王孟英糾誤醫(yī)案中舌診作用的分析(上)
羅大中，梁嶸  北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系

本文原載于《中醫(yī)研究》2008年第1期。
摘要：在糾正前醫(yī)誤診誤治的醫(yī)案中，王氏刻意記錄了大量“熱證”的舌象，力倡以舌診作為辨別“寒證”與“熱證”的主要診斷方法之一，并于臨床中舌脈并參，在某些脈象未能真實(shí)反映病情的狀況下，以舌診準(zhǔn)確地作出判斷；同時(shí)王氏還將舌診作為評價(jià)病情轉(zhuǎn)歸與預(yù)后的重要指標(biāo)，拓寬了舌診的發(fā)展空間。

王孟英是晚清道光咸豐年間著名醫(yī)學(xué)家，被譽(yù)為溫病四大家之一，醫(yī)療活動遍及江南。王氏在臨證中尤重察舌驗(yàn)苔，并以此為據(jù)辨別疑似之證，為后世留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。更可貴的是，王氏醫(yī)案中保留了大量前醫(yī)誤治的記錄，為研究晚清江南醫(yī)療的真實(shí)狀況提供了極好的資料。王孟英一生著述甚豐，其《歸硯錄》、《回春錄》、《仁術(shù)志》等書內(nèi)的醫(yī)案互有重復(fù)，故我們選擇陸士諤所輯的《王孟英醫(yī)案》[1]作為研究對象，該書記載了前醫(yī)誤治的醫(yī)案352例，我們對這部分醫(yī)案進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與整理，來進(jìn)一步分析王氏在糾誤案中對舌診的應(yīng)用，及晚清江南地區(qū)舌診的發(fā)展?fàn)顩r。

1  晚清江南民間醫(yī)生對溫?zé)岵〉谋孀C方法認(rèn)識不足

以往我們通常認(rèn)為清代溫病名家輩出，而江南又是溫病學(xué)家聚集之地，因此清代，尤其是晚清江南的民間醫(yī)生應(yīng)該對溫病有著足夠的認(rèn)識。但對本書記載的前醫(yī)誤治醫(yī)案的統(tǒng)計(jì)卻顯示了相反的結(jié)果：在352例誤治醫(yī)案的病種中，溫?。ㄎ丛敿?xì)分類）的醫(yī)案有109例，此外指出溫病類型的有暑溫和伏溫，分別占了49例和36例，與此形成對比的是傷寒的誤治醫(yī)案只有1例（見表1）；在對誤治類別的統(tǒng)計(jì)中，我們發(fā)現(xiàn)在治療溫?zé)岵r(shí)誤用辛溫發(fā)散的醫(yī)案達(dá)到98例，而誤用滋陰、清熱的則只分別有32例與21例（見表2）。這說明當(dāng)時(shí)的民間醫(yī)生對傷寒病基本能正確處理，但對溫病辨證仍缺乏足夠的認(rèn)識，存在著大量以“熱”為“寒”的錯(cuò)誤。盡管當(dāng)時(shí)有許多溫病名家在大力推廣溫病理論，但是一個(gè)新的理論的普及是需要過程的，從本書的記載來看，這個(gè)過程在晚清顯然并沒有全部完成。

“以熱為寒”的另一個(gè)表現(xiàn)是濫用溫補(bǔ)，在本書的誤治醫(yī)案中錯(cuò)誤地使用溫補(bǔ)的醫(yī)案達(dá)到了173例，占全部誤治醫(yī)案近半數(shù)之多，其病種既包括外感熱性病，也包括內(nèi)傷病的熱證。如果將這個(gè)結(jié)果和前面對溫病誤用發(fā)散的結(jié)果綜合起來看，我們會發(fā)現(xiàn)，即使是在溫病的發(fā)源地江南地區(qū)，晚清的民間醫(yī)生在“寒”和“熱”的辯證方面也存在著巨大的缺欠。
 

2  王孟英力倡以舌診辨別“寒證”與“熱證”

自宋開始，舌診隨著對《傷寒論》的研究得到發(fā)展，但是它真正的成熟并被廣泛地應(yīng)用于臨床，卻是在溫病學(xué)家的診療過程中。溫病學(xué)家為使人們能夠認(rèn)識外感熱病這一新觀念，必須要找到一種能鮮明區(qū)分“寒”與“熱”證的診斷方法來支持自己，脈診的模糊性顯然并不完全適合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。而舌診較脈診直觀而靈敏，因此他們選擇的舌診作為辨別寒熱之標(biāo)準(zhǔn)。如葉天士在《溫?zé)嵴摗分?，曾對溫病的舌診作了專門的論述。王孟英對葉等前輩之舌診經(jīng)驗(yàn)研習(xí)頗深，他在《溫?zé)峤?jīng)緯》中批注《溫?zé)嵴摗窌r(shí)寫道：“至必驗(yàn)之于舌，乃治溫?zé)嶂?#8221; [2]。在糾誤醫(yī)案中，孟英感于前醫(yī)多誤于認(rèn)熱為寒，曾經(jīng)發(fā)出“脈或不知，而苔黃黑燥，豈不見乎”的感慨（《胎前 李案》）[1]，足見他對熱證舌象之重視。從統(tǒng)計(jì)可以看出，載有舌質(zhì)顏色記錄的89例醫(yī)案中，舌絳者占62例，其它標(biāo)志熱證的舌赤、舌紅、舌紫共占了26例，而舌白只有1例；在載有苔色的111例醫(yī)案中，標(biāo)志熱證的苔黃占72例，苔黑占28例（見表3）?？梢?，為了使熱證能夠從寒證中被區(qū)分出來，王孟英刻意記錄了熱證的舌象，并成功地在兩者之間建立起聯(lián)系。正是王氏等溫病學(xué)家看到舌診能夠明確診斷“寒證”和“熱證”這一優(yōu)勢，舌診才得以隨著溫病學(xué)說的成功建立，而更加深入地走進(jìn)臨床領(lǐng)域。



未完待續(xù),本文原載于《中醫(yī)研究》雜志2008年第1期，