濕作為一種致病邪氣，具有重濁黏膩性趨下、易阻氣機(jī)易傷陽(yáng)的特點(diǎn)，是諸多病原微生物如細(xì)菌、病毒等賴以生存的內(nèi)在基礎(chǔ)，也是臨床許多疾病，尤其是慢性病變過程的常見的原因。因此，祛濕也成為臨床常用的治療方法。但關(guān)于祛濕，臨床上從表述到運(yùn)用都存在著諸多不規(guī)范甚至不正確之處，茲就此加以梳理。
濕之致病與表現(xiàn)形式
濕的來源有外、內(nèi)之分。外濕為自外而來，多因于氣候潮濕，或居處卑濕，或淋雨涉水，或汗出沾衣，在濕氣彌漫或浸漬的情況下，侵?jǐn)_人體而發(fā)病。在這一過程中，濕邪致病要有一個(gè)前提條件，即存在著機(jī)體正氣的相對(duì)或絕對(duì)不足，且多呈現(xiàn)為復(fù)合狀態(tài)，即與其他邪氣相合致病，常見有風(fēng)濕、寒濕、濕熱、暑濕、風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱等組合方式，臨床可導(dǎo)致感冒、泄痢、黃疸、痹證、濕溫等病證。
內(nèi)濕為自內(nèi)而生，每因先天脾胃不足，或它病致脾胃虧虛，或過食肥甘，或恣啖酒酪，一者脾氣虛弱則運(yùn)化無力，二者脾荷過重而難以履職，這樣就使水濕無法盡排，留存體內(nèi)。這一過程說明，內(nèi)濕是絕對(duì)與相對(duì)脾虛的病理產(chǎn)物。內(nèi)濕產(chǎn)生后，又因于臟腑的寒熱不同而呈現(xiàn)寒濕及濕熱兩種狀態(tài)，并常留居于中、下二焦，可散見于胃痛、泄痢、腹痛、脅痛、黃疸、臌脹、淋濁、帶下等病證中。
受內(nèi)環(huán)境的影響，內(nèi)濕在形態(tài)上還可發(fā)生從無形到有形的改變，如凝而成痰，留而成飲，聚而成水。而這幾種病理產(chǎn)物在其形成之初，都具有濕的一些基本特征，如痰濕、水濕等，而一旦形成則又有各自的致病特點(diǎn)，如痰可隨氣機(jī)升降而無處不到，致病具有廣泛性與復(fù)雜性，可致咳嗽、哮病、喘證、胸痹、癇病、頭痛、眩暈、中風(fēng)等；飲往往以陽(yáng)虛為病理基礎(chǔ)，形成后常停留于胸肺、胸脅、胃腸等某一局部，可致咳嗽、喘證、心悸、嘔吐等；水則常責(zé)之于肺、脾、腎功能失職，形成后常泛溢肌膚，甚或停于胸、腹，可致水腫、臌脹等。
祛濕法與祛濕方藥
對(duì)于濕邪的治療，總以祛除為目的，但由于濕之來源、停留部位及演變形態(tài)等有不同，因而應(yīng)選擇運(yùn)用最佳的祛濕方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸皾褚鶆伲揭钥酂?，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止。”一般而言，濕邪偏上偏表者，宜微汗發(fā)之；濕邪滯于脾胃者，宜芳香化濕、苦味燥濕，或健脾除濕；濕邪偏下偏里者，宜從小便利之。以外，還須審其寒化或熱化的傾向，分別采取溫化與清利。應(yīng)該說，這是取象比類思維的結(jié)果。在自然界及生活中，對(duì)于濕的處理無外乎采取風(fēng)吹、日曬、干燥、排滲等辦法。中醫(yī)學(xué)對(duì)此加以借鑒，在祛濕時(shí)主要采用以下方式：
1．芳香化濕 又稱為“芳化”，此類藥物氣味芳香，性偏溫燥，揮發(fā)濕邪，解除脾困，適用于濕自外來、困阻脾胃而致嘔吐泄瀉、脘腹脹滿、食少體倦者，常用藥物如藿香、佩蘭、蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、厚樸花、代代花等，方可選藿香正氣散。
2．苦味燥濕 即運(yùn)用苦溫或苦寒藥物以祛除濕邪，主要用于濕阻中焦證。其中健脾燥濕常用白術(shù)、蒼術(shù)等，方如參苓白術(shù)散；理氣燥濕常用陳皮、厚樸等，方如平胃散等；清熱燥濕常用黃連、黃柏等，方如連樸飲等。
3．淡滲利濕 即用淡味藥物以滲利水濕，適用于濕揨中、下二焦者。這是祛濕最為便捷的方法。王冰提出的“治濕之病，不下小便，非其治也”的觀點(diǎn)，得到后世許多醫(yī)家的高度認(rèn)可。方藥可選用者甚多，常用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、車前子等，三仁湯、八正散、五苓散、豬苓湯、實(shí)脾散、真武湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹等。
這一方法除在“水腫”“淋證”“臌脹”等病證中有廣泛應(yīng)用外，在“泄瀉”的治療中也得到充分應(yīng)用，如《景岳全書》中言：“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則自止。故曰‘治瀉不利小水，非其治也’?！崩钪需鞯摹爸螢a九法”（淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀），與萬密齋的“治瀉要訣”（初起且行淡滲，溫中其次施行，三升四澀救生靈，此法古今永定），均把此作為治療泄瀉起病的首選之法。至于久泄，治療仍可取用淡滲之意，如焦樹德治療五更泄，即加用了炒車前子、炒澤瀉等。
4．宣散除濕 即用風(fēng)藥除濕。所謂風(fēng)藥，是指一類具有辛散祛風(fēng)作用的藥物，也即解表藥。這類藥物多輕清上升，向外趨表，可通過開啟腠理以發(fā)汗解表、達(dá)邪外出。五行中木能克土，故風(fēng)能勝濕。觀諸自然界，風(fēng)之升散可消除地之濕濘，即“地上淖澤，風(fēng)之即干”（李中梓）。具體緣于：一是風(fēng)藥可解表發(fā)汗，使?jié)裥半S汗而解；二是風(fēng)藥多入肺可助之宣降，使內(nèi)停之濕化為汗尿而解；三是風(fēng)藥因質(zhì)輕味清而稍具疏肝之力，肝舒則脾不壅，運(yùn)化正則濕不生。由此可知，風(fēng)藥?kù)顫衲送ㄟ^其“宣”“散”之性而實(shí)現(xiàn)。藥可選用麻黃、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡等，方如羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯、當(dāng)歸拈痛湯等。此外，李東垣在治療脾虛生濕病證時(shí)也每加用風(fēng)藥以助除濕，如《蘭室秘藏》用以治療“脾虛濕盛，不思飲食，泄瀉無度，小便黃少，四肢困倦”的升陽(yáng)除濕湯（蒼術(shù)、柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓、炙甘草、陳皮、麥蘗面）。
祛濕法的應(yīng)用體會(huì)
祛濕不僅可直接改善其所致的各種癥狀，如痞滿、食欲不振、小便淋漓或混濁、大便溏瀉或不爽，苔膩等，而且能通過改變本證，摧毀各種病原微生物賴以生存的內(nèi)環(huán)境，阻斷演變成為痰、飲、水的途徑，取得更好的遠(yuǎn)期效果。但在運(yùn)用時(shí)，還須注意以下事宜：
1．予濕出路，因勢(shì)利導(dǎo) 根據(jù)中醫(yī)學(xué)的祛邪指導(dǎo)思想，給濕尋找適宜的出路是祛濕的捷徑。一般認(rèn)為，利濕是祛濕的通用之法，藉濕之重濁、趨下之性，使?jié)駨男”愣?，可謂順勢(shì)而為，效果最好，代價(jià)最小。但并非盡然，張景岳對(duì)“泄瀉”的“不可利”的詳盡描述可資借鑒：“若病久者不可利，陰虛者不可利，脈證多寒者不可利，形虛氣弱者不可利，口干非渴而不喜冷者不可利。蓋虛寒之利，本非水有余，實(shí)因火不足；本非水不利，實(shí)因氣不行。夫病不因水，而利則亡陰，瀉以火虛，而利復(fù)傷氣，倘不察其所病之本，則本有不愈利愈虛，而速成其危者矣?！边@就要求，對(duì)利濕法的選擇應(yīng)用，一定要綜合考慮，審時(shí)度勢(shì)，靈活變通。
2．多途并用，多法同舉 濕邪致病，往往膠纏難解，單一的祛濕法常常力不能及，難獲速效。因此，臨床治療時(shí)每每采取多法并用，發(fā)揮合力，如三仁湯、參苓白術(shù)散等，均采用了化濕、燥濕、利濕并用，從多個(gè)途徑盡快祛除濕邪。此外，對(duì)于濕停中焦者，可借鑒李東垣的經(jīng)驗(yàn)，佐用風(fēng)藥以鼓舞脾氣，升發(fā)脾陽(yáng)，此有助于脾運(yùn)，也有利于祛濕。
3．配伍理氣，佐以通陽(yáng) 濕性黏滯，易于阻滯氣機(jī)而見胸悶、脘痞、腹脹等，故祛濕應(yīng)配合理氣，如陳皮、厚樸、枳實(shí)、木香等。另外，濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，即“濕勝則陽(yáng)微”（葉天士），也易阻遏陽(yáng)氣，因此，在濕及其衍生物尚未熱化時(shí)，如濕濁、痰濕、痰飲、水濕等，應(yīng)合用溫通陽(yáng)氣，即如“離照當(dāng)空，陰霾自散”，藥可選用桂枝、薤白等，或用溫陽(yáng)藥如附子、干姜等，合用理氣藥如木香、厚樸、烏藥等。
4．著眼源頭，減少生成 脾為生濕之源，阻斷或減少濕的生成自然需改變脾的狀態(tài)，一則要強(qiáng)壯其用，通過健脾以恢復(fù)能力；二則要減其負(fù)擔(dān)，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減小脾運(yùn)壓力。
5．視其演變，變通祛濕 受病變及內(nèi)環(huán)境的影響，濕有寒熱之化，也有形態(tài)之變，因而祛濕應(yīng)視情而定，變通應(yīng)用。如常見的濕與熱合，盡管有濕多或熱多之分，但均應(yīng)注重祛濕，因濕祛則熱孤。病勢(shì)較盛時(shí)，還可啟用另一個(gè)祛濕途徑，即通腑法，使?jié)裥皬拇竽c而解。
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