2010-03-27 20:14:31 來(lái)自: 張睿歆(束河, 明年見.)
我給自己最大量用過生附20G 煎45分鐘 最大的反應(yīng)只到舌頭麻, 還沒到手腳麻的地步
羅昌國(guó)等：近20年附子超大劑量應(yīng)用概況
附子之大劑量應(yīng)用，古已有之。如唐代《千金藥方》就有記載用附子達(dá)“四兩”者（合今約130g）
按五版《方劑學(xué)》所在古今度量衡換算法），近人祝味菊、吳佩衡等都能善用大劑量附子屢起沉疴。但同時(shí)，也有不少醫(yī)家因畏其劇毒而不敢應(yīng)用，或用之不當(dāng)，反致中毒。為此，筆者總結(jié)了近20年附子大劑量應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道，希能窺其應(yīng)用概況之一貌，予同道以拋磚引玉。
1文獻(xiàn)分析
1．1適應(yīng)證附子為劇毒中藥，其超大劑量應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)很大，若非確因病證需要，萬(wàn)不可輕意運(yùn)用，所以準(zhǔn)確地選擇適應(yīng)證非常重要。黃全法認(rèn)為須是脾腎陽(yáng)虛，脾胃虛寒，心陽(yáng)不振以及寒凝經(jīng)脈之頑痹以陽(yáng)虛表現(xiàn)為主者。溫誠(chéng)榮認(rèn)為主要選用陽(yáng)虛火衰，沉寒痼冷之重癥，對(duì)一般陽(yáng)虛及陰陽(yáng)兩虛之證應(yīng)謹(jǐn)慎使用。若陽(yáng)盛陰虛之證或?qū)訇?yáng)剛之體者應(yīng)禁用。并認(rèn)為下例癥狀可作為重用附子的參考：亡陽(yáng)厥脫，陽(yáng)虛大汗淋漓，久病畏寒不退，脘腹冷痛難愈，肢體冰冷，長(zhǎng)期嘔吐清涎，水泄無(wú)度，陰盛水腫難消，陽(yáng)痿火衰，寒痹重證，嚴(yán)重陽(yáng)虛頭痛或眩暈等。張氏認(rèn)為用大劑量附子治療風(fēng)寒濕痹偏重之痛痹為主，癥見關(guān)節(jié)酸麻沉重，疼痛劇烈遇寒痛增，舌淡紫、苔白膩，脈弦緊或沉緊。也有人認(rèn)為大抵痹證疼痛劇烈，或苔白，或脈細(xì)，或畏寒，具備任何一癥，即可放手用附子，不必左右顧忌。張學(xué)義認(rèn)為附子大劑量久煎(1 h以上)主要有溫陽(yáng)、固汗、鎮(zhèn)痛作用，適用于病程長(zhǎng)、陽(yáng)氣大虛，漏汗、自汗和體弱久病人絡(luò)、疼痛不已的；一般煎(30 rain左右)，主要起激發(fā)陽(yáng)氣的作用，適用于陰寒凝聚、陽(yáng)虛水泛的患者，病程長(zhǎng)短不限，體質(zhì)強(qiáng)弱均可。王彥伯經(jīng)驗(yàn)附子用于引陽(yáng)歸舍3~5 g足矣，遇陰冷沉寒，必重用其效方弘。粟長(zhǎng)遠(yuǎn)認(rèn)為大劑量使用附子，在頑固的寒濕痹痛，
腹痛及危急的陽(yáng)虛病人中，往往能力挽沉疴。對(duì)于以上所述病證，根據(jù)各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，療效肯定。適應(yīng)證主要是陽(yáng)虛、寒凝重癥，病程多較長(zhǎng)，久治不效。
1．2劑量 帥燾總結(jié)云南名醫(yī)吳佩衡用附子經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)一般性虛寒證，附子用量通常為20～ 100 g，急性陰陽(yáng)格拒、陰盛陽(yáng)虛之危候，則為60～ 250 g。惲鐵憔用附子經(jīng)驗(yàn)凡亡陽(yáng)之證和陽(yáng)虛重候當(dāng)用50 g以上。潘清海認(rèn)為寒痹痼疾用量30～ 45 g(夏季適當(dāng)減量)。許信國(guó)認(rèn)為常規(guī)劑量不能取效，辨證確為虛寒之“附子證”者，可逐漸遞增至 30~60 g。顧玉蓉、張?jiān)迄i都重用附子治療痛痹(含類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)，其劑量均為30 g。張廣玉治風(fēng)寒濕痹重用附子，劑量為15~30 g或多。周嘉善治痹證寒濕重者，常用附片30～45g。王彥伯認(rèn)為量愈大其毒性愈大，故以不超過100 g為宜。趙樹珍認(rèn)為以不超過30 g為宜。黃全法根據(jù)陽(yáng)虛程度，掌握在30~120 g之內(nèi)，夏季應(yīng)以30 g以下為宜，且不可隨意加大劑量。溫誠(chéng)榮認(rèn)為重用附子的劑量，一般以60~150 g為宜。有人總結(jié)王子泉老中醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)：一般證候用量可在25～30 g，重癥可至50~60 g，
少數(shù)危急重癥可至100 g以上。杜仲平在治療過敏性鼻炎屬陽(yáng)氣虛弱型、及腰椎骨質(zhì)增生而引起的坐骨神經(jīng)痛、雷諾氏病而見陽(yáng)氣不足、寒濕阻絡(luò)型時(shí)往往將附片用到50 g。潘清海認(rèn)為服藥后再判附子增減進(jìn)退有“三問”：睡眠、小便、動(dòng)靜。若服藥后變得久不能睡，或煩躁不寧，或徹夜不眠，小便黃赤或短澀，即當(dāng)減其用量。關(guān)于什么是超(大)劑量應(yīng)用，《中國(guó)藥典》還未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。附子常規(guī)劑量為3~15 g，那么大于15 g無(wú)疑是超劑量應(yīng)用了。以上所引各醫(yī)家所用劑量都是超(大)劑量。但各醫(yī)家超(大)劑量的頻度不一樣，是否有一比較確定的超劑量頻度最能發(fā)揮附子的功效，尚不清楚。
1．3煎服法煎煮方法不當(dāng)已被公認(rèn)為附子中毒的重要原因之一。在大劑量應(yīng)用附子的時(shí)候，欲要保證用藥的安全，就必須嚴(yán)格煎服方法。溫誠(chéng)榮L2J認(rèn)為必須做到：①久煎：先將附子直火煎煮2 h以上，直至藥液不麻舌為度，再加入他藥合煎。②加姜：凡重用附子，可根據(jù)病情加干姜或加生姜同煎，加姜煎可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增強(qiáng)其溫陽(yáng)散寒之效。③1劑藥煎煮2次，但每次藥液不必1次頓服，可多次分服，但應(yīng)日盡1劑。④使用大劑量附子，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，盡量做到三五劑見效收功，若要繼續(xù)使用，可逐漸減量。周康應(yīng)用大劑量附子時(shí)，并未先煎，而是先冷浸l h，然后與他藥同煎20~30 min，煎成藥約為250 mL。王彥伯認(rèn)為用量無(wú)論多少，務(wù)必先煎。20g以下，不少于 0．5 h，20 g以上不得少于1 h，否則有中毒之弊。黃全法認(rèn)為所用附子須是嚴(yán)格按炮制規(guī)范處理的熟附片。將附片同生姜或干姜(用量為附子的等量，或 1／2，或2／3)文火久煎90～120 min后，將濾出液同他藥再煎20~30 min，此為頭煎。二煎如上法，時(shí)間可適當(dāng)縮短。兩次藥液混合，早晚各1次飯后溫服。連續(xù)服用7 d時(shí)，須停藥2～3 d。趙樹珍認(rèn)為大劑量應(yīng)用時(shí)必須煎煮2 h以上，至不麻口為度。丁振聲在重用附子治療寒痹時(shí)，佐以 3：1的干姜或生姜，先煎60 min，認(rèn)為不僅毫無(wú)毒性而且療效準(zhǔn)確。潘清海認(rèn)為18 g以上應(yīng)先煎，先煎時(shí)間可根據(jù)所用克數(shù)，按每克先煎沸1 min累加。即15～30 g時(shí)，先煎30 min；45 g，先煎45 rain；60 g時(shí)，先煎60 min。張廣玉認(rèn)為15~30 g，混合生甘草、生姜先煎60 min后再下余藥同煎；30 g以上則用上法煎2 h以上。顧玉蓉在重用附子(30 g)為主治療寒重型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，與干姜10 g先煎30～60 min，后下諸藥再煎20～30 min，認(rèn)為附子量大而不中毒，關(guān)鍵在于炮制、久煎減毒。帥燾總結(jié)云南吳佩衡先生的經(jīng)驗(yàn)為：“凡有附片之方劑，必選用較大之煮藥器，加多量開水，以猛火將附片煮熟。劑量五錢至二兩者，煮熟二至三小時(shí)；如加量，則應(yīng)增加煮沸時(shí)間……煮熟后，由他人先試嘗藥液少許，總以不麻口為度，可免服后中毒。試嘗后半小時(shí)內(nèi)，如不麻口，再入余藥煮十分鐘，即可服用“。董曉明將附片搗為小于包谷之顆粒，開水煎煮10 min后便為糊狀，嘗之已無(wú)麻味。認(rèn)為種改進(jìn)后的煎煮既縮短了煎煮時(shí)間，又節(jié)約了藥物用量。凌華根據(jù)潘清海報(bào)道：湯劑中有效成分的溶出率直接受藥材體積的影響，藥材體積越小，與溶媒(水)接觸的機(jī)會(huì)越多，有效成分就越容易被浸出，并指出：藥材碎后的粒度以2~4mm最佳。對(duì)傳統(tǒng)附片煎煮法進(jìn)行了改良，即將含附片之湯劑(后下、包煎、熔化、沖服、另燉、另煎煮除外)搗碎為散，用冷水浸泡3 h以上(以12 h左右為最佳)，文火煮沸30 min左右，連煮2～3次，每4 h服1次；附片用量10～ 200 g，共觀察224例，1532人次，無(wú)1例發(fā)生中毒反應(yīng)。嚴(yán)肖玲認(rèn)為先煎能減低毒性，但不影響療效。9～12 g先煎50min；15~20 g，先煎1．5 h；25～30 g先煎2．5 h；35～50 g先煎3 h。杜仲平對(duì)于烏頭、附子煎煮時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)是：lO g左右水沸時(shí)算起煎煮30 min即可；15～20 g煮45 min以上；20～30 g需煎煮60～90 min；30 g左右煎煮90 min；50 g左右煎煮120 min；60 g以上必須煎煮180 min。已故老中醫(yī)王子泉認(rèn)為消除附子的毒性，關(guān)鍵在于煮透，而不是控制它的用量或避免使用某些品種，只要按照下述方法煎煮服用，就不會(huì)發(fā)生問題：①煎煮用具最好用藥罐或砂鍋，如果容量不夠，亦可用潔凈的鋁鍋。煎煮前，盡量一次加足水，待水開后再投入附子，如中途水不夠，只能添加燒開的沸水，切勿中途斷火或加入冷水。②煎煮的時(shí)間要以附子種類及用量而異，常規(guī)劑量的黑、白附子，煎煮 1~2 h就已足夠，如是鹽附子、烏頭，或附子劑量達(dá)到200 g以上，就要煎煮2～3 h，然后取出少許放在嘴里嚼一下，如果不感到麻口，就可加入其他藥物同煎了，否則，還要再煮一段時(shí)間。③服藥的碗一定要干燥，勿沾冷水，服藥前后，勿進(jìn)生冷及酸澀食品，勿當(dāng)風(fēng)受涼。總之，改良煎煮法來(lái)降低附子的毒性是很具備操作性的，易于規(guī)定。根據(jù)以上醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，已找到一些有效方法，對(duì)此繼續(xù)加大研究，使其更加完善和可靠，筆者認(rèn)為很有必要。
1．4配伍附子大劑量應(yīng)用中，其抑毒增效藥物的配伍非常重要，臨床歷來(lái)有此報(bào)道。溫誠(chéng)榮在重用附子時(shí)方中必加姜：凡重用附子，可根據(jù)病情加干姜或加生姜同煎，因加姜可消除附子之毒性，防止附子炮制不佳，又可增強(qiáng)其溫陽(yáng)散寒之效，還認(rèn)為復(fù)方盡量藥味精簡(jiǎn)，力求藥專力宏。劉朱巖對(duì)附子與干姜、甘草、大黃、木通和生地5種中藥配伍進(jìn)行研究，認(rèn)為均有抑毒增效的功能；另外，常用的此類藥對(duì)還有附子伍白芍、附子伍芩連、附子伍粳米、蜂蜜。翟連儉發(fā)現(xiàn)烏梅伍干姜也能抑毒增效。嚴(yán)肖玲總結(jié)附子與解毒藥的配伍：溫里祛寒或回陽(yáng)救逆與干姜、肉桂、炙甘草等同煎；寒熱并用者可與木通、黃連、生姜、甘草同煎。陳道群等認(rèn)為大量用附子時(shí)必須配伍生姜或干姜?；仃?yáng)救逆多配干姜，溫經(jīng)散寒多配生姜。配伍比例是l：1或3：2。即附子30 g，生姜30 g，或附子30 g，生姜20 g。遵照此法大量用附子30~60 g從未發(fā)生過意外。有人總結(jié)《金匱要略》監(jiān)制烏附毒的配伍特色：①配生姜、干姜，辛以散寒；烏附與姜的比例一般為1：l或2：l，用回陽(yáng)救逆者，選用干姜；用溫經(jīng)散寒則用生姜。②配甘草、白蜜，甘潤(rùn)緩解。甘草與烏附的比例一般是1：2或2：3；白蜜與烏附的比例一般為1：1或3：2。③配烏梅、甘草，酸甘化解。并指出使用烏頭、附子而中毒與否，與藥物劑量雖有一定關(guān)系，但其關(guān)鍵還在于配伍和煎煮方法。同時(shí)指出學(xué)習(xí)仲景以生姜、干姜、甘草、白蜜、烏梅等藥緩解烏頭、附子之毒，還須注意：一是要?jiǎng)┝看?，?yīng)與烏附之量構(gòu)成比例。二是使用方法宜活，既可單獨(dú)配伍生姜、干姜、甘草、白蜜、烏梅，也可聯(lián)合用藥。三是配伍與久煎相結(jié)合。另外，在配伍抑毒機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究方面也已取得了一些成績(jī)，如烏頭、附子與甘草、生姜、遠(yuǎn)志、黃芪、黑豆等同用，總生物堿含量確實(shí)減少。此外，金銀花、綠豆亦可解毒。
2討論
沒有任何理由懷疑附子大劑量應(yīng)用的功效。檢索出的病例中，有相當(dāng)一部分病例均是初用常規(guī)劑量附子不效，后逐漸加大劑量至數(shù)倍以上方取效。如溫誠(chéng)榮治療中風(fēng)后遺癥l例；翟連儉運(yùn)用黑附子治驗(yàn)4則；丁振聲治療坐骨神經(jīng)痛1例等?，F(xiàn)在的問題是附子大劑量應(yīng)用已有很多個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，但還沒有成熟的可靠標(biāo)準(zhǔn)。至少存在以下問題：①附子超大劑量應(yīng)用客觀依據(jù)是什么，即在哪些情況下附子可以或必須超大劑量使用。②附子大劑量應(yīng)用其劑量副度相差很大，是否可以制定比較統(tǒng)一客觀的劑量?以及如何確定附子大劑量應(yīng)用中的超劑量副度(相對(duì)常規(guī)劑量)，其與病證、配伍、地域、個(gè)人體質(zhì)、炮制等因素之間有無(wú)相關(guān)及相關(guān)度是多少?③附子為劇毒中藥，實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，煎煮附子確實(shí)能使其中毒性較大的烏頭堿類生物堿分解為其他成分，從而大大降低毒性。目前的問題是附子大劑量應(yīng)用其煎煮方法各述不一，哪些經(jīng)驗(yàn)較成熟可靠尚不知道。比如有人對(duì)吳佩衡先生運(yùn)用附子進(jìn)行小樣本統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)中毒者竟有11．3％。另外，附子煎煮中，多只考慮其制毒效應(yīng)，對(duì)附子不同功效的發(fā)揮考慮得較少；還有就是在煎煮制毒過程中，多考慮延長(zhǎng)煎煮時(shí)間，對(duì)其他煎煮條件諸如壓力等考慮也不夠。④根據(jù)中醫(yī)治病特點(diǎn)，復(fù)方才是中醫(yī)治病和中藥發(fā)揮藥效的依據(jù)，
但目前對(duì)附子大劑量應(yīng)用的配伍規(guī)律還知之太少。
3展望
附子為常用中藥，據(jù)“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”統(tǒng)計(jì)，其在 500張常用著名方劑中的使用頻率為13．20％，排第 9位。近年附子超大劑量的應(yīng)用更拓寬了其臨床應(yīng)用范圍，同時(shí)也為某些疑難重急癥(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟傳導(dǎo)阻滯等)的治療帶來(lái)誘人前景。本篇由于篇幅所限，僅從臨床角度對(duì)附子超大劑量應(yīng)用進(jìn)行了初步的探討，還有許多問題沒有涉及?？傊P者認(rèn)為采用大面積的臨床文獻(xiàn)調(diào)研，結(jié)合生藥、炮制、現(xiàn)代藥理藥化研究成果，充分利用現(xiàn)代數(shù)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)附子超大劑量應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)整理研究，是目前中醫(yī)和中藥、臨床和理論研究都亟待解決的一個(gè)問題。
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