小慈從市人社局了解到，2016年度我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保障工作方案已經(jīng)制定。慈溪發(fā)布會(huì)分批介紹相關(guān)政策情況以方便市民們了解。
一、目標(biāo)任務(wù)
（一）全市參合率穩(wěn)定在98%以上。以鎮(zhèn)（街道）為單位參合率達(dá)到98%以上，以學(xué)校為單位在校學(xué)生參合率達(dá)到98%以上；
（二）統(tǒng)籌區(qū)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%左右；
（三）進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度。將格列衛(wèi)等15種特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，補(bǔ)償比例不低于50%；
（四）深化支付方式改革。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化基金收支預(yù)算。完善差別化支付政策，引導(dǎo)居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局；
（五）繼續(xù)開(kāi)展參合人員健康體檢，60歲以上老年人體檢率65%以上，中小學(xué)生及兒童體檢率達(dá)90%。
二、工作內(nèi)容
（一）提高籌資水平
2016年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從865元提高到1100元，其中個(gè)人繳費(fèi)從250元提高到300元，鎮(zhèn)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助從230元提高到300元，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助從315元提高到430元，寧波市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助（含中央財(cái)政）70元。年度內(nèi)基金運(yùn)行超支部分由市財(cái)政另行安排調(diào)劑資金解決。
五保對(duì)象、低保家庭人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、“三老”人員、持證殘疾人、低收入農(nóng)戶(hù)等特殊群體的個(gè)人繳費(fèi)部分由市、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各50%承擔(dān)，勞動(dòng)模范的個(gè)人繳費(fèi)部分由市財(cái)政全額承擔(dān)。
（二）調(diào)整補(bǔ)償方案
1、完善差別化支付機(jī)制。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為1200元、600元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元不變。統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院補(bǔ)償比例調(diào)整為72%，其中特殊病種門(mén)診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)不變，補(bǔ)償比例仍為75%。
參合人員在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在轉(zhuǎn)診登記之日起30天內(nèi)到市內(nèi)二級(jí)及以上綜合（專(zhuān)科）醫(yī)院住院的，補(bǔ)償比例從72%提高到75%，特殊病種患者住院除外。
2、擴(kuò)大普通門(mén)診定點(diǎn)范圍。將慈溪市人民醫(yī)院納入普通門(mén)診定點(diǎn)范圍，政策范圍內(nèi)門(mén)診補(bǔ)償比例為10%。
3、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。參合人員按規(guī)定與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的，簽約服務(wù)費(fèi)現(xiàn)階段暫定年人均150元，由合作醫(yī)療基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個(gè)人各承擔(dān)50元，“三無(wú)、五?！薄⒌捅?duì)象及持《重度殘疾人救助證》的貧困殘疾人等困難群體個(gè)人承擔(dān)部分由市財(cái)政在醫(yī)療救助專(zhuān)項(xiàng)資金中列支。簽約人員在家庭醫(yī)生處就診免收門(mén)診一般診療費(fèi)。
（三）完善大病保險(xiǎn)制度
在原城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，將格列衛(wèi)等15種特殊藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，大病保險(xiǎn)特殊藥品資金由合作醫(yī)療基金全額支出，暫定為每人每年15元。（見(jiàn)慈溪發(fā)布往期相關(guān)內(nèi)容）
統(tǒng)籌年度內(nèi)，參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的符合支付規(guī)定的特殊藥品費(fèi)用，年度補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬(wàn)元（含）部分，補(bǔ)償50%；5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）部分，補(bǔ)償55%；10萬(wàn)元以上至最高限額部分，補(bǔ)償60%；特殊藥品費(fèi)用的最高限額為50萬(wàn)元。
參合人員單獨(dú)使用品種為“碳酸鑭”或“抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白”，年度補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為8000元，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬(wàn)元（含）部分，補(bǔ)償50%，5萬(wàn)元以上費(fèi)用按上述辦法補(bǔ)償。
特殊藥品補(bǔ)償?shù)木唧w支付范圍、支付流程標(biāo)準(zhǔn)按寧波市人力社保部門(mén)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（四）深化支付方式改革
在實(shí)行基金支付總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，積極推行以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，建立激勵(lì)與約束并重的支付機(jī)制。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的談判協(xié)商和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。實(shí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分慢性病門(mén)診用藥單獨(dú)考核管理，滿(mǎn)足群眾基本用藥需求。進(jìn)一步完善醫(yī)保差別化支付政策，有序引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。
（五）推動(dòng)建立分級(jí)診療制度
充分發(fā)揮合作醫(yī)療的杠桿和利益導(dǎo)向作用，引導(dǎo)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局。逐步探索以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度，支持以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預(yù)付，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。
（六）規(guī)范基金監(jiān)管
完善合作醫(yī)療基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確?；鸺炔贿^(guò)度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。以次均費(fèi)用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會(huì)公布。探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理和黑名單管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，健全基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度。加大補(bǔ)償結(jié)果公開(kāi)力度，落實(shí)村級(jí)補(bǔ)償結(jié)果公示、公開(kāi)工作，接受群眾監(jiān)督。廣泛宣傳法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為。
（七）做好參合人員健康體檢
繼續(xù)開(kāi)展參合人員健康體檢工作，各地要強(qiáng)化目標(biāo)職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)保障措施，確保體檢工作規(guī)范有序開(kāi)展。60歲以上老年人、中小學(xué)生及兒童等重點(diǎn)人群每年體檢一次，其他人群自愿體檢，每?jī)赡牦w檢一次，60歲以上老年人體檢率65%以上，中小學(xué)生、兒童體檢率達(dá)90%。要做好體檢結(jié)果的及時(shí)反饋和受檢人員的后續(xù)健康管理，將城鄉(xiāng)居民健康體檢與健康管理有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的有效落實(shí)。
三、籌資工作
2016年度籌資工作從2015年10月30日開(kāi)始至12月25日結(jié)束。
（一）宣傳發(fā)動(dòng)階段（10月30日至11月10日）。
（二）組織實(shí)施階段（ 11月11日至12月20日）。
（三）查漏補(bǔ)缺階段（12月21日至12月25日）。
（四）資金解繳階段（12月26日至2016年1月31日）。
◆來(lái)源/市人社局 責(zé)任編輯/太陽(yáng)老師
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