藥房托管的內(nèi)涵，醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益存在托管的概念不明朗，沒有法律支持。
藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，會造成壟斷和新的腐敗形成。
藥房托管只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，這將會對藥事工作一個毀滅性的打擊。
【本文為廖新波2014年4月在“第25屆中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇”上的演講實錄?！?/p>
藥房托管不是在新醫(yī)改之后才出現(xiàn)的，在2001年已經(jīng)有了。藥房托管還得追溯到我們的“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個醫(yī)療衛(wèi)生政策。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的時候，沒有充足的財政給醫(yī)院一條出路，以藥養(yǎng)醫(yī)曾經(jīng)緩解了政府的財政之憂。也曾經(jīng)是我們整個生產(chǎn)流通的催化劑，解了廠家之憂。
藥廠價格放開以后，在某一個方面也促進(jìn)了藥業(yè)的發(fā)展。以藥養(yǎng)醫(yī)也是醫(yī)院發(fā)展的資金來源，也就是我們所說的政府資金不足，找米下鍋，米從哪里來？沒有設(shè)備，醫(yī)生價值又不高、技術(shù)又不多的情況，只有通過賣藥來發(fā)展，賣藥已經(jīng)成為中國的一個特色。
以藥養(yǎng)醫(yī)其實也是我們國際學(xué)術(shù)交流的一把鑰匙，有了以藥養(yǎng)醫(yī)，藥企才會支持我們的醫(yī)生到外面去學(xué)習(xí)進(jìn)修，掌握世界的先進(jìn)技術(shù)，使我們有很多技術(shù)走向了世界的前沿。當(dāng)然，以藥養(yǎng)醫(yī)正能量背后也有很大很大的負(fù)能量，它帶來了很多負(fù)面影響，那么藥房托管是否能夠解除這個毒瘤？
1.藥房托管其實是一種契約形式
藥房托管其實是一種契約形式，在醫(yī)院所有權(quán)不改變的情況，將藥房的管理權(quán)交給有能力的企業(yè)進(jìn)行的一種有償?shù)慕?jīng)營和管理，不是無償?shù)慕?jīng)營。所以有時候有些藥房托管的公司說我們是無償給予什么什么，根本沒有獲利，其實不然。企業(yè)的屬性、資本的屬性就是要盈利，無利的東西你能做嗎？
藥房托管最早的是柳州模式，從2001年6月就已經(jīng)開始了；接著是蘇州模式，從一個社區(qū)醫(yī)療站的托管逐漸到醫(yī)院，然后進(jìn)了全市。
一個是南京模式，當(dāng)時是衛(wèi)計委出于制止藥品銷售領(lǐng)域的賄賂行為而產(chǎn)生的衍生產(chǎn)物，由衛(wèi)計委來牽頭的藥房托管。南京模式就是“兩權(quán)分離”和“三個不變”。所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)都不變，然后交給受托方進(jìn)行托管。人員身份和職能也不變，就是純粹的藥品進(jìn)出管理。南京模式有三種模式，一個就是單獨式，一個醫(yī)院托給一家公司的托管，組合式的，幾個醫(yī)院組合由一個公司托管，集體式是以區(qū)縣為單位整個區(qū)域的托管。隨著南京托管曾經(jīng)盛驕一時，到了2007、2008年的時候有所削減，一些曾經(jīng)涉足藥房托管的企業(yè)陸陸續(xù)續(xù)退出。
為什么要退出？因為托管成本越來越大了。當(dāng)時南京是讓醫(yī)院、藥廠、政府三方得利，但實際上并沒有達(dá)到。第二方面，受到醫(yī)院的抵制。醫(yī)院與醫(yī)生并不清楚這些替換后的藥品質(zhì)量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問題，引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿。另外，患者有自己的用藥習(xí)慣，托管藥房慣用藥的缺失，以及患者對替換藥品質(zhì)量與安全的不信任，會使得患者流失，勢必影響到醫(yī)院的收入。再一個，患者感受不佳，包括藥品的安全性、替換藥不方便。還有政策的阻擊，南京藥房托管在基藥目錄出臺之后受到阻擊，還有統(tǒng)一招標(biāo)這些都是一個政策性的問題。
2.藥房托管只是因為“有利可圖”
在醫(yī)藥分開分開大趨勢下，藥品的零差率，取消以藥養(yǎng)醫(yī)一系列的推動，使醫(yī)院對訴求的利益發(fā)生了變化，想要把過去作為收入的部門變成一個成本部門，醫(yī)院開始想對策。
去年（2013年）以來，藥房托管開始升溫，而且以迅雷不及掩耳之勢接連蔓延。北京、上海、廣州、深圳都有藥房托管出現(xiàn)。為什么這些受托方都是集中在一些大城市呢？因為有利才可圖。
認(rèn)為有利的人說，藥房托管有利于醫(yī)藥分開，但是藥房托管者始終沒有確認(rèn)，這是一種完整的醫(yī)藥分離，還是一種暫時的分離，是緩沖形式？所以在總的原則上，托管者沒有承認(rèn)是完整的托管。華潤曾經(jīng)跟我談廣東省人民醫(yī)院的托管，他不承認(rèn)托管，他認(rèn)為是跟省政府簽訂的合作框架，支持公立醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)，所以說它為什么要托管？美其名曰是為將來徹底的醫(yī)藥分開，實際上是為了將來的市場獲得一個更大的份額，把蛋糕做大。
還有人說，這種措施對老百姓來說有利于降低藥價，到底是不是這么回事呢？其實到今天為止，老百姓并沒有感覺到藥價下降，托管后的醫(yī)院也沒有藥價下降的感覺。藥房托管的安全性又如何呢？有人認(rèn)為藥房托管后，醫(yī)生不再考慮回扣，這是非常理想化的狀態(tài)，有切斷嗎？回扣取消了嗎？其實并沒有。
藥房托管對于醫(yī)院來講，是否可以減少醫(yī)院運行成本，增加醫(yī)院的競爭力？那么如果托管醫(yī)院之后無利可圖，托管它干什么？所以對醫(yī)院說增加競爭力減少運行成本，這個有待商榷。
還有人認(rèn)為藥房托管可以加強醫(yī)院自身建設(shè)——通過藥房托管之后，集中精力去調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，調(diào)整醫(yī)院的收入；也就是說醫(yī)院的獎金分配不再通過藥品來了，因為沒有藥品加成。
但事實上，已經(jīng)有很多醫(yī)院本來就沒有把藥品的收入明確列為科室收入。還有人說藥房托管有利于提高醫(yī)院藥事工作效率，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式，我認(rèn)為幾乎沒有一個藥房托管模式做到這一點。藥事管理，在藥事界的努力下得到重視，提高到比較重要的一個位置，藥房托管之后，藥事服務(wù)的經(jīng)費從哪里來？沒有藥事費也沒有通過藥品消費過程中獲得的利潤來維持藥事的活動，所以藥房托管與提高藥學(xué)事服務(wù)相關(guān)聯(lián)，我覺得也很牽強。
3.藥房托管行為無法受到法律保護(hù)
藥房托管的弊處在哪里？我們從法律角度去看這個問題。藥房托管是有償?shù)慕?jīng)營管理，意愿和受托藥品商業(yè)企業(yè)通過簽訂托管合同建立契約關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。但是在藥房托管的內(nèi)涵，醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益存在托管的概念不明朗，我沒有法律支持。比如說《合同法》，《合同法》一旦簽訂之后，它必須受到合同保護(hù)，我托管之后我的費用從什么地方來表達(dá)？當(dāng)然就是從你托管之后的利潤來表達(dá)。既然有這些利潤為什么醫(yī)院不可以賺？而讓企業(yè)去賺？
藥房托管也跟《信托法》不符。比如說委托人一旦把財產(chǎn)交付信托，也就是失去對財產(chǎn)的所有權(quán)，托管方可以為所欲為，我想進(jìn)什么藥就可以進(jìn)什么藥，醫(yī)院無權(quán)管。這樣行嗎？所以從法律的角度來看，我們藥房托管缺乏法律上的支持和保護(hù)。雖然有類似的委托合同的關(guān)系，但是我們不能按照《合同法》的分類關(guān)系來調(diào)整約束；而隨著醫(yī)療企業(yè)和受托藥品商業(yè)企業(yè)關(guān)系的多樣化兩者之間將會成為更多的法律關(guān)系，一旦出現(xiàn)糾紛誰負(fù)責(zé)？如果根據(jù)《信托法》，肯定是受托方負(fù)責(zé)，但是又沒有法律去規(guī)定——因為我們醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法明確規(guī)定，醫(yī)院科室不能出租不能托管，醫(yī)院對藥房出現(xiàn)的所有的藥事問題必須負(fù)責(zé)，但是藥房托管了之后這個責(zé)醫(yī)院你能負(fù)起嗎？如果說藥房可以托管，我們血透中心是不是可以托管？檢驗是可不可以托管？雖然我們現(xiàn)在也在推行第三方檢驗檢查機(jī)構(gòu)，這只是一種專業(yè)的分工，也就是在國外的一種服務(wù)的模式。但是不存在什么托管。在美國高度自由的國家里也沒有這樣的托管，藥房社會化，開個處方你就拿，要么你開個檢查單你去外面檢查，不存在托管。
4.藥房托管可能是對藥事服務(wù)的毀滅性打擊
藥房托管后，誰補償醫(yī)院的財政這是個政策問題。我們現(xiàn)在取消藥品加成15%，一般來講政府出20%，80%由醫(yī)保來支付，而事實上目前政府這20%并沒有兌現(xiàn)，也使我們?nèi)∠幤芳映沙蔀橐粋€障礙。據(jù)我們所知，現(xiàn)在藥房的收入占了很多醫(yī)院的大頭；如果這15%拿出去，從服務(wù)收費里面可以彌補嗎？目前還不行。其實政府也不想去做這個彌補。廣東取消藥品加成政府要出的10%都不愿意，廣東是一個經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大省但是政府都不愿負(fù)起這個行政責(zé)任。
所以說藥房托管并不是醫(yī)和藥的事情，一定是多部門的一種協(xié)同。其實醫(yī)院的藥房并不是簡單的一個買賣，它還有很多藥學(xué)工作的開展，特殊藥品的管理，藥品不良反應(yīng)的收集報告、查房等等這些誰來進(jìn)行？這些都是藥房托管定位問題。
藥房托管它只是重視了藥品的管理，而忽視了合理用藥和安全用藥，所以在醫(yī)院的藥學(xué)部認(rèn)為，這將會對藥事工作一個毀滅性的打擊。其實藥房托管并沒有解決以藥養(yǎng)醫(yī)，我們可以從這個圖來看，左邊這個圖就是現(xiàn)在的模式，托管前的一種模式，右邊的圖就是托管后的模式，中間多了一個送托企業(yè)，這些費用你們認(rèn)為有減少嗎？沒有減少。你們認(rèn)為藥代的作用取消了嗎？沒有取消。
所以我說藥房托管是羊愛上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成。
首先，藥房托管并沒有擠到流通領(lǐng)域的不合理的價格水分，而且使利益鏈更長，水分更多，腐敗更嚴(yán)重。某個省托管之后統(tǒng)方誰來統(tǒng)，醫(yī)院的資料很輕易給出去變賣，托管方成為老大，你來求我，錢給醫(yī)生也方便多了。其實從這方面醫(yī)院責(zé)任就少了。
第二，二次議價。既然通過公平公正的平臺招標(biāo)出來的價格，為什么還要二次議價呢？是不是說明招標(biāo)并不完整呢？并不合理呢？為什么一方面一招就死，另一方面又千方百計的進(jìn)入？我不忌諱地說，我們廣東省藥政處出事了，怎么出事的？二次議價有很大的空間，或者說像剛才于會長說跟誰議？藥房托管了，跟誰議？還是跟受托方。
再一個就是“獵羊團(tuán)”，大魚吃小魚。因為大家也知道，藥品價格將會來一次大的調(diào)整。在這種情況下，受托方和下游形成什么關(guān)系？非常清楚，只能夠壓低生產(chǎn)企業(yè)的價格，否則你進(jìn)不來，或者說通過其它的途徑，比如說品歸，我現(xiàn)在實行自動化了，你的藥品品規(guī)必須要改進(jìn)，不改進(jìn)不來，要改，成本從哪里來。
最后一個結(jié)果造成了企業(yè)不供貨、斷貨，所以藥房托管我認(rèn)為是一個披著羊皮的狼，是一種違反市場規(guī)律的政治壟斷，是一個助長行業(yè)腐敗的政治舉措。
藥房托管之后誰來監(jiān)管？我們現(xiàn)在沒有法律去認(rèn)定，所以藥房托管不是真正意義上的醫(yī)藥分開，假如沒有過高的利潤空間，誰來托管？
