懷疑加上正確的方法導致循證醫(yī)學的產(chǎn)生，二者缺一不可。
中醫(yī)缺乏的恰恰是這兩種東西。我們常自詡中醫(yī)“博大精深”，它包含兩層含義：一是“博大”，浩瀚的信息量；二是“精深”，醫(yī)理深奧難懂。是否“精深”且不論，“博大”倒是事實。面對幾千年積累下來的浩如煙海的典籍，古代“學者”們總是義無反顧一頭扎進去，無怨而無悔，皓首以窮經(jīng)（皇甫謐和李時珍是典型的代表）。傳承和注解是主要的研究方式，極少有人會對巍峨的經(jīng)典和權威產(chǎn)生疑問。不要說《傷寒論》里的“經(jīng)方”，就是《本草綱目》里無數(shù)荒謬絕頂?shù)摹捌健保矘O少有人會問一句：“真的效如桴鼓嗎？有證據(jù)嗎？”對中醫(yī)來說，它的療效似乎是不需要證明的。
西方醫(yī)學傳統(tǒng)也是一般的崇拜經(jīng)典，蓋倫和阿維森納的著作在整個中世紀一統(tǒng)天下，記載于其中的藥方和療法幾乎沒有人會懷疑。偶爾也有例外，比如十六世紀的帕拉塞爾蘇斯，就公然焚燒蓋倫和阿維森納的著作，但是，他的“三原質(zhì)（硫、汞、鹽）學說”并不比“四體液學說”高明，因此，他的紅衛(wèi)兵作風并未給后世帶來深刻的影響。這如王清任，沒有先進的方法，徒有改錯的激情。
科克倫是對傳統(tǒng)和權威產(chǎn)生深刻懷疑的第一人，同時，他找到了證明的方法。
科克倫（Archiebald L. Cochrane，1909~1988）出生于蘇格蘭。二戰(zhàn)期間，1940年，科克倫隨皇家醫(yī)療隊上希臘前線。在1941年5月的著名的克里特島戰(zhàn)役中，德國傘兵部隊以奇襲奪取克里特島的控制權?？瓶藗愒谶@一戰(zhàn)役中被俘虜，隨后在希臘和德國度過了4年戰(zhàn)俘生活。在希臘第二大城市薩洛尼卡戰(zhàn)俘營的6個月里，科克倫是2萬名戰(zhàn)俘中唯一的醫(yī)生，適逢戰(zhàn)俘營中爆發(fā)傳染病白喉，由于生活條件惡劣，藥品極度匱乏（僅有一些阿司匹林、抗酸劑和皮膚消毒藥），科克倫感到絕望，估計至少會有數(shù)百人死于白喉。若在正常情況下，科克倫有很多選擇。早在1890年，在Koch研究所，德國學者Behring，E.A. Von（l854~1917）和日本學者北里就發(fā)明了白喉的血清療法，Behring并因此在10年后獲得首屆諾貝爾醫(yī)學獎。而1899年出版的第一版《默克診療手冊》里更是收集了75種白喉療法（與《本草綱目》有得一比，單狐臭就有41種療法）。然而，結果卻令科克倫無比震驚，最終僅有4人死亡，其中3人還主要是死于槍傷。巨大的問號在科克倫腦中盤旋不去，這種醫(yī)療條件和最終結果的巨大反差使他迷惑不已：傳說中的、現(xiàn)有的醫(yī)療措施到底有無效果？怎樣確定它？這是人類醫(yī)學第一次對醫(yī)療有效性產(chǎn)生了深深的懷疑。這種懷疑使科克倫在醫(yī)療條件完善時也陷入無所適從的境地。
戰(zhàn)俘轉移到德國Elsterhorst后，戰(zhàn)俘中有很多肺結核患者，這是一種號稱“第一殺手”的嚴重的傳染病，其時鏈霉素剛剛被發(fā)現(xiàn)，還沒有完成希爾設計的隨機對照試驗，也沒有在臨床廣為應用。好在所有的患者都得以集中治療，生活和醫(yī)療條件大為改善，能進行結核桿菌的痰涂片檢查，病人能夠臥床休息，能接受各種傳統(tǒng)的治療，甚至有條件施行當時認為有效的人工氣胸和人工氣腹的胸廓成型術。然而，科克倫感到十分迷惑：面對眾多的臨床治療方法，該選用哪一種？何時去用？這些療法有證據(jù)證明其有效嗎？患者的不斷死去使科克倫非常憂慮不恰當?shù)母深A反而會縮短患者生命，顯然，必須尋找一種方法來確鑿證明這些療法的可靠性，施之于患者的任何療法都必須建立在這種可靠性之上！此時的科克倫并不知道“隨機對照試驗”。
還有一個經(jīng)歷也令科克倫刻骨銘心，在Elsterhorst的病房里，一個垂死的蘇聯(lián)戰(zhàn)俘因為嚴重的胸痛而哀號不止?？瓶藗愡M行聽診，發(fā)現(xiàn)有嚴重的胸膜摩擦音，表明可能是因為干性胸膜炎，臟層胸膜和壁層胸膜之間有炎癥滲出，隨著呼吸，兩層胸膜就像兩塊砂紙一般互相摩擦，這是疼痛和摩擦音的原因。可是，僅僅診斷出病因絲毫無濟于事，科克倫聽不懂俄語，更沒有鎮(zhèn)痛藥，出于醫(yī)生的本能，他坐到病床上，把痛苦的病人象孩子一樣緊緊抱在懷中。病人立刻安靜下來，醫(yī)生的愛心勝于任何止痛藥！幾個小時后，病人躺在科克倫的懷里平靜地死去。在這幾小時里，醫(yī)生科克倫一定深刻體會到，疼痛并不僅僅是軀體感覺，更是一種情緒體驗。導致患者喊叫的真正原因不是胸膜摩擦，而是孤獨和絕望引起的巨大精神創(chuàng)痛。更深刻體會到關懷對一個垂危病人的巨大作用有勝于藥物者。換言之，精神安慰有時可以起到藥物治療的效果。這是為什么無數(shù)“實際上無效”的藥物有時也會出現(xiàn)“真實療效”的原因。醫(yī)生如果放棄人文關懷，甚至會敗于結合了“精神安慰”的無證據(jù)醫(yī)術（包括巫術）。
戰(zhàn)爭結束后，科克倫就像文革結束后的知識青年，如饑似渴的學習充電，很快就獲得了流行病學的文憑。當時，臨床醫(yī)學的里程碑——隨機對照試驗（RCT）剛剛誕生，1948年英國醫(yī)學研究會（MRC）發(fā)表的RCT證明了鏈霉素治療結核的療效。1951年美國賓西法尼亞大學的Robert Austrian教授以類似試驗證明了青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎的療效。這些成功無疑給了科克倫重要的啟示，他開始倡導并實施臨床隨機對照試驗，并漸漸確信，沒有什么比RCT更可靠的療效證明，或者說，沒有經(jīng)過RCT證明的療法都是不可靠不可信的。二十余年后，1972 年，科克倫的經(jīng)典著作《療效與效益：健康服務中的隨機反映》中明確提出：“應用隨機對照試驗（RCT）之所以重要，是因為它比其它任何證據(jù)更為可靠”，這一句話是循證醫(yī)學最鏗鏘有力的宣言。
科克倫致力于推廣并實踐新的思想。1947-1948年，他在美國費城進行了結核的流行病學研究；1948-1960年，進行了鄉(xiāng)村礦井矽肺的研究，同時，對貧血、風濕性心臟病、支氣管炎和其他疾病顯示了廣泛的興趣。期間提出了兩個重要問題：如何確信那些廣為接受的治療模式確實利大于弊？怎樣確保醫(yī)生在疾病診治中的一致性？這兩個問題其實是他在戰(zhàn)俘營里困惑的自然延續(xù)，解決這兩個問題，舍RCT別無他法。科克倫為此對冠心病的治療模式進行了隨機對照試驗，比較住院和家庭治療兩種模式對冠心病的療效。住院治療是當時廣泛接受且被認為更有效的模式，因此，這一試驗頗受非議，甚至被指責對那些對照組患者“不道德”。然而，實驗的結果完全超出常識，鐵的數(shù)據(jù)證明，真正獲益的是家庭治療。科克倫還設計了一個隨機對照試驗以驗證醫(yī)生在疾病診治中的一致性：由兩位口腔外科醫(yī)生對同一組患者進行檢查并處方治療。結果發(fā)現(xiàn)，兩位醫(yī)生僅有的一致性是他們對患者口中牙的計數(shù)。這說明，醫(yī)生對各種診治措施的有效性缺乏認識，同時說明，各種施行的診治措施并沒有被確切證明為有效。醫(yī)生診療活動純屬于經(jīng)驗主義，幾乎完全無可靠性可言。隨機對照試驗顛覆了大量的常識，它表明，療效是一種極其嚴格的專業(yè)判斷，它絕不是任何一個個人（病人、醫(yī)生個體、名人、權威、官員、甚至領袖）所能作出的判斷。
1948年，英國即已出臺國民健康保險制度（National Health Service，NHS），它成為后來世界上發(fā)達國家的國民健康保險制度的樣板。NHS有一個對今天的中國病人來說仍然遙不可及的口號“治療全部免費（all treatment must be free）”。這一制度像共產(chǎn)主義一樣無限美好，卻隱含有巨大的缺陷，隨著時間的推移，暴露出無法調(diào)和的矛盾：醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，醫(yī)療資源接近耗竭，無效醫(yī)療和過度醫(yī)療廣泛存在，老百姓“看病難”，官員看病不難但政府難。半個多世紀以后的今天，我們面臨了完全一樣的問題。在這樣的背景下，科克倫提出了足以永垂不朽的理念“有效的治療全部免費（all effective treatment must be free）”。只有“有效”的治療才是免費的，科學和不科學全在于“有效”二字，而“有效”是需要“證明”的。
1979 年，科克倫提出又一個偉大思想“應根據(jù)特定病種/ 療法，將所有相關的RCT 聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結論”。這就是“系統(tǒng)評價”（systematic reviews，SR）。SR是RCT的升華，二者構成循證醫(yī)學最堅實的基石。
系統(tǒng)評價是一種嚴格的評價文獻的方法，它針對某一個具體的臨床問題，比如“小劑量的阿司匹林能否預防心腦血管??？”，采用復雜的流行病學方法，盡可能減少偏倚和隨機誤差，全面收集全世界已發(fā)表的全部臨床研究結果，篩選出高質(zhì)量的文獻，再進行定性分析和定量合成，最后得出最為可靠的結論。
系統(tǒng)評價的思想也不是從天上掉下來的，可以追溯到十八世紀。1773年英國《醫(yī)學與哲學評論》中對當時重要的醫(yī)學新書進行了嚴格的評價。1904年著名統(tǒng)計學家Karl Pearson首先用統(tǒng)計學方法對不同研究的數(shù)據(jù)進行整合。1976年，心理學家Glass首次提出“meta分析”這一術語。1979年Cochrane把SR的概念引進醫(yī)學研究。這時，大量的RCT已經(jīng)產(chǎn)生，但是，大多數(shù)臨床試驗樣本量很小，方法學不夠嚴格，得出的結論甚至互相矛盾，讓臨床醫(yī)生無所適從。況且每年發(fā)表的生物醫(yī)學論文數(shù)量達百萬之巨，任何醫(yī)生都無力全部閱讀，遑論評價。必須有專業(yè)人員對所有臨床試驗的質(zhì)量進行科學的評價，然后形成指南，指導臨床實踐。這樣的背景下，SR可以說是歷史的必然。
1987年，Iain Chalmers等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結果發(fā)表了第一個系統(tǒng)評價，它共納入了自1972年以來的7個試驗結果不一致的高質(zhì)量RCT，該療法是否利大于弊，根據(jù)任一單個的臨床試驗難以確定。系統(tǒng)評價的結果明確肯定：氫化可的松可以降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險。Cochrane立即對這一SR給予了高度評價，譽之為“臨床研究和衛(wèi)生評價方面的一個真正里程碑”，并不遺余力的號召所有其他醫(yī)學專業(yè)也應該這樣做。在此前，由于沒有進行相關的系統(tǒng)評價，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)師并未認識到該項治療措施的效果，高達成千上萬的早產(chǎn)兒可能因其母親未接受相應治療而死亡。這一系統(tǒng)評價的結果在歐洲推廣，減少了歐洲新生兒死亡率的30%～50%，引起了轟動，成為循證醫(yī)學的標志性事件。1992年底，英國國立衛(wèi)生服務部資助成立了全球第一個循證醫(yī)學中心，為表彰科克倫的偉大功績，這一中心被命名為Cochrane中心。1993年在英國牛津召開第一屆世界Cochrane年會上，正式成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其核心任務就是提供高質(zhì)量的、最新的系統(tǒng)評價。
Cochrane協(xié)作網(wǎng)把孕產(chǎn)婦研究的系統(tǒng)評價作為其徽標，它最外層的兩個粗體同心半環(huán)圖是Cochrane Collaboration兩個單詞首字母C的變形，形成一個開放式圓形，寓意Cochrane協(xié)作網(wǎng)是一個開放性的全球性國際學術組織。內(nèi)圓包繞的是該系統(tǒng)評價的Meta分析圖---森林圖：每一橫線代表一個試驗結果的可信區(qū)間（confidenceinterval，CI），橫線越短則試驗精度越高，結果越肯定；垂直線(代表比值比oddsratio，OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結果差別有無統(tǒng)計學意義，以區(qū)別治療效果。以氫化可的松用于先兆早產(chǎn)孕婦的研究為例，具有療效的試驗結果分布于垂直線左側；假如橫線落在垂直線右側，則表明治療結果不僅無效，反而弊大于利。橫線無論在左側或在右側均表明該RCT中的不同治療措施間差異有統(tǒng)計學意義。而橫線與垂直線相接觸或相交，則表明治療結果無效，也就是說治療和不治療效果相同，此時該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計學意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利，若與垂直線接觸或相交。則表明治療措施無效。
這一徽標包含循證醫(yī)學的精髓，通過全世界包括中國在內(nèi)的14個科克倫中心，傳遍整個世界，深深烙印在現(xiàn)代醫(yī)學的燙金封面上。
二十世紀的前夜，狂人尼采宣布“上帝死了”。而科克倫則宣判了權威和經(jīng)典的死刑，醫(yī)學進入“證據(jù)說話”的時代。
