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于鶯又辭職了。
9月4日，她辦完最后一天交接，正式離開美中宜和診所。
于鶯是誰？其微博名“急診科女超人于鶯”或許更耳熟能詳。作為北京協(xié)和醫(yī)院原急診科醫(yī)生，2011年她因微博分享急診科的故事走紅網(wǎng)絡(luò)，如今微博粉絲數(shù)為322萬人。
2013年，她放棄編制，從全國頂尖醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院離職，曾在醫(yī)生群體內(nèi)引發(fā)巨大震動。2014年，她擔(dān)任美中宜和門診中心首席執(zhí)行官。
有人私下說，于鶯的辭職有什么好討論的，她根本不算名醫(yī)，只是網(wǎng)上有名。
但在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬眼中，“醫(yī)生走出來，于鶯是代表人物”。
于鶯不是傳統(tǒng)意義上的“名醫(yī)”。她只有主治醫(yī)生的中級職稱。與完成了職稱積累、高級職稱都已到手的“專家”離職不同，于鶯代表的是一批臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，卻職稱晉升受阻、上升途徑缺乏、困于三甲醫(yī)院的醫(yī)生們。
如今，她的再度辭職引發(fā)關(guān)注，原因或許就在于，那些同樣境遇者始終在觀望，于鶯出走后的日子到底好不好過。
而于鶯說，“辭職創(chuàng)業(yè)，我一分鐘都不想再等”。
今年4月1日起醫(yī)療界新政接踵而至，為醫(yī)生松綁；全科醫(yī)生的發(fā)展也在全國被大力推進(jìn)。于鶯說，她要做大眾能消費(fèi)得起的、有溫度的連鎖診所，扎根社區(qū)。
她說，她離曾經(jīng)的夢想又近一步。
“現(xiàn)在才是做我真正想做的事”
9月2日，于鶯的助理將她辦公室所有物品整理清出。
原木色和粉色，營造出明亮、溫馨的感覺。這棟1600平方米的位于亞運(yùn)村的商業(yè)樓，是于鶯工作了3年的辦公場所。
與之形成鮮明對比的，是她在北五環(huán)外的新辦公室，幾十平方米，簡單重刷了墻，僅僅更換了馬桶和洗手池。
她還挺得意，“找了好多天，1個月1萬元的我都嫌貴，這個，每月4千元”。為省錢，她還考慮過共享辦公。
“如果我還年輕，我或許會在乎辦公室是否上檔次，但現(xiàn)在過了這個階段。創(chuàng)業(yè)起步期，不確定因素很多，我不想在不必要的地方花錢。節(jié)約的費(fèi)用還可以幫員工解決停車位和午飯呢?！庇邡L說。
同時，新診所選址也在進(jìn)行。蹲馬路邊數(shù)人數(shù)，測人流量；每天看各種商鋪招租；在比人還高的地圖上勾畫各種區(qū)域，“猛一看，跟作戰(zhàn)指揮官一樣”，她在微博上寫。于鶯說她是糾結(jié)的完美主義者。
記者第一次見于鶯，是她2013年剛剛離職回上海休整。同樣從體制內(nèi)跳出的名醫(yī)宋冬雷邀請大家一同去參觀當(dāng)時他任院長的醫(yī)院。彼時的于鶯，還常流露出女孩的雀躍；4年后再見，淡定，且有大姐風(fēng)范。
兩次辭職，均引起軒然大波，她的心態(tài)卻截然不同。于鶯說：“第一次是做合伙人，有投資方幫扶，連去衛(wèi)計委辦證都有人帶著；這一次，完全是我一個人?！?/p>
如她的自述，她想做一批面向中端用戶的連鎖社區(qū)診所。
實(shí)際上，她在2013年就公開表達(dá)過類似夢想——由門診中心擴(kuò)展出100家小診所，由100位有想法的醫(yī)生擔(dān)任合伙人，開辦平民化診所。
但當(dāng)時申請開診所，屢屢碰壁，所以不得不借助投資方“曲線救國”。
3年后，診所步入正軌。也是這幾年，醫(yī)改政策利好頻出。今年4月，國家明確對醫(yī)生申請開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)“松綁”，于鶯說，她幾乎沒有半點(diǎn)猶豫就決定辭職創(chuàng)業(yè)。
為何不在現(xiàn)有平臺繼續(xù)擴(kuò)展？于鶯解釋，此前所在診所平臺屬于中高端，這與她想要的平民化有異。
此前診所患者單次就診費(fèi)用平均在800元左右，若撇除門診手術(shù)、檢查等，一次常見病就診，通常在400元左右。初步統(tǒng)計，80%為自費(fèi)患者，20%為商?；颊?。“自費(fèi)患者其實(shí)比想象得要多，而且不少人就是周邊普通居民?！?/p>
這讓于鶯有信心，既然285元的掛號費(fèi)都有不少普通居民接受，她所設(shè)想的99元掛號費(fèi)應(yīng)該會有更多老百姓接受。
于鶯計劃將門診定位為“兒科+婦科+全科”模式。診所面積在200平方米到400平方米之間，每100平方米雇傭一位護(hù)士、一位醫(yī)生，護(hù)士長類似于店長，而醫(yī)生類似于合伙人，盡可能低成本、高效率。據(jù)她初步測算，可將患者平均單次就診費(fèi)用控制在300元。
按她的想法，診所不光看病，還要踏實(shí)做好健康管理，提供一定的上門服務(wù)，包括居家養(yǎng)老、兒童健康生長營養(yǎng)指導(dǎo)。
“我從來不和任何人商量決定”
很多人說，于鶯這個醫(yī)生“有點(diǎn)不一樣”。這種不一樣，確實(shí)促成于鶯做出異于常人的選擇。
她給自己貼標(biāo)簽——“自由、隨性和不受約束”?！拔覐膩聿缓腿魏稳松塘繘Q定，我都是自己做所有的決定。”
這從小時性格就可看出。
于鶯固執(zhí)。比如小時打死不戴帽子。母親給她織好，她不肯戴，非要逼她戴，她就丟在學(xué)校里，母親就再織。“看我們一家都這性格。我執(zhí)拗地不戴帽子、丟帽子，我媽執(zhí)拗地給我織帽子，誰也勸服不了誰。”
學(xué)醫(yī)是她自己定下的方向，“學(xué)醫(yī)有一技之長”。她1993年高考，報志愿時心想“要考就考最好的”。高中時她成績不錯，年級排前25名。但曾被北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院錄取的學(xué)生，都是年級前5。老師勸她報考更穩(wěn)妥的醫(yī)學(xué)院，她牛脾氣上來，任誰說也不聽，還報了本碩博連讀的8年制。最終平常心發(fā)揮，被錄取。
她喜歡追求未知的東西，喜歡挑戰(zhàn)性。她手上有塊疤，是小時候逃學(xué)爬到卡車上玩造成的。被協(xié)和錄取后，她更是鳥飛出了籠子。前兩年基礎(chǔ)課，她嫌無聊，屢次翹課獨(dú)自旅行，差點(diǎn)被勸退，直到進(jìn)入臨床，才真正領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)的魅力。
2003年，她已進(jìn)入?yún)f(xié)和醫(yī)院，遭遇“非典”，她請纓入病房。雖有位同事已被病毒感染，但她依然堅持，理由是“能親身參與，是多難得的體驗(yàn)”。
前年，她回去找導(dǎo)師。導(dǎo)師比她年長10歲，拍著她肩膀說：“于大夫，你做博士論文的時候我就跟同事說你在協(xié)和醫(yī)院干不了5年，你干了13年，這個事情太奇怪?！?/p>
于鶯的另一特點(diǎn)是“貧”，這也是她決定從事全科的關(guān)鍵因素。“我喜歡和人打交道，而全科恰恰是可以充分發(fā)揮的地方?！?/p>
熟識她的人說，只要有于鶯在的地方，就不會冷場。
大學(xué)期間有門診斷課，考試是在醫(yī)院病房請病人協(xié)助。她抽到呼吸科，排在第4個考。等她進(jìn)去時，病人煩了，“你們都問好幾遍了，我不想答了”。
此時通常可求助老師，但于鶯沒有。她把題板放下，走到床邊說：“您認(rèn)可的每一位教授， 都是從我這一步開始的，沒有人從一開始就能做個好醫(yī)生。我知道你被很多人問煩了，但我保證是最后一個，我會盡量簡單，把病診斷出?！?/p>
大爺一聽樂了。老師看在眼里，給了于鶯一個高分?！白寗e人能處在自己的角度考慮問題，這種同理心是教都教不會的?！?/span>
患者江霞（化名）到現(xiàn)在都常常來看望于鶯。她的老母親106歲時需要做手術(shù)，無人敢收，百般輾轉(zhuǎn)，最終于鶯沒忍心讓老人再跑，騰出一張病床，讓老人把手術(shù)做了。如今老母親早已去世，江霞卻始終記得于鶯的仗義、善良。
這些特點(diǎn)讓于鶯成為病人眼中的好醫(yī)生，卻很難讓她在現(xiàn)有醫(yī)生價值體系內(nèi)得到認(rèn)可。開微博后的于鶯更是清晰認(rèn)識到這一點(diǎn)——
“你會發(fā)現(xiàn)這個環(huán)境漸漸偏離自己想要的軌道。本來溫馨、和睦、能解決溫飽的小環(huán)境，我就滿足了。微博像一個窗口，讓我突然意識到大環(huán)境和小環(huán)境是這么不一樣，而原本和睦的小環(huán)境也在不斷被擊碎、侵蝕。”
2012年11月，她發(fā)布微博稱：一輛120急救車?yán)庾R不清的病人，連跑5家醫(yī)院，都因急診科爆滿，沒床沒設(shè)備而無法及時搶救。問題根源在于120急救系統(tǒng)后臺缺乏監(jiān)控系統(tǒng)。微博一出，輿論炸鍋。北京市衛(wèi)生局立即出臺條例：醫(yī)院“必須接收急診患者”。
“很多醫(yī)院應(yīng)該都很恨我吧?！庇邡L笑笑，語氣始終保持樂觀?！拔业臉酚^，其實(shí)是在極度悲觀的基礎(chǔ)上形成的。就是把所有的事情先往最壞處想，然后再看現(xiàn)實(shí)，好像都比想象得要好?！?/p>
“多說不如多做”
于鶯再度辭職的消息一出，各類揣測再次紛至沓來，其中不乏惡意。
例如有醫(yī)療人士通過計算說明，是于鶯任職3年內(nèi)虧損嚴(yán)重，才不得不走。文中雖出現(xiàn)明顯計算錯誤，卻依然被廣泛傳播。體現(xiàn)出的，恰恰是廣泛存在的觀望心態(tài)。
于鶯說，她已懶得解釋，多說不如多做。
“就像第一次辭職時，有媒體把我塑造成反體制的斗士，其實(shí)我不是?！庇邡L說，很多事情，不是非黑即白；有些選擇，就是當(dāng)下最實(shí)際的取舍。
首度決定辭職的最后一根稻草，仍歷歷在目。
有天早上主任在急診科查房時發(fā)現(xiàn)一位病人躺在椅子下，說醫(yī)院規(guī)定不允許躺在地上，病人不肯動；護(hù)士長也說，還是沒用，又叫于鶯去勸。
于鶯走到病人邊，剛說“領(lǐng)導(dǎo)說沒有床，你不能躺地上”，五六位男家屬就圍上來氣勢洶洶問：“坐不住怎么辦？你告訴我們能去哪！”
于鶯把病歷集中看過才發(fā)現(xiàn)，這是肝病晚期患者。門診已就診3個月，因病情復(fù)雜難以確診，但病人的實(shí)際狀況又很差。
“有沒有醫(yī)生跟你們說過他快要不行了？”于鶯問，家屬們搖頭。病情交代完，家屬們說，“從來沒有醫(yī)生這樣從頭到尾梳理病情給我們聽”。于鶯能理解：門診時病人太多，醫(yī)生幾乎沒有時間詳細(xì)了解，而門診也沒有合適氛圍去談“病人快要不行”的論斷。
為病人緊急申請要來血漿后，病人狀況輕微好轉(zhuǎn)，家屬圍著于鶯說了一句，“大夫謝謝你”，帶著病人回老家。
“說老實(shí)話，就是那一瞬間的決定，我想走了。我感到后怕?！庇邡L說，那段時間，襲醫(yī)事件頻出，好在這是理智的家屬，但下一次還會如此嗎？
醫(yī)療應(yīng)該是什么？她找不到答案，只是覺得“航母式的醫(yī)聯(lián)體最終會讓專注于臨床的一線大夫尤其是急診科醫(yī)生成炮灰”。
而離開醫(yī)院的于鶯，首當(dāng)其沖遭遇的是大部分觀望者可以預(yù)見的失落感。
于鶯會的技術(shù)很多。氣管插管、床旁血濾、調(diào)呼吸機(jī)的參數(shù)、做肺復(fù)張、低溫的腦保護(hù)……但這些技術(shù)若脫離協(xié)和醫(yī)院這類大型三甲醫(yī)院，在私立醫(yī)療平臺，尤其是診所，并無用處。“醫(yī)生好像變成了高級技工。”
醫(yī)生的價值是什么？于鶯起初無解。她先選擇逃避，“對外宣稱我去臺灣學(xué)習(xí)，其實(shí)是逃避”。
在臺灣學(xué)習(xí)3個月，有句話至今對她影響很大——“人文就是一陣風(fēng)，你看不到，但是你無時無刻不能感受到”；一家家診所看過去，她逐漸理解到底怎樣才算“看的不是病，而是人”。
回到北京3年間，她將一塊廢棄6年、水泥地縫隙中長出小樹的場所，逐漸建造成心目中的理想園地。
除了不斷提升服務(wù)患者的各類細(xì)節(jié)，她尤其提出一點(diǎn)：醫(yī)生、護(hù)士、患者都應(yīng)得到尊重。
診所也會遭遇醫(yī)患糾紛。一個案例是，患兒發(fā)燒，診所醫(yī)生檢查后，憑經(jīng)驗(yàn)建議可先不驗(yàn)血，沒必要讓孩子挨針，也不必服藥，可等待疾病自愈。家屬回去后，發(fā)燒依然持續(xù)，于是去大醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞略微超標(biāo)，于是返回診所質(zhì)疑醫(yī)生誤診。
對此類情況，于鶯都是首先站出，擋在前面?！拔覀兊尼t(yī)生沒有錯，實(shí)際上輕微超標(biāo)并無大礙。我們需要向家屬一遍遍解釋，直到他們理解。或許賠錢、私了可能是最簡便的方式，但卻會令醫(yī)生委屈。”
“醫(yī)療是什么？我應(yīng)該做什么？說白了就是，我作為也看過病的患者，同時作為醫(yī)生，我能夠把我的感受、我多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地傳遞給我需要服務(wù)的人?！庇邡L在一次演講中這樣總結(jié)。
“醫(yī)生是需要一點(diǎn)信仰的”
醫(yī)學(xué)博士龔鵬認(rèn)為：于鶯的選擇反映了我國醫(yī)生價值追求更加多元的趨勢。
主流觀念中，只有在大醫(yī)院成為主任醫(yī)師才是醫(yī)生的價值體現(xiàn)，但從患者需求來看，實(shí)際并非如此。
于鶯說：“如果說上一個階段目標(biāo)主要是診所，下一個階段的目標(biāo)就是人?！?/span>
當(dāng)前，我國全科人才依然缺乏。上海從2011年起在全國率先試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度，目前共有全科醫(yī)生約6000人，比例達(dá)到2.45名/萬人口，實(shí)現(xiàn)了國家2020年規(guī)劃目標(biāo)。但從上海作為國際大都市對健康管理的需求看，還存在一定缺口。據(jù)今年發(fā)布的《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》（征求意見稿），全市注冊全科醫(yī)師數(shù)量缺口仍有近5000人。
而且，缺乏的并不僅僅是人數(shù)，還有信任感。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬結(jié)合統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：從2013年開始，診所數(shù)量的增速大幅提升。根據(jù)國家衛(wèi)計委的統(tǒng)計，截至2016年4月底，我國診所數(shù)量已達(dá)197873家?？墒?，診所診療人次僅增長3.1%，三級醫(yī)院也只增長7.9%。整個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次還下降了0.2%。
朱恒鵬認(rèn)為，強(qiáng)基層不一定是先要強(qiáng)行把專家推向基層，也可以運(yùn)用資本和信息化的方式重新塑造基層的服務(wù)方式。這需要一個新型的診所體系，否則，單憑數(shù)量增長無助于改變現(xiàn)狀。
于鶯心目中理想的連鎖診所是——對老百姓就近、便利、可及?？丛\不用排隊(duì)很久，不會過度醫(yī)療；需要轉(zhuǎn)診時可以找到相應(yīng)的專科醫(yī)生；病重時，也愿意自費(fèi)或是走商業(yè)保險看特需，或去更高端的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)?？凭驮\……
“最難的事情是醫(yī)療人才的獲取?！庇邡L說，診所未必需要特別厲害的?？漆t(yī)生，關(guān)鍵是要能處理好普通病、常見病、慢性病，提供一種貼身的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
在開辦診所之外，于鶯更遠(yuǎn)的理想是打造一個全科醫(yī)生的輔助平臺，培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生。
朱恒鵬不止一次向于鶯表達(dá)過“一定要成功”。因?yàn)橹挥羞@樣，才會吸引更多困于三甲醫(yī)院的醫(yī)生走出體制。他認(rèn)為，很多高資質(zhì)的醫(yī)生如果不在管理崗位，很難意識到自身價值。這部分人其實(shí)可以導(dǎo)流。
而導(dǎo)流靠的不該是行政命令，而是來自全科診所的吸引力。
小診所的春天來了。診所建立的過程應(yīng)該會很順利吧？記者問于鶯。
于鶯說：難講。
但轉(zhuǎn)而又說：“沒什么不可行的。今年不行就明年再試，明年不行，就后年再試，總有可行的時候。醫(yī)生是需要一點(diǎn)信仰的。”
