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心肌炎的診治有哪些新進(jìn)展？

重癥行者翻譯組楊梅

心肌炎是一種以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)心肌及非缺血性心肌壞死為特征的疾病。其典型的組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但也存在嗜酸性粒細(xì)胞或巨細(xì)胞炎癥。在某些情況下，其發(fā)病機(jī)制還包括冠狀動(dòng)脈血管炎。導(dǎo)致心肌炎的病因?yàn)楦腥拘约膊?，最常?jiàn)病毒感染；免疫介導(dǎo)的損傷（由病毒感染，外源性因素如吸毒，或自身免疫性疾病等觸發(fā)）；以及毒素。

急性心肌炎的定義為近期發(fā)生的嚴(yán)重癥狀，包括胸痛或呼吸困難等。一些患者的心肌炎是爆發(fā)性的，起病急劇，很快進(jìn)展為心源性休克。近年來(lái)，隨著心臟磁共振（MRI）廣泛用于診斷，以及循環(huán)支持（主要為體外氧合膜，ECMO）應(yīng)用的日益增多，大多數(shù)重癥患者的預(yù)后良好。

診斷

雖然心肌的組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但心肌炎的診斷仍為臨床診斷。心肌組織學(xué)檢查可以確定診斷，在某些情況下還可以明確病因。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)—美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)—?dú)W洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）指南推薦，出現(xiàn)以下情況應(yīng)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）：（1）、兩周內(nèi)新發(fā)的心衰同時(shí)心臟大小正?；蜃笫覕U(kuò)張伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；或（2）、2周到3個(gè)月內(nèi)新發(fā)的伴有左室增大及新發(fā)室性心律失常、II°或III°心臟傳導(dǎo)阻滯或常規(guī)抗心衰藥物治療無(wú)效的亞急性心衰。最近，ESC已經(jīng)提出了疑似心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并建議對(duì)所有疑似患者應(yīng)考慮EMB。然而，盡管EMB并發(fā)癥的報(bào)告率較低，但考慮到非重癥心肌炎患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，我們?nèi)匀徽J(rèn)為，只有當(dāng)患者病情嚴(yán)重不能改善或懷疑巨細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞性心肌炎（即存在嚴(yán)重的室性心律失?；蚋叨刃呐K傳導(dǎo)阻滯）（圖1）時(shí)才應(yīng)考慮EMB。而對(duì)于病因明確（如自身免疫性疾?。┗虿∏檩p微、很快恢復(fù)的患者（圖1）則不考慮EMB。了解心肌炎的病因及發(fā)病機(jī)制需進(jìn)行包括標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)胞組織學(xué)、免疫組化及PCR病毒基因組測(cè)定在內(nèi)的樣本分析。

鑒于組織學(xué)檢查是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，MRI對(duì)于急性心肌炎的診斷越來(lái)越不可或缺。當(dāng)前的診斷推薦是在Lake Louise標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上結(jié)合T1加權(quán)成像（相對(duì)強(qiáng)化率）發(fā)現(xiàn)心肌炎癥和心肌充血，T2加權(quán)成像可發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞水腫（水腫率>1.9，T2信號(hào)強(qiáng)度區(qū)域增加），心肌釓劑增強(qiáng)成像延遲（LGE）則可發(fā)現(xiàn)心肌壞死或心肌纖維化。單獨(dú)的LGE對(duì)于診斷心肌炎的特異性較強(qiáng)，但敏感性不高，2-3個(gè)影像學(xué)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)可以確定診斷。以上三項(xiàng)檢查結(jié)合可將診斷的準(zhǔn)確性提高到85%。近期一項(xiàng)納入了165名心肌炎患者的大型研究顯示， >5個(gè)高于正常范圍的T1成像可以獨(dú)立診斷急性心肌炎，而恢復(fù)期最好由異常的T1（比平均值的正常范圍多兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）或存在LGE來(lái)定義。由于其相對(duì)的安全性，我們認(rèn)為應(yīng)對(duì)疑似心肌炎患者進(jìn)行系統(tǒng)性的MRI檢查（圖1）。由于其MRI表現(xiàn)可持續(xù)數(shù)周，因此，若疾病的急性階段難以進(jìn)行MRI檢查，可于恢復(fù)期進(jìn)行。已有報(bào)道指出，心肌存在釓劑增強(qiáng)成像延遲是心臟性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，因此，MRI另一潛在益處是可以預(yù)測(cè)預(yù)后。最后，MRI可用于引導(dǎo)EMB。

治療

除針對(duì)心力衰竭及心律失常的支持性治療外，急性心肌炎沒(méi)有特殊的藥物治療。不推薦將抗病毒治療用于病毒性心肌炎。在該病的急性階段病毒被迅速清除，并且對(duì)于急性病毒性心肌炎來(lái)說(shuō)，除特殊情況外（如奧司他韋治療流行性感冒），抗病毒治療是無(wú)效的。免疫抑制藥物的治療已經(jīng)經(jīng)過(guò)測(cè)試，但結(jié)果令人失望。最近一項(xiàng)meta分析顯示，靜脈注射免疫球蛋白對(duì)疑似病毒性心肌炎無(wú)效。雖然類固醇激素是自身免疫性疾病相關(guān)的心肌炎患者治療的基石，但它們可能使病毒性心肌炎患者的預(yù)后惡化。最近各種免疫抑制藥物治療巨細(xì)胞心肌炎患者成功的案例已有報(bào)道，增加了EMB的需求。盡管都是陰性結(jié)果，但針對(duì)治療的研究仍在繼續(xù)。一項(xiàng)納入了85名患者的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，免疫抑制劑可明顯改善EMB提示活動(dòng)性炎癥但無(wú)病毒感染依據(jù)患者的癥狀。

對(duì)于急性心肌炎，支持治療是主要的治療。爆發(fā)性心肌炎管理的最新進(jìn)展是對(duì)難治性心源性休克患者進(jìn)行循環(huán)支持，ECMO是首選的一線治療方法。盡管為爆發(fā)性心肌炎患者提供循環(huán)支持的時(shí)機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于已經(jīng)給予最全面的藥物治療而心輸出量仍持續(xù)較低的患者應(yīng)該討論是否給予ECMO支持：醫(yī)生應(yīng)該明白，腹痛、惡心、嘔吐、乳酸酸中毒加重、肝細(xì)胞溶解或急性腎功能衰竭是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)較差及低心排的表現(xiàn)，患者可能很快死亡。超聲心動(dòng)圖可以為患者提供無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估。發(fā)現(xiàn)低心排（大動(dòng)脈速度時(shí)間積分[VTI]低于8-10cm/s）可以提醒醫(yī)生，患者有潛在的循環(huán)支持需求。ECMO的應(yīng)用與爆發(fā)性心肌炎患者良好的預(yù)后相關(guān)，其中60-85%的幸存者出院回家。此外，ECMO支持似乎有益于改善爆發(fā)性心肌炎患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。單獨(dú)使用其他設(shè)備的效果似乎低于或不優(yōu)于ECMO（Impella主要是與ECMO聯(lián)合使用），且多為有創(chuàng)治療。

總之，心肌炎的診斷是以臨床表現(xiàn)、EMB組織學(xué)、免疫學(xué)檢查及心臟MRI為基礎(chǔ)，后者在診斷性檢查中的實(shí)用性日益增加。對(duì)于大多數(shù)重癥患者，治療的主要進(jìn)展是循環(huán)支持的應(yīng)用，并與良好的預(yù)后相關(guān)。

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