小編按：上期我們介紹了 BiPA P的基本概念、參數(shù)和模式，那么BiPAP常見監(jiān)測(cè)指標(biāo)及初始參數(shù)都應(yīng)該怎么設(shè)置呢？怎么判斷呼吸支持是否有效呢？所謂實(shí)踐出真知，文末還有臨床案例讓大家一展身手哦！
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由于病房多選用S或是S/T模式，需要初始設(shè)置的參數(shù)主要是 IPAP，EPAP 和 FiO2，而其他參數(shù)多選用默認(rèn)。
常見監(jiān)測(cè)指標(biāo)
不同型號(hào)的呼吸機(jī)稍有不同，但一般包括 IPAP，EPAP，呼吸頻率，呼出潮氣量（Vt），分鐘通氣量（MV or MinVent），氣道峰壓（PIP），吸氣時(shí)間 : 呼氣時(shí)間（I:E），漏氣量及病人自主觸發(fā)比率等。由于沒有插管，所以 Vt 僅是估計(jì)量。
以下是西院常用無創(chuàng)呼吸機(jī)偉康 BiPAP@vision 的操作界面：
圖1 無創(chuàng)呼吸機(jī)的操作界面
初始參數(shù)設(shè)置
首先根據(jù)病人情況選擇呼吸機(jī)模式。一般病房病人均有自主呼吸，多選擇 S 或是 S/T 模式。
然后設(shè)定初始參數(shù)。
IPAP
范圍 4-20 cmH2O，一般 12-20 cmH2O，以患者呼吸困難減輕、呼吸頻率減慢、臨床癥狀改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起明顯循環(huán)副作用如血壓降低等為標(biāo)準(zhǔn)。
初始可設(shè)定為 6-8 cmH2O，雖然這個(gè)壓力基本沒有支持通氣的作用，但是可幫助患者，尤其是沒有用過無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者逐漸適應(yīng)。十幾分鐘后待病人適應(yīng)之后再慢慢往上加，基本要到 10 cmH2O 以上才有支持呼吸的作用。
之后以血?dú)饨Y(jié)果為調(diào)整參考，開始時(shí)每半小時(shí)至 1 小時(shí)調(diào)整一次(一般不要超過 2h），為保證通氣，EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP 隨即上調(diào)。當(dāng) IPAP 超過 20 cmH2O 時(shí)會(huì)引起胃腸脹氣或其他副作用。
EPAP
范圍 4-20 cmH2O，EPAP 一般 4-8 cmH2O，初始可設(shè)定為 5 cmH2O，很少超 10 cmH2O（超過此數(shù)值的患者大多應(yīng)該插管），可每隔 5-10 min上調(diào) 1-2 cmH2O，以監(jiān)測(cè)指氧氧飽和度 90% 以上，病人不覺呼氣困難且無明顯低血壓為準(zhǔn)。
BPM/RR
如果選擇 S/T 或是T模式需要設(shè)置呼吸頻率。范圍：4-40 bpm，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指南建議 10-20 bpm，經(jīng)驗(yàn)上一般低于病人呼吸頻率 4-6 次/分。RR 不能太快，因?yàn)閺?qiáng)制送氣會(huì)增加消化道脹氣，而患者觸發(fā)通氣這種情況則不那么明顯。
Ti 或 I : E
S/T 或者 T 模式下需要調(diào)整。Ti 范圍 0.5-3 秒，只要在設(shè)定的呼吸頻率下 I : E 比例不足 1 : 1，最長吸氣時(shí)間可設(shè)為 3.0 秒，但原則上一般不超過 2 秒。
設(shè)置 T 或 S/T 模式中的呼氣及吸氣比例，一般 I : E 在 1 : 2-1 : 4（1 : 1.5~6）。
Rised time
范圍：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒適為準(zhǔn)。
FiO2
如患者氧合好，可從 21% 開始；如患者氧合小于 90%，可從高往低調(diào)整，最終應(yīng)小于 60%，防止氧中毒。
其他
另外可能還需要設(shè)置一些觸發(fā)靈敏度，比如吸氣觸發(fā)靈敏度（Trigger），一般越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼氣觸發(fā)（cycle），一般 COPD 患者設(shè)置靈敏度較高，ARDS 患者設(shè)置靈敏度應(yīng)較低。但運(yùn)用的時(shí)候大部分都用機(jī)器默認(rèn)。其他報(bào)警選項(xiàng)的一般設(shè)置：
圖 2 初始報(bào)警參數(shù)設(shè)置
PIP
此外，還需要監(jiān)測(cè) PIP。一般不建議 PIP 大于 30 cmH2O，否則會(huì)引起胃腸脹氣及增加氣漏等副作用，若 PIP 過高需要警惕有無潮氣量過大、痰堵、支氣管痙攣或是發(fā)生肺炎、ARDS 等使肺順應(yīng)性減小的因素。
在剛開始上機(jī)的時(shí)候，很多病人是不適應(yīng)的，因此需要囑咐患者放松呼吸。由于 BiPAP 是患者自己觸發(fā)呼吸，多以所謂「跟著呼吸機(jī)走」這樣的誤區(qū)應(yīng)該避免。
如何判斷呼吸機(jī)是否有效？
NPPV 臨床應(yīng)用指南推薦急性呼吸衰竭主要檢測(cè)以下指標(biāo)：
圖 3 指南推薦監(jiān)測(cè)指標(biāo)
以上多種指標(biāo)中，主要觀察患者呼吸困難、意識(shí)狀態(tài)等臨床癥狀及呼吸頻率、指氧和血?dú)?/strong>等是否改善來調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
下圖簡單顯示如何判斷呼吸支持是否有效：
圖4 判斷呼吸支持的效果
重中之重：PaCO2 和氧合
在 BiPAP 的應(yīng)用中，主要需要觀察患者的 PaCO2 和氧合是否達(dá)到目標(biāo)。
PaCO2
簡單地來說，PaCO2 高低與通氣和死腔相關(guān)，死腔是無創(chuàng)通氣難以解決的，因此需要增加潮氣量。在無創(chuàng)呼吸機(jī)上，Vt 主要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 決定。所以改善通氣的方法為增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO2 排出、改善支氣管痙攣及吸痰，適當(dāng)增加漏氣量等。
氧合
與氧合相關(guān)的參數(shù)主要是 FiO2、PEEP 或 EPAP。在排除漏氣、呼吸道分泌物過多等可逆因素后，首先調(diào)高 FiO2，如果大于 60% 氧合仍然不達(dá)標(biāo)，則可以嘗試提高 PEEP，直到 FiO2<60% 后仍可維持氧合（如="">2>60mmHg 或 PaO2/FiO2>300）而動(dòng)脈壓及心排量無明顯減少。但注意，由于成人 PEEP>15-20cmH2O，兒童大于 12cmH2O 可影響回心血量，因此需平衡利弊，禁用于嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭及低血容量的病人。
臨床上常用的PEEP調(diào)節(jié)范圍
1-5cmH2O：預(yù)防性應(yīng)用，維持肺泡膨脹，增功能殘氣量；
5-15cmH2O：用于升高氧濃度至 60% 仍不能使 PaO2>60mmHg 者；
>15mH2O：難治性低氧血癥，但對(duì)循環(huán)影響較大，慎用，一般都需要有創(chuàng)通氣。
但若增加PEEP反而導(dǎo)致 PaO2/FiO2 下降或是 PaCO2 升高，則考慮剩余肺容積不可用，繼續(xù)增加PEEP反而會(huì)增加死腔通氣和分流，因此應(yīng)下調(diào) PEEP；若 PEEP>20mH2O & FiO2 達(dá) 100% 但氧合仍不充分，則需要考慮其他治療方法如吸入 NO 等擴(kuò)張支氣管、插管上機(jī)、ECMO 等。
臨床病例：小試牛刀！
病歷介紹：70 歲老年男性，COPD 病史 20 余年，現(xiàn)因肺部感染入院。經(jīng)吸氧，霧化、吸痰、抗感染等治療后，患者仍有 TCO2 升高，輕度嗜睡，心率 120 bpm，竇律，血壓 145/84 mmHg，呼吸頻率 24-27 次/分。血?dú)猓?.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3mmol/L（儲(chǔ)氧面罩吸氧狀態(tài)下）。（傳送門：回復(fù)「血?dú)?/span>」可以了解解讀血?dú)夥治龅脑E竅哦?。?/span>
主要問題：II 型呼衰，高碳酸血癥。
解決思路：
首先：是否適合 BiPAP？
患者儲(chǔ)氧面罩吸氧仍有II型呼衰，無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，有行 BiPAP 適應(yīng)癥。
其次：應(yīng)該用什么模式？
患者有自主呼吸，且呼吸觸發(fā)功能良好，可選擇 S 模式或 S/T 模式。
呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置
患者此時(shí)呼吸頻率較快，若選用 S/T 模式，RR 可直接選用默認(rèn)值。患者適應(yīng)后調(diào)整條件為：PS(IPAP-EPAP) 14 cmH2O，PEEP (EPAP) 3 cmH2O，F(xiàn)iO2 30%，監(jiān)測(cè)到 Vt 365 ml，RR 在 18-20 bpm。
觀察到此時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓?.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO2下降，患者慢性高 PaCO2 及低 PaO2，pH 可已接受，可繼續(xù)治療。患者 2 日后指氧下降至 85%，吸痰后好轉(zhuǎn)不明顯，急查血?dú)猓?.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。
主要矛盾：低氧。
應(yīng)該調(diào)整什么參數(shù)改善氧合？
因此，可以通過調(diào)整 FiO2 和 PEEP 來改善氧合。該患者調(diào)整 FiO2 為 40% 后呼吸困難逐漸好轉(zhuǎn)，SpO2 恢復(fù)至 99%，恢復(fù) FiO2 為 30%。
無創(chuàng)呼吸機(jī)是否要繼續(xù)呢？
最后，需要注意的是，NPPV 在很多急性呼吸衰竭的情況下，比如 ARDS、COPD 急性加重等只是插管上機(jī)的過渡治療，切忌因使用無創(chuàng)呼吸機(jī)而延遲有創(chuàng)呼吸機(jī)的上機(jī)時(shí)間！
簡單來說，可遵循以下流程判斷是否繼續(xù) NPPV 治療：
讀到這里，是不是感覺 BiPAP 也沒那么難讀懂呢？回到病房記得多觀察患者的呼吸機(jī)，在床旁多實(shí)踐哦~
參考文獻(xiàn)
1. 羅群, 陳榮昌. 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(2):86-98.
2. Marc S. Sabatine.Pocket Medicine, fifth edition. ? 2014 by Wolters Kluwer Health/LippincottWilliams & Wilkins
3. Paul.L,Marino. The ICU book, 4th edition.? 2014 byWolters Kluwer Health/Lippincott
* 本文圖片均為作者提供
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作者：內(nèi)科老臘肉
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