統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度成衛(wèi)生部門新任務
2011-01-17 15:31:53 作者：雷海潮 來源：健康報 瀏覽次數(shù)：17
2009年底，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險制度參保人數(shù)已超過4億，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的居民已達到8.3億。三項基本醫(yī)療保障制度的總籌資額超過4600億元，約占當年全國衛(wèi)生總費用的27%.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)是科學發(fā)展觀的內(nèi)在要求，也是“十二五”期間我國經(jīng)濟社會發(fā)展的一項重要任務。如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度發(fā)展已成為各級政府的一項新任務。
均等化待遇是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本內(nèi)涵
有人認為，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度就是要把新型農(nóng)村合作制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度進行管理體制的整合，由一個部門來管理三項醫(yī)療保障制度。上述觀點聽起來似有道理，但仔細分析則有失偏頗。這里面的核心問題是如何理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的精神本質和內(nèi)涵。
從以人為本的科學發(fā)展觀出發(fā)，不難對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度內(nèi)涵進行詮釋。推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目的在于從根本上打破以城鄉(xiāng)居民身份來圈定醫(yī)療保障待遇的格局，使每一個中華人民共和國的公民能夠獲得與其公民身份相關聯(lián)的同等的醫(yī)療保障水平。因此，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度的根本特征是城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇均等化，而不在于三項醫(yī)療保障制度歸屬哪一個部門管理。從行政管理職能配置的角度來理解城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就會導致對這一問題的把握和處理上的形式化、片面化和非現(xiàn)實化，不能從根本上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇統(tǒng)一對待的根本目標。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的優(yōu)化選擇與路徑
推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建設是大勢所趨，人心所向，必須明確優(yōu)先重點，漸次推進，確保實效。
第一，顯著提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的籌資水平，盡快縮小與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的籌資差距。目前，全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的人均年籌資水平只有150元左右，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但這兩項制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資水平相差10倍左右，急需縮小籌資和保障差距。只有這樣，才能為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌打下良好的基礎條件。建議較大幅度快速增加公共投入對新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的支持力度，擴大籌資規(guī)模，力爭在2015年前后，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平達到一致，到2020年或者2025年前后，實現(xiàn)城鄉(xiāng)三項醫(yī)療保障制度籌資水平基本一致。
第二，努力提高三項醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)以省為單位統(tǒng)籌。目前，三項醫(yī)療保障制度雖在名義上是獨立的制度，但分散管理，統(tǒng)籌層次主要以區(qū)縣為單位，難以實現(xiàn)更高層次上的風險共濟，基金抵御風險的能力也受到影響，異地就醫(yī)結算難度大，難以方便居民流動的需要。推進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的第二項重要任務就是要不斷提升三項醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌層次，逐步由區(qū)縣為單位統(tǒng)籌向以地市單位統(tǒng)籌過渡，完成地市級統(tǒng)籌后，再向省級統(tǒng)籌發(fā)展。這一進程至少需要10~15年的時間。
第三，擴大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，提高補償水平。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險主要以解決大病住院服務為主，剛剛啟動向門急診服務的延伸，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障范圍尚有較大差距。建議在覆蓋率比較高和籌資水平持續(xù)增加的情況下，應著力擴大保障范圍，將門急診服務、康復服務和老年護理服務納入保障范圍，還應當提高覆蓋范圍內(nèi)的服務項目的補償比例。根據(jù)國外經(jīng)驗，應逐步將患者個人支付的醫(yī)藥費用比例控制在患者醫(yī)藥總花費的30%以下，顯著減少因病致貧和返貧現(xiàn)象。
第四，改革醫(yī)藥費用支付方式，推行預付制。目前，我國醫(yī)藥費用的支付方式仍然以按項目付費為主，雖然近年探索了其他付費方式改革，但影響面不大。理論和實踐都證明，按項目付費不利于控制費用、節(jié)約衛(wèi)生資源、提高健康產(chǎn)出效率，必須徹底改革，推動支付方式由后付制向預付制轉變?？煽紤]的預付制方式有按病種付費、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按人頭付費和總額預付等。改革支付方式的技術難度大、調(diào)整周期長，需要有良好的醫(yī)療機構和服務行為管理基礎和信息化程度。國際上也有不實行預付制但控制醫(yī)藥費用增長比較成功的國家。如果不推行預付制改革，就必須扭轉醫(yī)療機構收支管理方式，各級政府應當逐步收回醫(yī)療機構對服務收支處置的權力，嚴格推行收支兩條線管理，避免醫(yī)療機構過強的趨利行為。
第五，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，達到均等化待遇。在上述四方面工作比較健全和完善的情況下，可以著手建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。一是明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的管理歸屬問題。醫(yī)療保障制度的本質是衛(wèi)生籌資和風險分擔的一種手段，不能與醫(yī)療衛(wèi)生服務的管理分離。考慮到醫(yī)療服務供需雙方信息不對稱的特殊性和國際管理的經(jīng)驗，未來城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度應當劃歸主管醫(yī)療衛(wèi)生服務的部門來管理，充分發(fā)揮“一體兩翼”的優(yōu)勢。國內(nèi)外經(jīng)驗證明，如果將醫(yī)療衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障交由不同部門去管理，將無法有效控制總體醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障資金將大量結余，患者個人負擔不會明顯減輕，醫(yī)療保障制度的保險作用將大大降低。二是調(diào)整和統(tǒng)一補償政策，做到城鄉(xiāng)居民待遇齊同。在城鄉(xiāng)各項醫(yī)療保障制度之間籌資水平接近和補償內(nèi)容一致的情況下，調(diào)整補償政策，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇將會順水行舟，決策部門只需要對政策進行調(diào)整就可以順利實現(xiàn)目標。
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的政策尺度與宏觀指導
近幾年，一些地方對探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度表現(xiàn)出了積極的態(tài)度和工作熱情，但從實際操作來看，有失有得，喜憂參半。為此，需要在以下重大問題上把握好政策尺度，并加強宏觀指導。
第一，穩(wěn)定三項基本醫(yī)療保障制度的管理體制。根據(jù)2008年國務院“三定”方案，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險分別由衛(wèi)生部和人力資源社會保障部管理。中央對三項醫(yī)療保障制度的管理體制是明確的，不存在所謂的“模糊情況”,也不需要給出“說法”.例如未來的10~15年，三項基本醫(yī)療保障制度應按統(tǒng)一的方向和要求，遵循一定的邏輯優(yōu)先次序，漸次解決各自的問題。待條件成熟后，再行考慮制度融合和統(tǒng)一行政管理的問題。在融合次序上，應當首先推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，實現(xiàn)“三”變“二”,再實現(xiàn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的“二”變“一”融合。
第二，及時對地方探索進行評價。近幾年，少數(shù)地方在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度方面進行了一些探索。有的在縣區(qū)層面，有的在地市層面，也有個別省份的探索。嚴格來講，目前的探索，無論是何種整合形式，都缺乏客觀、公正、科學的第三方評價結果，難以形成定論和結論。建議由衛(wèi)生和人力資源社會保障部門以外的政府機構牽頭，委托第三方專業(yè)機構開展評價工作，實事求是地總結成效、反映矛盾和問題，給出公正客觀的評價結果。
第三，加強宏觀指導和引導。當前要防范各地盲目開展醫(yī)療保障制度的整合工作，對少數(shù)地方的探索一要熱情幫助，二要冷靜分析，三要規(guī)范指導，防止不講條件和具體情況一哄而上，給醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響。建議有關部門和國務院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導機構就此問題進行專門研究，提出原則意見，規(guī)范和引導地方探索沿著正確的方向在正確軌道上積累經(jīng)驗，減少盲動和冒進。
作者為北京市衛(wèi)生間副局長
