作用，但不一定它就是溫，你擱旁的溫性藥就不行。甘草、大棗、粳米這都是甘緩止痛藥，所以臨床看到往上來有水逆，有寒、有水氣，造成胸脅逆滿、嘔吐、腸鳴脅痛等，有用這個方子的機會，就是寒疝也有，寒疝我們還沒講，在這先略略提一提。
痛而閉者，厚樸三物湯主之。
什么叫痛而閉者，他的話簡的很。痛，腹?jié)M痛，腹脹滿而痛，大便不通，就是這個。那么這個用厚樸三物湯，前面講了，你看這不是小承氣湯嘛，厚樸、枳實、大黃，這三個藥就是小承氣湯，但是這個厚樸與枳實的量，你對著傷寒小承氣湯看就知道了，都增量了，也就是這個方劑以厚樸為主，小承氣湯以大黃為主，這里把大黃擱到次要地位了。
但這個方子咱們在用的時候，這個大黃的量還是大了，不過它這個以水一斗二升，先煮二味，取五升，五升就五付了，五付要是四兩，那也不算大，有幾付，拿幾除，不到一兩，拿現(xiàn)在說不到三錢，所以我們用大黃一般量呀，要是不是真正的大實大熱，用6克蠻好的，把厚樸、枳實增大量就行了。這都是說實滿。
按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
這個地方很好，它當然是有柴胡證，這肯定的，可是他單提出個心下來，這與承氣湯不同呀，我方才也講了，承氣湯啊，我們那個大承氣也一樣，他通便，他對下邊起作用的厲害，所以這個大承氣湯的形成啊，也是由下往上，開始燥屎，大便干，逐漸往上影響到胃，影響到胃那很重了，我們方才那節(jié)就是的，他說「譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也」不能吃，這里頭有東西了，不光是在下邊了，往上影響到胃了；「若能食者，但硬耳」要是能吃呢，只是大便硬了，總而言之，這得用大承氣湯。
可是這個柴胡劑它不一樣，柴胡劑呀，它由心下來，兩脅心下這個地方，所以我們用藥呀，這個人該用下劑，可是它這個病在胸脅心下的這個部位，你要用承氣湯，一點用都沒有，你要給他吃試試，肯定沒用，這里主要是它有柴胡，它治胸脅，所以這個大柴胡湯證開始有個心下急，心下急就是心下這個部位較憋，不但憋，你要按它，還疼，這就是心下急的證候。
那么大柴胡湯證，他就略了，因為在傷寒論講的很多了，讀書的人在這里會想到有大柴胡湯證，嘔逆呀、胸脅滿呀，這他是準有的，但是他這個是滿在心下、兩脅，不是底下，這個你要不是用大柴胡湯，用承氣湯沒用，用三物厚樸湯也沒用，所以用藥，你不按他這個書上你掌握不了。
為什么只要咱們一認為是上焦的病，動則用大柴胡湯來加減，因為病它不在底下，所以對這些個病，你擱什么瀉下藥呀。大承氣湯它是攻大便的，所以一再強調(diào)，下邊有燥屎，到那么個份上了，才用大承氣湯，用它去治，用它的火候，它不說心下如何如何的。當然如果要是從下邊硬滿到心下，而且大便要硬，那更了不得了，那非大承氣湯不可(Stanley按：從心下至少腹硬滿而痛，應(yīng)該是大陷胸湯證)。
那么它這個柴胡證開始來它就從上面，像胸脅滿、心下急、郁郁微煩這些癥候，它都在這里，所以他這里特別提出來了按之心下滿痛，就是要你跟大承氣湯做個鑒別。臨床上一個病人要是心下按之滿痛，可是按著肚子，就是肚臍以下的部位，卻又不怎么痛，那么這時候你要用承氣湯就不行了，這得用大柴胡湯。
這些都很好呀，這好在文章簡，就是我講起來你對照著看，心里頭呀就有數(shù)，要不然都是腹?jié)M，為什么這個擱大柴胡湯，那個擱厚樸三物湯啊，這個分別究竟是在哪啊，就這兩個方劑，你們好好的認識就行了，這都很重要。所以這個金匱要略的書，不好講的很，要不你在這講心下滿痛用大柴胡湯，一點趣味也沒有，他也白寫這一條，事實上他是有作用的，大柴胡湯咱們在這個傷寒論講過了，就不再詳細講了。
腹?jié)M不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。
上面還有一個，「腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒」，與這節(jié)是對照的，那個就有虛寒，那個當然是不能下。這個如果腹?jié)M不減，就是有所減，也微不足道，脹的還是很明顯的，當須下之，這沒問題，因為它是實。要是虛寒呢，它是時減時脹，時滿而且有所減，但是有時候回來還是那個樣子，但是真正的實它不減，它里頭有結(jié)實的東西，比如有宿食，吃的東西在胃里頭，你不把實去掉，它怎么能夠減呀，不會減的。
虛脹里頭沒東西，它光是寒，這個寒氣一下去，當時一下子就好了，可是寒又來了，它又脹了，它是那么一種情形，它是無形，這個虛寒是無形，沒東西，這個實確實有東西，它燥結(jié)在那地方了，它不減，即使外面看著減了一點，那也微不足道，還是脹的相當難受，所以這個當下之，「宜大承氣湯」。
這個是「宜」，不是「主之」，這個在臨床上口氣都含蓄啊，要你自己去看，該用大承氣湯的就得用大承氣湯，你不猛攻，它這個脹滿消不了，里實去不了；有的時候就得用小承氣湯，或是用三物厚樸湯就行了，所以他不擱個大承氣湯主之。這就是說有用大承氣湯的機會，就用大承氣湯，可以用，但是在臨床上你還要細辨了，這個大承氣湯方在痙病中已經(jīng)有了，就不細講了。
咱們今天就講到這里，到這呀他把這個腹脹、腹?jié)M，不但在原則上講了，在具體證治也講了，下回就研究寒疝，寒疝這個病呀很重要，因為大家對它認識都不清楚。
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
「心胸中大寒痛」，它這個寒沖逆于心胸，所以心胸中感覺大寒痛?！竾I不能飲食」，它胃中有寒有飲，就不能吃東西；胃虛里頭有寒，他不能吃的?！父怪泻?，主要這個寒在腹中，在胃腸里面了，它往上攻呀，所以心胸中感覺大寒痛。
「上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近」，「上下」應(yīng)該連在前面，「出見有頭足上下，痛而不可觸近」，它這是什么意思呢？就是胃腸里頭呀，是沉寒客冷，寒的厲害，它刺激這個胃腸，造成胃腸蠕動的很厲害，這個腹皮由于胃腸的蠕動，腹皮也動，所以他說「上沖皮起」；由于腸子蠕動的厲害了，這腸子本身也薄，有寒刺激腸粘膜，它就蠕動。
「出見有頭足上下」，它這個上下出沒無常呀，一起一伏，就像有頭足似的，這起個包，那起個包，上下亂動，就像有頭足似的，這是一個比喻的話，它不是真有頭足呀?！竿炊豢捎|近」，腹中痛的更厲害，這個疼甚至于不可觸及，那么「大建中湯主之」，這個說的是所謂的寒疝。
這個大建中湯與小建中湯不一樣，這個大建中湯呀，是大溫，既用干姜，又用蜀椒，同時還大補，擱人參。小建中湯則是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，一方面解表嘛，同時呢因為它那個疼呀與芍藥還有關(guān)系，所以加量芍藥。另外呢擱飴糖，這個飴糖呀，甜它能止痛，性又溫，所以它可以建中呀，主要的這個方劑是溫補胃。要特別注意的是芍藥是個苦寒藥，這個治寒疝用芍藥的機會很少啊，要用也不能用那么大量。
那么這個方劑與小建中湯絕然不一樣，因為大溫大補，所以叫大建中湯。它用了大量干姜，這個干姜治嘔；干姜、附子都是大溫性藥呀，干姜偏于治上。大建中湯它必有嘔，那么小建中湯沒有嘔呀，「嘔者不可與建中」是指小建中說的，臨床上要注意這個它有嘔，所以我們遇到這么一種病，那么它這個證候是虛寒，有嘔，這個心腹覺著寒氣痛，尤其這個腹中痛的厲害，至于這個上沖皮起，這個不一定，要有這樣就更明顯了，沒有也可以用的；再來它有人參就有心下痞硬，所以是嘔而心下痞硬，腹中痛劇烈，這個藥就可以用。
總而言之，要把熱除外，這個熱藥不適于治熱證呀，如果這個人有熱，一般還是用不得這個藥的。
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