紫癜是一種癥狀，也是一組出血性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從病理角度分為血管外因素、血管因素及血小板因素3類。它的起因紛繁，分類也較多，但臨床以過敏性紫癜和原發(fā)性血小板減少性紫癜為常見。平素看到朱師臨證治療這類患者，服藥收效甚好。一般早期多屬血熱胃火型，中期恒見陰虛內(nèi)熱型，后期則為脾腎陽(yáng)虛型。初病多實(shí)，久病多虛，是符合疾病演變過程的。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為紫癜是血分病，屬于斑、疹、衄血等門，是血液外溢至皮膚、黏膜，形成出血點(diǎn)和瘀斑，以及鼻，齒齦、內(nèi)臟組織出血的綜合病態(tài)。因其以紫癜為主要特征，所以古籍稱“肌衄”，但不能全面概括。清《張氏醫(yī)通•諸血門》說得比較恰當(dāng)：“其衄血種種，各有所從，不獨(dú)出于鼻者為衄也。”因?yàn)轸茄翰谎５?，或溢于口、鼻諸竅，或滲泄于肌膚。
過敏性紫癜和血小板減少性紫癜雖為兩種不同的疾病，但在臨床辨證上有其共同點(diǎn)，故中醫(yī)辨治盡管有各種不同的分型意見，然總不出寒、熱、虛、實(shí)四字。明代張介賓在《景岳全書•血證》中總結(jié)了出血的原因?yàn)榛鹋c氣兩個(gè)方面：“而血?jiǎng)又?，唯火、唯氣耳。故察火者，但察其有火、無火；察氣者，但察其氣虛、氣實(shí)。”并進(jìn)一步明確指出：“動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。”朱師在臨床實(shí)踐中，根據(jù)臟腑、氣血、陰陽(yáng)等學(xué)說，對(duì)紫癜總結(jié)歸納為內(nèi)熱熾盛，迫血妄行；陰虛內(nèi)熱，血熱失制；以及脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血3個(gè)類型，與張氏立論是一致的，并由此而得出治療法則和方藥。因?yàn)槔碚撌菑膶?shí)踐總結(jié)中升華出來的，那么這個(gè)理論必然能恰當(dāng)?shù)刂笇?dǎo)著實(shí)踐，也必然會(huì)得到預(yù)期的效果。朱師諄諄啟導(dǎo)吾儕：“我們的祖先在實(shí)踐、認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)的真理長(zhǎng)河中，掌握了這個(gè)樸素的辯證法，從而認(rèn)識(shí)了許多客觀規(guī)律，并以此來指導(dǎo)、推動(dòng)中醫(yī)中藥的發(fā)展，具體地說，‘辨證論治’的核心體現(xiàn)在整體觀和動(dòng)態(tài)觀，整體觀是既一分為二，又抓主要矛盾；動(dòng)態(tài)觀是充分體現(xiàn)了防微杜漸，見微知著的預(yù)防思想的。這是中醫(yī)學(xué)理論體系的精髓之處，也是我們要重點(diǎn)學(xué)習(xí)和掌握的方法和內(nèi)容，循此以進(jìn)，將可升堂入室，而有所創(chuàng)獲。”現(xiàn)將朱老對(duì)紫癜三類型治驗(yàn)簡(jiǎn)介于下，供同道臨證參考。
一、內(nèi)熱熾盛，迫血妄行型
初診(1978年2月13日)：高熱后臀部及兩下肢透發(fā)紫癜，伴見醬油狀血尿，在某醫(yī)院住院，診為“過敏性紫癜——腎型”，經(jīng)抗過敏、抗感染，使用激素、維生素及對(duì)癥治療，有所好轉(zhuǎn)，但不穩(wěn)定，紫癜與血尿仍時(shí)輕時(shí)劇?；純杭议L(zhǎng)要求中醫(yī)會(huì)診。
面如滿月，時(shí)有烘熱感，口干欲飲。臀部與兩下肢有散在瘀點(diǎn)，色紫紅，按之不退。尿檢：蛋白(＋＋)，白細(xì)胞(＋)，紅細(xì)胞(＋＋)，透明管型少許。大便干結(jié)，苔少舌紅，脈數(shù)。此內(nèi)熱熾盛，迫血妄行，外溢肌膚，內(nèi)滲腎臟。法當(dāng)清熱解毒，涼血消瘀。
生地黃12g，水牛角15g，粉丹皮、小薊各10g，生錦紋5g，枸杞子、旱蓮草各10g，炙僵蠶5g，甘草3g。4劑?！ 《\(2月20日)：藥后烘熱口干顯減，紫癜逐漸消退。尿檢：蛋白少量，紅、白細(xì)胞各(＋)。苔薄舌紅稍減，脈小數(shù)。內(nèi)熱見挫，血已循經(jīng)，原法損益。上方去生錦紋，5劑。
三診(2月28日)：精神頗好，紫癜已消，未再續(xù)透。苔薄，脈較平。瘀熱漸清，腎功能損害未復(fù)，繼當(dāng)益腎培本。
生黃芪、懷山藥各12g，潞黨參9g，全當(dāng)歸6g，白花蛇舌草15g，仙鶴草12g，益母草15g,白槿花6g，甘草3g，紅棗5g。7劑。
四診（3月6日）：尿檢基本正常，精神亦好，苔薄，脈細(xì)。癥情穩(wěn)定，唯體虛未復(fù)。再為培益，以善其后。上方去白槿花，加菟絲子、覆盆子各9g。7劑。
8月3日隨訪：精神甚好，紫癜、血尿未再作。
【案2】顧某，女，9歲，學(xué)生。
初診（1979年12日15日）：上月13日起病，腹痛甚劇，繼則四肢、臀部出現(xiàn)淡紅色圓形丘疹，其色逐步增深，而形成紫癜，呈對(duì)稱性，即去某醫(yī)院治療，診為“過敏性紫癜”，服用潑尼松、路丁等藥，有所好轉(zhuǎn)，迄未痊愈。紫癜以臀部及下肢為著，呈片狀，口干欲飲。舌質(zhì)紅，脈弦?guī)?shù)。此熱蘊(yùn)營(yíng)分，迫血妄行，溢于肌膚之肌衄也。治宜清熱涼血，師犀角地黃湯意出入。
生地黃、水牛角各15g，丹皮10g，京玄參12g，生地榆15g，旱蓮草12g，炙僵蠶6g，甘草3g。5劑。
二診（12月21日）：藥后肌衄漸止，精神亦振，口干已減。舌微紅，脈小弦。營(yíng)熱漸清，血循常道，此佳象也。藥既獲效，守方繼進(jìn)。上方加枸杞子10g，5劑。
三診（12月27日）：癥情穩(wěn)定，血熱已清，紫癜未再透布。有時(shí)頭眩神倦，納谷欠香，苔薄脈平。此邪去正虛，脾虛氣弱之征。繼予培益之品以調(diào)之。
潞黨參3g，枸杞子12g，懷山藥15g，炙黃芪8g，仙鶴草10g，生白芍8g，甘草3g。6劑。
1980年2月7日隨訪：紫癜未再作，已獲痊可。
〔按〕內(nèi)熱熾盛，迫血妄行型，一般以犀角地黃湯為首選之代表方。因該方是清熱解毒、涼血止血、化斑散瘀的名方，朱老隨癥加味，屢收佳效。以水牛角代犀角，不僅價(jià)格低廉，而且療效亦好，它既可縮短凝血時(shí)間，又能提升血小板，用于本證，殊為切合。生地、丹皮、小薊涼血止血，小薊可使出血時(shí)間明顯縮短；枸杞子、旱蓮草益陰止血；大黃瀉熱毒、行瘀血，長(zhǎng)于止血，并有升高血小板之作用；僵蠶《別錄》稱其能“滅諸瘡瘢痕”，用之可以促使紫癜加速消退，確有療效。血熱熾甚者，可加地榆以增強(qiáng)涼血止血、清熱解毒之功。紫癜腎病的紫癜控制后，而腎功能未復(fù)者，仍當(dāng)以益氣養(yǎng)血之品，以益腎培本。邪去正虛，脾虛氣弱者，又宜培益脾腎，以治其本。
【案例】周某，女，37歲，工人。
初診：近年來經(jīng)常下肢透布紫癜，時(shí)多時(shí)少，有時(shí)牙齦亦滲血，經(jīng)行量多。檢查血小板僅5萬(wàn)／mm3，診為血小板減少性紫癜。伴見頭眩、口干、失眠。舌質(zhì)紅，脈弦微數(shù)。乃陰虛內(nèi)熱，血熱妄行，不能制約之候。治予養(yǎng)陰清熱，涼血止血，以二至丸加味消息之。
旱蓮草、女貞子各20g，生地黃、枸杞子各15g，生地榆20g，甘草3g。7劑。
二診：藥后諸象均見好轉(zhuǎn)，囑其繼服10～20劑。
三診：復(fù)查血小板升至9萬(wàn)／mm3，紫癜未再見，乃以歸牌丸、二至丸晨晚分服，每次8g，善后之。
〔按〕此例為陰虛內(nèi)熱，血熱妄行，故取二至丸為主，以養(yǎng)陰清熱、涼血止血，加生地、枸杞子增益其養(yǎng)陰清熱之功；選地榆加強(qiáng)其涼血止血之效。藥味雖少，藥方精專，奏效顯著。隨后再以養(yǎng)陰補(bǔ)血之丸劑以善其后，而鞏固其效。
三、脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血型
治宜培益脾腎，補(bǔ)氣攝血。
【案1】沈某，女，23歲，工人。
初診（1977年6月7日）：從去年下半年開始，頭眩乏力，經(jīng)常兩下肢透布紫癜，此起彼伏，經(jīng)行量多如崩，乃去某醫(yī)院治療。血檢：白細(xì)胞4600／mm3，紅細(xì)胞310萬(wàn)，血小板5.4萬(wàn)／mm3。診為“血小板減少性紫癜”。連續(xù)使用利血生、維生素B4等藥，一度好轉(zhuǎn)，終難痊愈，遂來院門診。
肌衄之候，起已經(jīng)年。體稟素虛，面白光形羸，怯冷倍常，納少便溏。苔薄舌淡，脈細(xì)而軟。脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血，血溢肌膚，紫癜以作。治病求本，理當(dāng)培益脾腎，補(bǔ)氣攝血。
炙黃芪15g，全當(dāng)歸10g，仙靈脾15g，枸杞子、骨碎補(bǔ)各12g，油松節(jié)20g，雞血藤15g，炮姜炭2g，甘草5g。15劑。
二診（7月2日）：藥后精神較振，紫癜消退，已不繼透。復(fù)查血小板為10萬(wàn)。苔薄，脈細(xì)。藥既奏效，毋庸更張。原方繼服6劑，然后以丸劑善后鞏固。晨服人參養(yǎng)榮丸，晚進(jìn)歸脾丸，每次6g。
1980年4月5日隨訪：紫癜迄未再作。
【案2】王某，女，27歲，干部。
初診（1981年9月14日）兩下肢透布紫癜，反復(fù)出現(xiàn)，已歷8個(gè)月，逐步增多，并見牙齦滲血，縣人民醫(yī)院診為“血小板減少性紫癜”。素日頭昏，神疲，夜寐不實(shí)。血小板檢查為65000。苔薄舌淡，脈細(xì)緩。氣血虧虛，氣不攝血，血溢肌膚之肌衄也。治宜補(bǔ)氣攝血。
炙黃芪15g，潞黨參、全當(dāng)歸各10g，仙鶴草15g，枸杞子10g，雞血藤15g，油松節(jié)、牛角角思各10g，夜交藤30g，炙草5g。10劑。
二診（10月12日）：藥后紫癜逐步消失，血小板復(fù)查已>10萬(wàn)／mm3，精神亦振，夜寐趨安，苔薄脈細(xì)。前法既合，率由舊章。上方去牛角角思、油松節(jié)，加熟地黃15g。6劑。
〔按〕脾腎陽(yáng)虛，氣不攝血型用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味以補(bǔ)氣攝血。因?yàn)辄S芪《本草求真》稱其“為補(bǔ)氣諸藥之最”，對(duì)一切氣衰血虛之證有強(qiáng)壯補(bǔ)益之功。當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血，為血中之圣藥。因此，取其作為主藥，而配以益腎養(yǎng)肝、補(bǔ)氣生血、止血和血之品。仙靈脾甘溫，補(bǔ)腎壯陽(yáng)，《本經(jīng)》稱其“益氣力，強(qiáng)志”，有類激素之作用。枸杞子不僅能補(bǔ)益精氣，滋養(yǎng)肝腎，且有止血作用；骨碎補(bǔ)有補(bǔ)腎、活血、止血、生血之功。油松節(jié)能通氣和血，并有升高血小板、白細(xì)胞之效，但因其性溫，陰虛血燥者宜慎用之；雞血藤為強(qiáng)壯性之補(bǔ)血藥，朱師常取其與松節(jié)同用，認(rèn)為它有增強(qiáng)升高白細(xì)胞及血小板的作用。炮姜《本草正》云：“陽(yáng)虛不能攝血，而為吐血、衄血、下血者，但宜炒熟留性用之，最為止血之要藥。”《本草經(jīng)疏》謂其“能引諸補(bǔ)血藥入陰分，血得補(bǔ)則陰生而熱退，血不妄行矣。”但性辛熱，血熱妄行者忌服。甘草能補(bǔ)五勞七傷，一切虛損，有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用及抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用。黨參對(duì)氣血兩虧者有益氣補(bǔ)血功用。夜交藤有養(yǎng)心、安眠、補(bǔ)血作用。仙鶴草有促進(jìn)血液凝固的作用，為強(qiáng)壯性收斂止血?jiǎng)?。熟地黃《珍珠囊》謂其“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力”。這是脾腎陽(yáng)虛，氣血兩虧，氣不攝血型的常用方藥。
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