老父親住院十多天病還未好，醫(yī)生就讓出院，然后重新辦理入院手續(xù)，這讓西安市民李先生及其家人很是納悶。醫(yī)生解釋說，他們也沒辦法，這樣做是為了規(guī)避醫(yī)保政策帶來的壓力。
記者了解后發(fā)現(xiàn)，這種分解住院的現(xiàn)象屬違規(guī)行為，不僅給患者帶來很大麻煩，而且還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
患者質(zhì)疑為啥讓人出院再交錢辦住院
十多天前，李先生的父親因肺部問題住進(jìn)了西安西五路上的一家三甲醫(yī)院。他父親參加了西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在這家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷。
但讓李先生及其父親感到迷惑的是，住院治療了十多天，病還未全好，5月5日，醫(yī)生卻讓他們辦理出院，然后再辦理住院手續(xù)繼續(xù)治療。李先生表示，父親剛開始住進(jìn)來的時候，按照西安市醫(yī)保政策交了1000元醫(yī)保起付款，現(xiàn)在再辦理二次住院手續(xù)，按照政策規(guī)定應(yīng)該還要交700元左右的起付款。“明明在住院，為啥讓出院再交錢辦住院?我們心里也很不舒服。”李先生表示，父親住院已經(jīng)花了6000多元錢。而醫(yī)生給出的解釋是，他父親辦理有基本醫(yī)療保險，費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到了醫(yī)療保險規(guī)定的出院費(fèi)用限額，所以采用“二次住院”的方法規(guī)避醫(yī)療保險帶給醫(yī)院的壓力，“但這個解釋同樣讓我們感到不解。”
分解住院多交一次或幾次住院起付款 李先生遭遇的現(xiàn)象是否合乎規(guī)定呢?近日，記者來到李先生父親就診的醫(yī)院。“那樣的做法原則上是不允許的。”在聽了記者反映的情況后，醫(yī)院宣傳部負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)院將進(jìn)行了解調(diào)查。
西安市人力資源和社會保障局醫(yī)保處工作人員指出，李先生反映的情況是“分解住院”，就是醫(yī)院怕超出醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用限制，在病人達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的情況下“出院”，然后讓病人“重新入院”，二次繳納“門檻費(fèi)”。這是一種嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為，使參保人多交一次或幾次住院起付款，加重了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加大了醫(yī)療保險基金的支出。
以李先生的狀況為例，“分解住院”多支付了700元的起付款。另外，一次性醫(yī)療費(fèi)個人自付比例按照四個檔次劃分(如起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上至20000元、20000元以上)，費(fèi)用升高個人自付比例逐步降低。因此，“分解住院”后醫(yī)?；颊咭淮涡葬t(yī)療費(fèi)也被分解，其自付部分也會增多。
記者了解到，“分解住院”在全國其他有醫(yī)保政策的地方也有發(fā)生。“這是我們重點(diǎn)打擊的違規(guī)行為。”醫(yī)保處工作人員表示。
定額控制超過定額越多醫(yī)院負(fù)擔(dān)越重 據(jù)了解，與全國大多數(shù)地區(qū)一樣，西安市醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院平均費(fèi)用實(shí)行的是“定額加單病種限額結(jié)合”的結(jié)算方式。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療單位的不同級別和類別以及所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險服務(wù)量，參照上年或前三年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出水平，剔除不合理開支、考慮物價上漲等因素，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)。比如，李先生父親所住的三級甲等醫(yī)院，定額標(biāo)準(zhǔn)是6500元。
按照西安市規(guī)定，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度對參保人員在規(guī)定的診療項(xiàng)目內(nèi)合理醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出額不到定額費(fèi)用總額的90%的，按實(shí)際支出額計(jì)算;支出額在90%-100%之間的，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算后，另以節(jié)約部分70%的比例，獎勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);當(dāng)實(shí)際支出超過定額費(fèi)用總額15%以內(nèi)的，超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)20%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)80%;當(dāng)實(shí)際支出超過定額費(fèi)用總額15%以上至30%的，超支部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)40%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%;而當(dāng)實(shí)際支出超過定額30%以上，超支部分全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
現(xiàn)行的這種做法很大程度上防止了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫用藥、用貴藥等狀況，保證參保人員利益不受侵害。但醫(yī)院也有自己的苦衷。“在這樣的情況下，醫(yī)院收的醫(yī)保病人越多，虧損就可能越大。”一家醫(yī)院有關(guān)人士表示，這讓醫(yī)院有很大壓力，去年該醫(yī)院接診醫(yī)?；颊叻矫嫣潛p了百萬元。在這種情況下，醫(yī)保中心給醫(yī)院下定額，醫(yī)院就將定額指標(biāo)分配給每個科室，超額部分只能由科室自己承擔(dān)。于是各科室又會想方設(shè)法將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到病人頭上。
改進(jìn)建議定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整
記者采訪中有醫(yī)生表示，現(xiàn)行的“定額加單病種限額結(jié)合”結(jié)算方式實(shí)際帶來了一些副作用，在醫(yī)院、醫(yī)保中心和患者的三角關(guān)系中，把醫(yī)務(wù)人員推到與患者發(fā)生沖突的最前沿。
對此，醫(yī)保處工作人員表示，“
醫(yī)療保險可以說是一種博弈，試圖在醫(yī)院、患者和醫(yī)保中心之間尋求一個平衡點(diǎn)，讓三者利益都不受損害。”雖然制度實(shí)施過程中，都會有缺陷，但正在逐步完善。
對醫(yī)院提出的虧損狀況，該工作人員表示，可以通過兩種方式解決，一種是調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度定額控制指標(biāo)，以醫(yī)院上年定額為基礎(chǔ)，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用及其他因素對定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整;另一種是逐步擴(kuò)大單病種的范圍。目前西安醫(yī)保單病種住院醫(yī)療項(xiàng)目共14項(xiàng)，如重度燒傷治療、惡性腫瘤手術(shù)治療等等，都是病情比較復(fù)雜、手術(shù)難度大、治療費(fèi)用比較高的項(xiàng)目，以后可以考慮將其他一些病種增加到其中。
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