隨著診斷技術(shù)的進步和對多原發(fā)肺癌認識的提高，原來越多的多原發(fā)肺癌被檢出。目前并無多原發(fā)肺癌診斷的金標準，部分醫(yī)生尚未熟悉它的診治。
本文介紹參加河南省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤MDT的一例多原發(fā)肺癌患者，涉及診斷、靶向治療及耐藥后的治療、手術(shù)及術(shù)后輔助治療等。
女，60歲。發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)5年，口服EGFR—TKI治療1年余入院。
5年前體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，外院先后診斷為炎癥和結(jié)核，抗炎治療1月后抗癆治療4月，復查無效。分別位于右肺上葉尖段、右肺下葉背段和后基底段、左肺上葉舌段，如下：
隨訪期間病灶逐漸長大。1年多前至鄭大一附院穿刺右肺下葉背段活檢示：腺癌。分子病理檢測示：EGFR19外顯子缺失突變和21外顯子L858R突變。予“易瑞沙”治療。如下：
初期治療效果好，右肺3個病灶變小，左肺病灶消失。如下：
但4月前（TKI治療后15個月）復查右肺下葉后基底段病灶漸長大。全身檢查其它部位未見轉(zhuǎn)移。如下：
河南省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤多學科會診討論意見如下：
放射影像科意見：結(jié)合病史及CT表現(xiàn)：考慮診斷：多原發(fā)肺癌可能性大。
胸外科意見：患者診斷“多原發(fā)肺腺癌EGFR-TKI治療后”，已有局部病灶耐藥進展，可以考慮選擇手術(shù)治療。
腫瘤內(nèi)科意見1：診斷：多原發(fā)肺癌可能性大，不排除原發(fā)肺癌雙肺內(nèi)轉(zhuǎn)移?；颊逿KI治療后出現(xiàn)局部進展，考慮出現(xiàn)耐藥，可以對右下葉后基底段病灶穿刺活檢，若有繼發(fā)T790M突變，可以選擇第三代EGFR-TKI藥物治療。也可對右下肺進展的病灶施行局部治療。
腫瘤內(nèi)科意見2：肺腺癌TKI治療后，局部的病灶進展，可以行局部治療。但若行射頻消融等，可能不易拿到病理和分子病理結(jié)果。
腫瘤內(nèi)科意見3：患者一代TKI耐藥后，除了換第三代TKI，全身化療也是一個選擇。
介入科意見：如有需要，患者的右下葉后基底段病灶可行射頻消融等介入治療。
放療科意見：患者分散的三個病灶，可以行SBRT治療，對肺的損傷不大。
總結(jié)：患者診斷：多原發(fā)肺腺癌EGFR-TKI治療后，右下葉后基底段病灶進展。建議先行局部治療如手術(shù)、消融或SBRT放療等。
治療反饋：將會診意見告知患者，患者積極要求手術(shù)。遂行胸腔鏡下右肺下葉切除+右肺上葉楔形切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
術(shù)后病理：右肺三個病灶均為腺癌，均累及肺膜，脈管內(nèi)可見癌細胞，未見肯定的神經(jīng)侵犯。送檢各組淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。
分子病理檢測：
右下葉后基底段病灶（進展）查見：21外顯子L858R突變與20外顯子T790M突變共存。
右上葉和右下葉背段穩(wěn)定的病灶僅查見21外顯子L858R突變
討論：
隨著診斷技術(shù)的進步和對多原發(fā)肺癌認識的提高，原來越多的多原發(fā)肺癌被檢出。 美國呼吸和胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）建議綜合臨床特點和影像學特征來鑒別多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，目前并無多原發(fā)肺癌診斷的金標準。分子遺傳學的發(fā)展可能有助于多原發(fā)肺癌的鑒別診斷。
Chung等對24例患者的56處GGO病灶進行分析，發(fā)現(xiàn)71%患者的GGO病灶的EGFR基因處于不同狀態(tài)。這種異質(zhì)性提示肺內(nèi)多發(fā)GGO多數(shù)起源不同。雖然本例患者治療前的各病灶未能全部取得活檢標本。
多原發(fā)性肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移兩者截然不同，明確這點對疾病分期和治療、及患者的預后非常重要。目前使用的主觀傳統(tǒng)的組織形態(tài)學標準常陷入診斷兩難的困境。通過引入基因和/或分子學診斷標準可能為這部分不確定患者的明確診斷會提供更多幫助。
根據(jù)最新ACCP治療NSCLC指南，2個（同期或異時性）原發(fā)性NSCLC患者應考慮外科治療性切除，推薦（1B級）侵入性縱隔分期和胸部外影像學檢查（頭CT或MRI，全身PET或腹部CT加骨掃描）。第二同期性肺癌更多是位于同側(cè)肺，主要以解剖性切除治療，如單肺葉、雙肺葉切除或肺切除術(shù)。首次病灶行解剖性切除，異時性雙側(cè)肺病灶再行亞肺葉切除可能是一個安全、有益預后的方案。手術(shù)的類型和時間取決于外科醫(yī)生所采用的方法。建議首次手術(shù)應切除一側(cè)最大的病灶，尤其腫瘤是否可切除仍存疑時，隨后再切除對側(cè)。腫瘤的臨床分期和患者的心肺功能許可，該部分多原發(fā)肺癌患者行手術(shù)治療亦有利于生存期的延長。早期（I和II期）、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、與首次原發(fā)腫瘤的時間間隔長（>2年）的第二原發(fā)腫瘤預后較好。
下次MDT聚焦討論：該患者術(shù)后的治療問題。
