頸椎間盤(pán)突出是指在椎間盤(pán)退變基礎(chǔ)上發(fā)生的椎間盤(pán)髓核及部分纖維環(huán)向周圍組織突出，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根和脊髓所導(dǎo)致的一系列病理過(guò)程。
頸椎間盤(pán)突出的致病原因較多，主要與椎間盤(pán)退變、慢性勞損和外傷等因素有關(guān)。其發(fā)病率僅次于腰椎間盤(pán)突出。影像學(xué)檢查對(duì)臨床醫(yī)師選擇治療方法、手術(shù)方式和術(shù)后評(píng)價(jià)有重要指導(dǎo)意義。
【病理】
頸椎間盤(pán)突出的主要病理改變是髓核與纖維環(huán)的變性改變。髓核水分逐漸減少，并被纖維組織代替，其彈性降低、體積皺縮、纖維環(huán)血管增生并出現(xiàn)玻璃樣變，使其膠原纖維變性、韌性降低，造成整個(gè)椎間盤(pán)高度降低。纖維環(huán)彌漫向周圍膨隆，形成椎間盤(pán)膨出（disk bulge）。當(dāng)其受到外傷和慢性勞損時(shí)，變性纖維環(huán)局部可形成裂口，部分髓核可通過(guò)纖維環(huán)缺損處突出，形成椎間盤(pán)突出（disk protrusion）。突出的髓核可穿破后縱韌帶，進(jìn)入椎管內(nèi)形成游離碎片，并可在椎管內(nèi)上下移動(dòng)而遠(yuǎn)離母體。髓核還可穿過(guò)椎體終板進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，形成所謂許莫結(jié)節(jié)。
頸椎間盤(pán)突出最易發(fā)生于椎間盤(pán)后外方，少數(shù)可向前方或側(cè)方突出。其好發(fā)部位為C5～6，C4～5、C6～7次之。Modic將椎間盤(pán)疝出分為膨出、突出、擠出和髓核游離四型。椎間盤(pán)突出和擠出在影像學(xué)上無(wú)法區(qū)分，可合稱為突出。
【臨床癥狀】
本病多見(jiàn)于青壯年，男性略多于女性。由慢性損傷導(dǎo)致者起病多緩慢，外傷可使其急性發(fā)病或原有癥狀加重。主要臨床癥狀取決于所壓迫的組織及壓迫程度。輕者可無(wú)癥狀或癥狀不明顯，如椎間盤(pán)膨出。當(dāng)椎間盤(pán)突出或脫垂時(shí)可引發(fā)較多、較明顯的臨床癥狀。主要可分為三種類型:①側(cè)方型；②中央型；③混合型。
1.側(cè)方型 以根性痛為主。主要表現(xiàn)為頸痛、活動(dòng)受限，疼痛可放射至肩部和枕部，一側(cè)上肢多有疼痛和麻木感，雙側(cè)同對(duì)發(fā)生者少見(jiàn)，肌力改變常不顯著。查體:頭頸部呈強(qiáng)迫僵直位，下頸椎棘突和肩胛部壓痛，可出現(xiàn)前臂、手指感覺(jué)異常，頭頂加壓可引起頸肩痛，并向手部放射。
2.中央型 以頸髓受累為主要表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)四肢不完全性或完全性癱，主要表現(xiàn)為四肢活動(dòng)受限，大小便異常。肌肉痙攣、萎縮，四肢腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性，感覺(jué)減退或消失。
3.混合型 椎間盤(pán)突出位于脊髓腹側(cè)和脊神經(jīng)根之間壓迫脊髓和神經(jīng)根。兩者受累的癥狀和體征同時(shí)出現(xiàn)，但有時(shí)可因劇烈的根性疼痛而掩蓋脊髓壓迫癥。
【影像學(xué)檢查】
（一）X線表現(xiàn)
1.頸椎生理曲度改變 多數(shù)變直，生理前凸消失或向后隆凸，少數(shù)可出現(xiàn)側(cè)彎、過(guò)伸或呈S形改變（圖1）。
2.椎體前陰影增寬 正常椎體前緣與咽喉之間形成的椎體前間隙矢狀徑在C4不超過(guò)4mm，C5不超過(guò)13mm，此陰影增寬提示頸椎受損。
3.頸椎失穩(wěn) 椎體間后緣連線異常，可呈中斷、成角、反弓，向前或向后滑脫，側(cè)位可見(jiàn)椎體后緣及小關(guān)節(jié)突無(wú)法重疊而呈“雙邊”、“雙突”征。以上征象以頸椎過(guò)伸過(guò)屈位片顯示較好。
4.椎間隙變窄 正常椎體前緣椎間隙間距平均為3.8±0.5mm，后緣為1.9±0.28mm。在髓核退變?cè)缙?，椎間隙前部增寬，后部變窄，隨病變發(fā)展，椎間隙可明顯變窄（圖2）。
5.骨贅形成 為反應(yīng)性骨質(zhì)增生，椎體骨關(guān)節(jié)面硬化，有骨贅和骨嵴形成，椎體前后緣均可出現(xiàn)，以后緣為重要。骨贅形態(tài)各異，以唇樣增生多見(jiàn)。C5～6、C4～5和C6～7椎間隙為好發(fā)部位（圖2）。
6.小關(guān)節(jié)增生 椎間小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，間隙變窄，關(guān)節(jié)突變尖變長(zhǎng)（圖3）。
7.椎間孔改變 鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄、椎體后緣骨贅形成可致椎間孔狹小變形。
8.椎管矢狀徑改變 部分患者可出現(xiàn)椎管矢狀徑變窄。X線片測(cè)量其椎管矢徑小于11mm，則可考慮狹窄。
9.韌帶鈣化 前、后縱韌帶和項(xiàng)韌帶因勞損而出現(xiàn)增厚、鈣化（圖1）。
10.椎間盤(pán)鈣化 椎間盤(pán)的纖維環(huán)可見(jiàn)弧形鈣化，其突出間盤(pán)內(nèi)亦可見(jiàn)點(diǎn)、片狀鈣化影。
11.椎間盤(pán)真空現(xiàn)象 椎間盤(pán)內(nèi)見(jiàn)到低密度氣體影，提示椎間盤(pán)退變。
12.許莫結(jié)節(jié)形成 髓核突破椎體終板進(jìn)入椎體內(nèi)時(shí)，可見(jiàn)到椎體終板不規(guī)則和骨質(zhì)缺損，髓核壓入椎體內(nèi)形成一弧形凹陷。此改變多見(jiàn)于胸腰椎，頸椎少見(jiàn)（圖4）。
圖1頸椎骨質(zhì)增生
圖2頸椎骨質(zhì)增生
圖3椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生
圖4椎體內(nèi)許莫結(jié)節(jié)
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（二） 脊髓造影表現(xiàn)
正常情況下，造影劑充盈的椎管為直柱狀，在椎間盤(pán)水平，神經(jīng)根鞘充盈時(shí)可見(jiàn)細(xì)小條狀突出影，側(cè)位上與椎間盤(pán)相對(duì)應(yīng)的部位造影劑柱正?？捎休p度壓跡，一般不超過(guò)2mm。
椎間盤(pán)突出的基本脊髓造影表現(xiàn)為硬膜間隙壓跡或充盈缺損，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)受壓后移（圖5）。
椎間盤(pán)突出時(shí)，正位片造影劑柱呈一側(cè)性椎管充盈異?；騼蓚?cè)對(duì)稱性狹窄（圖6、7），同時(shí)合并一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根鞘顯影不良或中斷。側(cè)位片椎間盤(pán)水平椎管前方有較大的弧形壓跡，一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根鞘推移、閉塞或受壓以上部分囊狀擴(kuò)張。
圖5腰椎間盤(pán)突出（脊髓造影）
圖6頸椎間盤(pán)突出（中央型）
圖7胸椎間盤(pán)突出
（三） CT表現(xiàn)
1.椎間盤(pán)膨出 為椎體后緣對(duì)稱性、均勻一致的輕度向后膨出的軟組織密度影，其CT值高于腦脊液，邊緣光滑，與脊神經(jīng)之間存有一脂肪分界，相應(yīng)神經(jīng)根不受壓（圖8）。硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪弧形受壓，硬膜囊前緣平直，脊髓無(wú)明顯受壓、移位，椎間盤(pán)無(wú)局部脫出。部分退變椎間盤(pán)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化（圖9）。
2.椎間盤(pán)突出 為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織密度影，被正常硬膜外脂肪和腦脊液所包繞，突出的椎間盤(pán)一般呈半圓形或丘狀，輪廓規(guī)則，其密度與相應(yīng)椎間盤(pán)密度一致。
頸椎間盤(pán)突出以多節(jié)段多見(jiàn)，以C5～6、C6～7和C4～5椎間盤(pán)突出多見(jiàn)，突出多位于硬膜囊的前方正中或偏一側(cè)，中央型突出多于側(cè)方型，通常在椎間盤(pán)水平出現(xiàn)，并經(jīng)常擴(kuò)展至上、下相鄰層面。硬膜外脂肪受壓、移位或消失。頸椎間盤(pán)突出按照突出的部位分為中央型、旁中央型（外側(cè)型）、側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）、膨出型、前突型、許莫結(jié)節(jié)。中央型突出部位在椎管中央，壓迫硬膜囊前緣向后移位，脊髓可受壓變形、內(nèi)凹。旁中央型突出部位偏向一側(cè)，在脊髓與神經(jīng)根之間，可以同時(shí)壓迫兩者。側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）突出部位在后縱韌帶的外側(cè)，鉤椎關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)，壓迫神經(jīng)根（圖10）。膨出型椎間盤(pán)呈盤(pán)狀超出椎體邊周緣，以后部明顯，硬膜囊或脊髓受壓弧形變形，一般單獨(dú)提示。脫出型脫出髓核與母體分離，具體介紹見(jiàn)后述內(nèi)容。前突型并不少見(jiàn)，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重。許莫結(jié)節(jié)是椎體的軟骨終板破裂，髓核經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，造成椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，CT可見(jiàn)其邊緣骨質(zhì)硬化。
突出的椎間盤(pán)組織可發(fā)生鈣化而呈骨性密度影，其椎間盤(pán)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)低密度氣體影，形成所謂“真空現(xiàn)象”（圖11）。
3. 髓核游離（椎間盤(pán)脫垂）髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶后可脫離母體進(jìn)入椎管內(nèi)形成游離碎塊，其相應(yīng)椎間盤(pán)后緣可顯示正常，游離的髓核可位于神經(jīng)孔附近或椎間盤(pán)水平的上、下方，極少數(shù)可出現(xiàn)于硬膜囊后方。表現(xiàn)為椎管內(nèi)略高密度的軟組織影，其密度高于神經(jīng)鞘和硬膜囊，可壓迫硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根及硬膜外脂肪。
4.骨贅形成 突出椎間盤(pán)的相鄰椎體前、后緣及鉤椎關(guān)節(jié)可出現(xiàn)骨質(zhì)增生（圖12），表現(xiàn)為在椎間盤(pán)水平從椎體邊緣生成突向椎管內(nèi)的骨性高密度影，以鉤突和椎體后外側(cè)常見(jiàn)，常合并椎間盤(pán)突出。骨贅可直接壓迫硬膜囊和脊髓、神經(jīng)根，造成硬膜囊變形，脊髓受壓彎曲、移位，鉤突增生可使側(cè)隱窩變窄而直接壓迫神經(jīng)根。
5.小關(guān)節(jié)退變 以頸椎中下段多見(jiàn)，表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)突增生肥大，骨贅形成、關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)碎裂、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)滑膜囊腫形成等。小關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生可導(dǎo)致側(cè)隱窩變窄，造成神經(jīng)根和外側(cè)脊髓受壓。
6.黃韌帶肥厚椎間盤(pán)突出常合并黃韌帶肥厚，表現(xiàn)為椎板腹側(cè)梭形密度增高影，凸入椎管內(nèi)。長(zhǎng)期退變者黃韌帶可出現(xiàn)鈣化，并可累及小關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致脊髓后外側(cè)受壓、椎管如后徑變短。
7.后縱韌帶鈣化、骨化 椎間盤(pán)突出常合并后縱韌帶肥厚、鈣化和骨化?？蓡为?dú)發(fā)生于單一節(jié)段，也可發(fā)生于連續(xù)或不連續(xù)的多個(gè)節(jié)段。表現(xiàn)為椎管前壁橢圓形高密度鈣化、骨化影，邊緣清楚，可壓迫硬膜囊和脊髓，使頸椎管前后徑變小，造成椎管狹窄（圖13）。
由于突出的椎間盤(pán)組織和硬膜囊及脊髓的密度相差不大，頸段椎管內(nèi)脂肪含量少，加之小關(guān)節(jié)突和肩部易形成偽影，有時(shí)CT診斷較困難。
8.CT增強(qiáng)掃描 增強(qiáng)CT掃描時(shí)，可提高椎后靜脈叢的CT值，從而易與無(wú)增強(qiáng)的突出椎間盤(pán)相鑒別。正常增強(qiáng)的椎后靜脈叢可在椎體后緣、兩側(cè)側(cè)隱窩外側(cè)和神經(jīng)孔內(nèi)見(jiàn)到，為線狀增強(qiáng)結(jié)構(gòu)。當(dāng)椎間盤(pán)突出時(shí)，椎后靜脈叢可受壓移位，雙側(cè)靜脈叢不對(duì)稱而出現(xiàn)靜脈淤滯。突出的椎間盤(pán)組織為不規(guī)則的低密度影，其邊緣增強(qiáng)結(jié)構(gòu)為靜脈叢的淤滯、移位和后縱韌帶碎裂所引起的局部炎癥反應(yīng)，此征象是椎間盤(pán)突出所特有的表現(xiàn)。此項(xiàng)檢查技術(shù)系患者存在局限神經(jīng)根癥狀，而平掃CT不明確時(shí)應(yīng)用有特殊價(jià)值。但當(dāng)患者頸椎骨質(zhì)增生明顯時(shí)，強(qiáng)化的椎后靜脈叢與增生的骨贅同樣為高密度而不易區(qū)分，此時(shí)CT增強(qiáng)掃描意義不大。
9.CTM檢查 CTM的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)平掃CT漏診的較小椎間盤(pán)突出，尤以中央型突出顯示滿意。并可直接觀察突出間盤(pán)組織、骨贅及韌帶增生對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根和脊髓的壓迫程度。
椎間盤(pán)突出時(shí)，在椎間盤(pán)水平椎管的前方或前側(cè)方可見(jiàn)軟組織密度影，使高密度的蛛網(wǎng)膜下腔受壓變形，尤以側(cè)方椎間盤(pán)突出顯示較好。部分學(xué)者認(rèn)為，CTM對(duì)診斷側(cè)方型椎間盤(pán)突出的價(jià)值要大于MRI。從椎體終板增生的骨贅亦可在椎管的前方及側(cè)方廣泛或局限地壓迫后縱韌帶和硬膜囊，使后縱韌帶的軟組織密度線狀影消失，硬膜囊變形或向后移位，由于硬膜囊的前、后緣相對(duì)較薄，更易發(fā)現(xiàn)細(xì)小的骨贅。由于骨贅呈高密度，容易與軟組織密度的椎間盤(pán)突出相區(qū)別。有時(shí)突出的間盤(pán)因稀疏散在而顯示不滿意，但硬膜囊出現(xiàn)受壓或移位，而在此水平或其上下無(wú)骨贅存在時(shí)，仍提示為椎間盤(pán)突出（圖14）。
鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、硬膜囊外側(cè)方小關(guān)節(jié)的退變和后外側(cè)黃韌帶的增厚造成的脊髓和神經(jīng)根的壓迫，在CTM上容易顯示，而在造影平片上可漏診。CTM表現(xiàn)為硬膜囊前側(cè)方、外方和后外方的軟組織密度影（圖15）。
脊髓受壓的改變也較明顯。表現(xiàn)為高密度蛛網(wǎng)膜下腔環(huán)繞的脊髓輕度變平、前部正常圓形影消失或前后徑明顯變小。脊髓可因大的骨贅壓迫導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)、向后或后外側(cè)移位，且?？勺冃 ⒆兤?，而無(wú)明顯的前硬膜囊變窄，其原因可能為脊髓承受長(zhǎng)期壓迫而萎縮，或患者因頸部過(guò)伸、過(guò)屈損傷壓迫脊髓而CT檢查時(shí)未恢復(fù)正常。脊髓與硬膜囊的矢狀徑比率對(duì)估計(jì)預(yù)后有一定價(jià)值。Badami等研究發(fā)現(xiàn)脊髓與硬膜囊矢徑比率大于50%時(shí)，外科減壓術(shù)后患者功能恢復(fù)較好。而比率小于50%時(shí)，術(shù)后無(wú)明顯的功能恢復(fù)。
延遲CTM掃描有時(shí)少部分病例脊髓內(nèi)可有較小、局限的高密度病灶，常提示為退變所導(dǎo)致的脊髓囊狀變性或軟化區(qū)。當(dāng)患者存在明顯的頸椎骨質(zhì)增生和脊髓受壓改變時(shí)，應(yīng)行延遲CTM掃描以除外脊髓空洞癥。
隨著現(xiàn)代MR技術(shù)的逐漸完善，MR檢查不僅可發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)退變、骨質(zhì)增生等，并且可清晰顯示椎管內(nèi)容物情況，臨床應(yīng)用日益廣泛，且為無(wú)創(chuàng)檢查，已逐步取代CTM檢查。
圖8頸椎間盤(pán)膨出
圖9頸椎間盤(pán)鈣化
圖10頸椎間盤(pán)突出不同類型
圖11頸椎間盤(pán)“真空現(xiàn)象”
圖12頸椎椎體、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生
圖13頸椎后縱韌帶鈣化、骨化并椎管狹窄
圖14椎間盤(pán)突出
圖15椎體后緣骨質(zhì)增生
（四）MRI表現(xiàn)
矢狀位T1WI、T2WI及脂肪抑制成像可較好地顯示椎間盤(pán)和椎體的退行性改變。
1.椎間盤(pán)變性 MRI顯示頸段椎間盤(pán)變性較CT敏感，可直接顯示椎間盤(pán)變性。變性的椎間盤(pán)由于含水量的減少、蛋白質(zhì)含量減低、纖維結(jié)締組織增加，椎間盤(pán)T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI信號(hào)減低，呈低信號(hào)，椎間盤(pán)高度減低，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)，髓核與纖維環(huán)分界消失（圖16），受累椎間隙可變窄。矢狀位成像可同時(shí)清楚顯示所有頸段椎間盤(pán)，有助于全面觀察頸段椎間盤(pán)病變。MRI能發(fā)現(xiàn)早期退變表現(xiàn)，研究顯示13歲青少年在沒(méi)有任何癥狀時(shí)做MRI檢查就能發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)有信號(hào)減低呈現(xiàn)“黑盤(pán)現(xiàn)象”。
變性的椎間盤(pán)可出現(xiàn)“真空現(xiàn)象”和鈣化，在T1WI和T2WI均表現(xiàn)條狀或斑片狀低信號(hào)或無(wú)信號(hào)區(qū)。相鄰椎體終板的信號(hào)也出現(xiàn)改變，大致有三種改變：Ⅰ型加T1權(quán)像為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，其病理表現(xiàn)主要是椎體終板破裂，血管化的纖維組織侵入鄰近椎體的骨髓中造成T1、T2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，注射Gd-DTPA增強(qiáng)掃描后可有明顯強(qiáng)化；Ⅱ型T1WI為高信號(hào)，T2WI為輕度高于鄰近骨質(zhì)的中等信號(hào)，代表椎體終板下的椎體中黃骨髓和脂肪成分明顯增多，使T1、T2的弛豫時(shí)間縮短；Ⅲ型T1和T2WI均為低信號(hào)，提示椎體終板的黃骨髓消失、骨質(zhì)硬化改變，其椎體終板的T1延長(zhǎng)、T2縮短。X線平片及CT僅能顯示Ⅲ型改變，而不能顯示Ⅰ型、Ⅱ型病理改變。
椎間盤(pán)變性還可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變和韌帶松弛，?？稍斐深i椎半脫位（圖17）。
2.椎間盤(pán)膨出 變性椎間盤(pán)的纖維環(huán)完整但較為松弛，超出椎體終板的邊緣或向后膨凸部分超過(guò)4mm。矢狀位表現(xiàn)為變性的椎間盤(pán)向后膨出，其后方的條狀低信號(hào)呈現(xiàn)出凸面向后的弧形改變（圖18）。軸位顯示為超出椎體終板的邊緣光滑的對(duì)稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見(jiàn)有光滑、對(duì)稱的輕度壓跡，高信號(hào)的髓核不突出于低信號(hào)的纖維環(huán)之外。
3.椎間盤(pán)突出 為高信號(hào)的髓核突出于低信號(hào)的纖維環(huán)之后，其突出部分仍與髓核本體相連。突出的髓核呈扁平形、圓形、卵圓形和不規(guī)則形中等強(qiáng)度信號(hào)，邊緣清楚，可位于中央或偏一側(cè)，于椎間盤(pán)的后緣壓迫硬膜囊，T1WI突出部分信號(hào)高于腦脊液，低于硬膜外脂肪，T2WI信號(hào)低于腦脊液，高于脊髓，與硬膜外脂肪信號(hào)強(qiáng)度相似（圖19）。突出髓核與未突出母體之間有“狹頸”相連。突出的髓核壓迫椎后靜脈叢，使其血流變慢，回流受阻而呈線狀高信號(hào)影；矢狀位圖像可較好地顯示正中突出對(duì)頸髓的壓迫和旁中央突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫。橫軸位圖像對(duì)外側(cè)方突出顯示較好，可觀察到進(jìn)入椎間孔的突出髓核，推移椎間孔內(nèi)的脂肪，壓迫神經(jīng)根，但有時(shí)難與椎體后外緣的骨贅鑒別。突出的髓核可出現(xiàn)鈣化，在各加權(quán)像其信號(hào)降低。
在梯度回波序列或T1WI，突出椎間盤(pán)信號(hào)常高于骨贅皮質(zhì)骨的信號(hào)。盡管骨贅內(nèi)可有高信號(hào)的骨髓存在，但準(zhǔn)確區(qū)分單獨(dú)椎間盤(pán)突出、骨贅、椎間盤(pán)突出加骨贅?biāo)斐傻挠材つ壹凹顾鑹浩容^為困難。
某些患者硬膜外腔內(nèi)的突出物不一定代表突出髓核本身，其周圍常環(huán)繞一低信號(hào)帶，可能與椎間盤(pán)突出的炎性反應(yīng)有關(guān)。在使用Gd-DTPA后，T1WI可顯示突出的椎間盤(pán)不增強(qiáng)或輕度延遲增強(qiáng)，而周圍的纖維組織和推移的靜脈叢增強(qiáng)。
4.髓核游離 高信號(hào)的髓核突出于低信號(hào)的纖維環(huán)之外，其突出部分與髓核本體無(wú)聯(lián)系，為圓形或卵圓形孤立團(tuán)塊，可位于原椎間隙平面后縱韌帶前或后方，也可向上或向下移動(dòng)，范圍可達(dá)10mm，偶爾游離髓核可進(jìn)入硬膜囊內(nèi)或位于椎管后方。其對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫重于椎間盤(pán)突出。因髓核可游離到其他位置而難以在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，因此確定有無(wú)髓核游離及其游離方位對(duì)外科醫(yī)師有極其重要的意義。
5.骨贅形成 在矢狀位圖像上容易發(fā)現(xiàn)，為椎體前、后骨皮質(zhì)呈三角形向外擴(kuò)張，T1加權(quán)緣骨贅邊緣為低信號(hào)，難以同低信號(hào)的腦脊液區(qū)分（圖20A）。當(dāng)骨贅較小時(shí)僅顯示為一向外突出的低信號(hào)皮質(zhì)邊，當(dāng)骨贅較大時(shí)，其內(nèi)可有高信號(hào)骨髓并與正常椎體骨髓相延續(xù)，在T1WI此骨髓的高信號(hào)同腦脊液提供較好的對(duì)比，借此可區(qū)分骨贅/椎間盤(pán)/腦脊液界面，鑒別出骨贅或椎間盤(pán)對(duì)硬膜囊的壓迫。T2WI顯示骨贅和腦脊液邊界較好（圖20B），尤其在硬膜囊受壓較輕和脊髓無(wú)改變時(shí)。
鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生在旁矢狀位、橫軸位顯示較好，增生的骨贅突向后外方椎間孔，壓迫神經(jīng)根，常常合并有椎間盤(pán)突出和中央型骨贅形成，有時(shí)亦可單獨(dú)出現(xiàn)，軸位圖像上可見(jiàn)有椎間孔狹窄。
6.鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生 可使椎動(dòng)脈受壓，正常橫突孔變小。正常橫突孔左側(cè)往往稍大于右側(cè)，如果左側(cè)小于右側(cè)或左側(cè)明顯大于右側(cè)，則提示左側(cè)或右側(cè)橫突孔變小。
7.脊髓損傷變性 突出椎間盤(pán)和增生骨贅長(zhǎng)期壓迫脊髓，影響其血運(yùn)，造成脊髓變性、囊變、空洞形成與萎縮，主要表現(xiàn)為脊髓形態(tài)改變和信號(hào)異常。
脊髓變形和受壓的情況在矢狀位和軸位加權(quán)像顯示較好。T1WI顯示脊髓受壓的深度較好，但其微小改變?cè)赥2WI顯示較明顯。
T2WI脊髓受壓部位的髓內(nèi)可見(jiàn)高信號(hào)改變。信號(hào)增高的原因可有以下三種情況，其相互鑒別非常重要。第一種原因是截?cái)鄠斡盎蚰X脊液流動(dòng)偽影的影響。截?cái)鄠斡笆浅霈F(xiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔受壓部位的薄層線狀高信號(hào)影，通過(guò)增加矩陣和改變相位編碼可減小或消除。腦脊液流動(dòng)偽影通常為髓內(nèi)多條平行弧線狀高信號(hào)帶，可延及頸髓全長(zhǎng)，增加門(mén)控和改變相位編碼可使之消失。這兩種偽影在T1WI相應(yīng)部位無(wú)信號(hào)改變。第二種髓內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)的原因是脊髓瘺管形成，此種情況少見(jiàn)。瘺管形成與頸椎體退變和骨贅形成有關(guān)，可能為骨贅多次、反復(fù)損傷脊髓所致。常位于骨贅壓迫區(qū)域的中間，在T2WI呈圓形高信號(hào)，T1WI為低信號(hào)。瘺管中可見(jiàn)到隔膜，但解剖上常不完整，其內(nèi)液體信號(hào)強(qiáng)度同腦脊液。第三種原因可能系繼發(fā)于慢性壓迫基礎(chǔ)上的脊髓脫髓鞘和脊髓軟化。頸椎退行性變是其形成的直接原因，椎間盤(pán)突出、骨贅、韌帶增厚可反復(fù)壓迫、損傷脊髓，導(dǎo)致脊髓變性、囊變、壞死。病變部位髓內(nèi)T1WI信號(hào)正?；蜉p度低信號(hào)，T2WI為類似延遲CTM的空腔或狹窄囊腔樣高信號(hào)（圖21）。
Takahashi等對(duì)600例患有慢性脊髓壓迫癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)T2WI信號(hào)增高者約占14.8%，臨床癥狀的嚴(yán)重程度與脊髓受壓的程度有密切的關(guān)系，外科減壓術(shù)后約56%的患者無(wú)或僅有輕微的癥狀改善；而髓內(nèi)T2WI信號(hào)正常者只有15%的患者無(wú)癥狀改善，同保守治療的隨訪結(jié)果一致。少部分患者術(shù)后癥狀改善，重新行MRI檢查時(shí)，原有高信號(hào)消失。
圖16頸椎間盤(pán)變性
圖17頸椎半脫位
圖18頸椎間盤(pán)膨出
圖19頸椎間盤(pán)突出
圖20頸椎骨質(zhì)增生
圖21頸椎間盤(pán)突出、椎管狹窄并脊髓變性
【鑒別診斷】
椎間盤(pán)突出多有典型臨床癥狀。CT和MRI圖像上可見(jiàn)到椎間盤(pán)突出于椎體后方，相應(yīng)硬膜外脂肪、硬膜囊、神經(jīng)根或脊髓受壓移位，診斷較易確立。
椎間盤(pán)突出主要應(yīng)與以下疾病鑒別：
1.硬膜外瘢痕組織 有手術(shù)史，瘢痕多位于硬膜囊和手術(shù)部位之間，其CT值常低于椎間盤(pán)，為80Hu左右。MRI圖像上瘢痕組織在T1和T2WI均為低信號(hào)，尤其T2WI信號(hào)更低。Gd-DTPA增強(qiáng)后硬膜外纖維瘢痕組織可出現(xiàn)強(qiáng)化，而椎間盤(pán)一般不出現(xiàn)強(qiáng)化。
2.椎管內(nèi)腫瘤 CT掃描均表現(xiàn)為椎管內(nèi)軟組織密度影，其密度常低于椎間盤(pán)，可位于椎管內(nèi)任意位置，注射造影劑后病灶強(qiáng)化明顯。部分腫瘤可伴有椎間孔擴(kuò)大和椎體骨質(zhì)破壞。MRI掃描可見(jiàn)椎管內(nèi)有異常信號(hào)影，T1WI大部分為低信號(hào)，T2WI可為高信號(hào)或等低信號(hào)。病變部位大多與椎間隙不符，與椎間盤(pán)無(wú)聯(lián)系，其椎間盤(pán)可正?；虺霈F(xiàn)退變、突出。
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