“柔痙、剛痙、痙”三者的關(guān)系
最近，有一學(xué)友問(wèn)我《金匱要略》中“柔痙證”的方藥是什么？
原文中剛痙的用方是“葛根湯、大承氣湯”；痙的用方是“栝樓桂枝湯”，卻沒有柔痙的相關(guān)方藥。
首先，我要提出一點(diǎn)，也是很多人容易誤解的地方，柔痙、剛痙、痙三者的關(guān)系，這三個(gè)病證是并列的關(guān)系，并不是很多人認(rèn)為的“痙證”的分類有兩種，一種是柔痙，另一種是剛痙，那是大錯(cuò)特錯(cuò)的，而且不符合仲景醫(yī)圣的辯證觀。
我舉個(gè)例子：中風(fēng)、中寒、風(fēng)寒三者的關(guān)系，若給一個(gè)完全沒有中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人看，很容易誤認(rèn)為：風(fēng)寒證的分類的兩種，一種是中風(fēng)，一種是中寒。這是現(xiàn)代很多人的習(xí)慣思維，但稍有點(diǎn)中醫(yī)基礎(chǔ)的學(xué)友就知道，中風(fēng)、中寒、風(fēng)寒是三種不同的病證。
在這里，我先將原文解讀一翻，再結(jié)合原文討論標(biāo)題中三者的關(guān)系：
1、太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。
此為太陽(yáng)表寒證（實(shí)證）。此處并未說(shuō)明脈象，但可參考“麻黃湯證”。并無(wú)“難治”之語(yǔ)句。
2、太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
此為太陽(yáng)中風(fēng)證（實(shí)證）。此處亦未有脈象，可參考“桂枝湯證”。 并無(wú)“難治”之語(yǔ)句。
3、太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。
此處有說(shuō)明脈象，脈沉細(xì)，說(shuō)明該病人是“虛證”，故有可能常伴有怕冷。而原文擔(dān)了該病人有發(fā)熱之癥狀，有發(fā)熱、怕冷兩種癥狀，在傷寒論中常分類到“太陽(yáng)病”，故原文以“太陽(yáng)病”三個(gè)字開頭，但不一定就是表證，如既往我發(fā)表的文章里說(shuō)到，“太陽(yáng)病”、“陽(yáng)明病”“少陽(yáng)病”僅是以病人主訴的癥狀分類，重要的還要靠醫(yī)者辯證。（詳解可參考本公眾號(hào)既往文章《吳茱萸湯的橫向?qū)Ρ取罚?/span>
以上可能有部分讀者會(huì)認(rèn)為我這么簡(jiǎn)單地解釋，就強(qiáng)硬地將“柔痙、剛痙、痙”三者區(qū)分開來(lái)，太過(guò)牽強(qiáng)了，但讀者們別急，那是古人前輩們的思維方式，我們慢慢地將后面的原文看一篇就知道我分析的正確與否了。
原文：
4、太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙。
原本只是太陽(yáng)表證（實(shí)證），卻因?yàn)橹委煵徽_，發(fā)汗過(guò)多了，傷津了，導(dǎo)致虛證，故致“痙”。
5、夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。
原本只是太陽(yáng)表證（中風(fēng)、實(shí)證），卻因?yàn)橹委煵徽_，用了“下法”，傷了人體，導(dǎo)致虛證，故致“痙”；此時(shí)病情屬虛證，再予“發(fā)汗”，導(dǎo)致人體津液更虛，故“拘急”。
6、瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。
瘡家本不可發(fā)汗，醫(yī)者看見患者身疼痛，誤認(rèn)為“太陽(yáng)表證”，予發(fā)汗之法，而誤致汗出傷津，，導(dǎo)致“虛證”，故“痙”。
7、病者，身熱足寒，頸項(xiàng)強(qiáng)急，惡寒，時(shí)頭熱，面赤，目赤，獨(dú)頭動(dòng)搖，卒口噤，背反張者，痙病也。若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。
前半句“身熱足寒……痙病也”只是說(shuō)明了“痙證”發(fā)病的癥狀。并沒有說(shuō)明是虛證，還是實(shí)證。
后半句“若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚”，若醫(yī)者未辯證清楚，誤認(rèn)為是表實(shí)證，“發(fā)其汗”，導(dǎo)致其表益虛，這里的“益”字說(shuō)明了病人本來(lái)發(fā)汗前已經(jīng)是“虛”，現(xiàn)在發(fā)汗后，就更虛了，其實(shí)就是說(shuō)明了此處的“痙”是“虛證”。
8、發(fā)其汗已，其脈如蛇。暴腹脹大者，為欲解，脈如故，反伏弦者，痙。夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。
此處說(shuō)到的是痙證的脈象：脈如蛇、脈伏弦、脈直上下行，均是虛證之脈。
原文8第二句“暴腹脹大者，為欲解”，此句應(yīng)與原文7的前半句結(jié)合理解：原文7前半句“身熱足寒……痙病也”只是說(shuō)明了“痙證”發(fā)病的癥狀。并沒有說(shuō)明是虛證，還是實(shí)證。臨床上的病要辯證而治的，有這些癥狀的病人不一定就是痙病，結(jié)合原文舉例如下：
①若是痙病，發(fā)汗了，就是會(huì)有原文7后半句的結(jié)果：其表益虛、惡寒甚；
②若不是痙病，而是實(shí)證，發(fā)汗了，就有原文8第二句的結(jié)果：欲解；
當(dāng)然，還有其他情況，臨床上還是其他病出現(xiàn)上述的癥狀，那就得辯證而治了。
9、痙病有灸瘡，難治。
痙證本為虛證，而灸瘡者，易傷津耗液。虛虛相加，故難治。
10、太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。
病人雖然有太陽(yáng)病的怕冷、發(fā)熱、身痛的癥狀，但脈反沉遲，是虛證，故是屬“痙證”，治療時(shí)要予補(bǔ)虛，故用“栝蔞桂枝湯”，而不能僅用桂枝湯重用白芍，用白芍?jǐn)繝I(yíng)氣不是夠的，人體是虛證，必須用“栝蔞”為君藥。不是簡(jiǎn)單地認(rèn)為，用量最大就是君藥。一個(gè)國(guó)家，不是能力最大的人就一定成為國(guó)君。
11、太陽(yáng)病，無(wú)汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。
此處，全是實(shí)證。相信很多人都有這樣的經(jīng)歷，一個(gè)人發(fā)高燒，體溫越高，病人自身就感覺越冷，不出汗，冷得咬緊牙關(guān)，直哆嗦，如原文所講的“口噤不得語(yǔ)”，其實(shí)就是“太陽(yáng)表寒證”（實(shí)證），本應(yīng)該用“麻黃”發(fā)汗就好了，但這里有一點(diǎn)不同，這病人欲作剛痙，他發(fā)高燒，燒到抽筋了，需用“葛根、桂枝、白芍”等控制抽搐。故用“葛根湯”就最對(duì)證了。
12、痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。
很多版本的《金匱要略》中都有說(shuō)到：痙字上有剛字。
我也認(rèn)為此處是癥狀全是實(shí)證，且用藥是“大承氣湯”，明顯就是里熱盛之證，與傷寒論的大承氣湯不同點(diǎn)在于，此處的熱更盛，已經(jīng)熱到抽搐。
上面是按《金匱要略》原文的順序解讀的，是按古人的思維方式辯證，很多人可能在初讀時(shí)不好理解，下面我就將各原文順序按柔痙、剛痙、痙，三者分類一下：
痙：
4、太陽(yáng)病，發(fā)汗太多，因致痙。
5、夫風(fēng)病，下之則痙，復(fù)發(fā)汗，必拘急。
6、瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。
7、若發(fā)其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚。
8、發(fā)其汗已，其脈如蛇。脈如故，反伏弦者，痙。夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。
9、痙病有灸瘡，難治。
10、太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。
3、太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治。
剛痙：
11、太陽(yáng)病，無(wú)汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之。
12、（剛）痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齒介齒，可與大承氣湯。
1、太陽(yáng)病，發(fā)熱無(wú)汗，反惡寒者，名曰剛痙。
柔痙：
2、太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
將原文按上面的分類方法，可以看出，痙是津液虧虛之證；剛痙是實(shí)證，而將柔痙與剛痙對(duì)比可知，剛痙屬太陽(yáng)表寒證或陽(yáng)明里熱證，柔證相對(duì)應(yīng)的應(yīng)該是太陽(yáng)表證（桂枝湯證）。而這三者的共同點(diǎn)是：有抽搐癥狀。用現(xiàn)代語(yǔ)言，就是患者有抽搐癥狀，本章節(jié)講解的是“痙證”，其中原文4、5、6、7、8、9、10、3是痙證的診斷依據(jù)及治療方法。其他原文是鑒別診斷，其中原文11、12、1是“痙證”與“剛痙”的鑒別診斷。原文2是“痙證”與“柔痙”的鑒別診斷。
綜上所知， “剛痙”、“柔痙”并不是屬于“痙證”，它們?nèi)咧皇怯泄餐陌Y狀“抽搐”，所以放在同一個(gè)章節(jié)，讓學(xué)者們辯證論治。
理解了“剛痙、柔痙、痙”的本質(zhì)，回到最初的問(wèn)題，治療柔痙用什么方藥。簡(jiǎn)單分析一下兩種情況：一、柔痙為太陽(yáng)表證，有汗出，可參考用“桂枝湯”，重用白芍，由于有抽搐之狀，可加用“葛根”。二、也有可能是“陽(yáng)明經(jīng)熱證”，因?yàn)樵挠胁缓钩?，可用“小承氣湯”加減。這是回復(fù)提問(wèn)學(xué)友的。當(dāng)然，這是在理論的探討上，我僅僅提出的兩種情況，而在臨床上，會(huì)有更多情況，就要靠醫(yī)者們嚴(yán)密的辯證思維來(lái)分析了。
以上為本人見解，僅供理論參考。
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