醫(yī)療事故罪刑事責任認定的規(guī)制與完善
張廣 戴蕾
理性衡平：走出醫(yī)療事故罪刑責認定困境的路徑選擇
基于醫(yī)療事故罪認定困境的反思，司法實踐中缺乏明確細化的法律適用規(guī)范、犯罪構成認定標準籠統(tǒng)、量刑規(guī)范和社會價值衡量不足，未能有效維護正常醫(yī)療秩序、促進和諧醫(yī)患關系。筆者認為，醫(yī)療事故罪的責任認定應堅持“從嚴入罪、審慎量刑、細化標準、價值衡平”原則，從實體上細化相關司法解釋、細化量刑層級；從程序上完善訴訟相關外圍制度。
（一）統(tǒng)一標準 一 細化明確醫(yī)療事故罪的定罪要素
1、明確責任主體范圍。
目前醫(yī)療事故罪中醫(yī)務人員的范圍尚未有明確的司法解釋規(guī)定，但是根據(jù)司法實踐和醫(yī)學工作性質來看，對于在患者醫(yī)療過程中除執(zhí)業(yè)醫(yī)師以外的麻醉師、影像技術人員、配藥師或管理人員等主體因其嚴重過錯導致醫(yī)療事故的，可以成為醫(yī)療事故罪的懲戒對象。醫(yī)療事故罪中的醫(yī)務人員應當采用廣義概念，即按照《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》的規(guī)定，包括已取得相關診療資質的醫(yī)師，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、護士、藥學技術人員、醫(yī)技人員等，對于尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑師或護士等職業(yè)資格的主體應按照刑法非法行醫(yī)罪定罪處罰。
2、確定醫(yī)療行為的內涵與外延。
醫(yī)療行為的內涵和外延，在醫(yī)事法理論與實務界存在爭議。狹義的醫(yī)療行為僅指具有臨床治療目的的診療行為[17]。廣義的醫(yī)療行為是“通過檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長壽命、幫助患者恢復健康的活動”[18]。筆者認為，醫(yī)療事故違法行為的司法認定，應當采用廣義醫(yī)療行為的概念，即以治療或非治療為目的的醫(yī)療或輔助性醫(yī)療行為都應屬于醫(yī)療事故罪所調整的醫(yī)療行為客體（如圖5）。同時，筆者認為醫(yī)療事故罪規(guī)制的是診療行為的業(yè)務過失，行為具有特殊性和專業(yè)性，醫(yī)院管理行為不屬于診療行為的范疇，如果因醫(yī)院管理上的疏忽（如地面滑倒、破窗扎人等）導致患者損害的，應按照一般過失進行處理，因醫(yī)療行為以外的行為導致患者損害的，不屬于醫(yī)療事故罪調整的客體范圍。
圖5：廣義醫(yī)療行為與狹義醫(yī)療行為的內容示意圖
3、統(tǒng)一“嚴重損害就診人員身體健康”多重標準。
鑒于目前損害結果的法律標準與醫(yī)學標準無法兼容統(tǒng)一，建議出臺相關司法解釋確定患者死亡、嚴重損害身體健康、一般損害身體健康與醫(yī)療事故四級十二等相對接，因為醫(yī)療事故等級已經與十級傷殘等級相對接，可以有效實現(xiàn)刑法損害結果與醫(yī)療鑒定等級和傷殘等級的有效銜接。如患者死亡構成一級甲等醫(yī)療事故，一級對應死亡或重度殘疾，二級對應嚴重殘疾導致出現(xiàn)嚴重功能障礙，以上二級六等的損害結果屬于構成醫(yī)療事故罪的范疇。明確輕度殘疾或器官受損出現(xiàn)一般功能障礙等以下的輕傷和輕微傷害不屬于“嚴重損害”的結果范疇。
4、明確“嚴重不負責任”的具體含義。
目前最高法未對醫(yī)療事故罪中嚴重不負責任的情況進行解釋，按照公安部、最高檢關于醫(yī)療事故罪立案追訴解釋的規(guī)定，嚴重不負責任包括未經批準擅自開展試驗性醫(yī)療、無正當理由拒絕實行必要醫(yī)療救治、嚴重違反查對、復核制度、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、擅離職守、嚴重違反法律法規(guī)及診療技術規(guī)范、常規(guī)及其他嚴重不負責任的情形。上述刑事立案標準規(guī)定比較籠統(tǒng)分散、內容有重合之處，無法直接作為法院審理標準。筆者認為對嚴重不負責任的規(guī)定應當細化，如嚴重醫(yī)療常規(guī)的行為，如未進行過敏測試，使用未經批準的藥物，嚴重延誤治療、擅離職守，拒絕或延誤治療及其他嚴重違反診療規(guī)范的醫(yī)務行為。
（二）科學量刑 一 優(yōu)化醫(yī)療事故罪的刑罰配置
1、增加醫(yī)療事故罪的刑罰種類。
各國刑法對業(yè)務過失犯罪普遍采取罰金刑處罰，我國刑法對罰金刑的適用范圍也在擴大，雖然醫(yī)療事故罪不是以非法的經濟利益為目的，但是罰金刑的存在可以打破原有刑法單一的自由刑模式[19]。罰金采取“得并科制”，可以單獨適用于再犯可能性和危險性較低的犯罪人，避免出現(xiàn)構成犯罪，但因犯罪情節(jié)輕微，不宜適用自由刑而免除處罰的情況。建議在自由刑后加入“并處或單處罰金”的規(guī)定。
2、綜合行為人民事、行政責任量刑。
如前所述，醫(yī)療事故的民事責任、行政責任可能在一定程度上實現(xiàn)了受害人救濟、以及對行為人的過錯加以懲戒的目的，所以在追究醫(yī)務人員刑事責任時，必須要綜合考慮其之前已發(fā)生及之后可能承受的處罰及責任，相關主體如承擔了一定的民事責任或行政責任，應從輕減輕相應刑事責任。
3、細化醫(yī)療事故罪的刑罰層級。
參考非法行醫(yī)罪的的細化分類，醫(yī)療事故罪也可以按照損害結果的不同程度，參照以下三個刑罰層級：（如圖6）
圖6：細化醫(yī)療事故罪刑罰層級示意圖
4、優(yōu)先適用緩刑。
醫(yī)療事故罪的最高法定刑為有期徒刑三年，即該罪名的被告人均可作為緩刑的適用對象。醫(yī)療事故罪屬于業(yè)務過失犯罪，行為人的主觀惡性不高，再犯可能性小，易積極賠償并獲得諒解。如果被告人的行為沒有造成十分嚴重的后果，并未引起廣泛的社會影響，可以考慮優(yōu)先適用緩刑。適用緩刑可以極大地減輕對醫(yī)務人員個人職業(yè)的實際影響。優(yōu)先適用緩刑并非機械的適用，需要嚴格進行條件審查，對于怠于民事賠償、銷毀隱匿病歷材料、造成多人死亡和重傷以及嚴重違反醫(yī)療常規(guī)的行為人，應嚴格適用實刑。
5、積極適用刑事和解制度。
刑事和解制度賦予被害人更多救濟選擇，有助于修復社會關系、彌補被害人損失，實現(xiàn)被害人與被告人的利益最大化[20]。刑事訴訟法規(guī)定“除瀆職犯罪以外的可能判處七年有期徒刑以下刑罰的過失犯罪案件”可適用刑事和解，通過賠償損失、賠禮道歉等方式獲得被害人諒解，并達成和解協(xié)議。醫(yī)療事故罪符合可適用刑事和解的條件，法官應按照“寬嚴相濟”的原則，組織醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和受害方三方主體，在查明事實和責任的基礎上主持刑事和解，對達成和解協(xié)議并切實履行的，可酌定從寬處罰。
（三）訴訟輔助 一 完善相關司法外圍制度
刑訴法規(guī)定了訴訟參與人可申請鑒定人出庭接受質詢，可申請法庭通知有專門知識的人出庭，就鑒定意見提出專業(yè)意見。實踐中涉及注意義務、因果關系、損害結果的認定及鑒定結論的審查具有高度專業(yè)性和復雜性，為更好地查明事實、認定責任，建議醫(yī)療事故罪審理程序中單獨設置“鑒定意見（專家意見）質詢審查環(huán)節(jié)”，通知鑒定人或具有專門知識的人出庭，就專業(yè)性問題和鑒定結論進行解釋、咨詢、提問或發(fā)表意見，但在該程序中，專家輔助人僅能就法庭詢問或訴訟參與人提出的問題進行解答，不能超越范圍參與庭審。
2、吸收具有醫(yī)學背景的陪審員加入審判組織。
審判組織在審理中遇到醫(yī)學專業(yè)性問題時，需要一定的專業(yè)醫(yī)學知識，對病歷資料、鑒定報告、專家輔助人的陳述等專業(yè)證據(jù)和醫(yī)療注意義務因果關系等問題進行判斷[21]。法院可探索建立“醫(yī)學背景人員陪審庫”，如審判過程中確有需要，則可從具有醫(yī)學背景的專家、醫(yī)師、學者等陪審庫中，抽選陪審員參與審判組織。
對于審理過程中出現(xiàn)的醫(yī)學專業(yè)問題，可制作“專業(yè)人員咨詢通訊錄”，法官可通過電話或上門咨詢醫(yī)學專家、臨床醫(yī)師、法醫(yī)師等。另外，探索建立“審判咨詢委員會”，邀請醫(yī)學、法學、醫(yī)事法學、法醫(yī)學專家擔任咨詢委員，適時召開專家咨詢研討會，對已生效的醫(yī)療事故罪案件進行研討，為現(xiàn)有案件的審理提供可借鑒性參考意見。
4、加強裁判說理的“精準度”。
法官可在訴前、訴中、判后環(huán)節(jié)，利用裁判文書、面對面釋明及法庭宣判等方式，重點加強裁判說理的針對性、準確性和邏輯性。
（1）側重醫(yī)療過失的釋明。從結果預見和避免義務的論證入手，對醫(yī)務人員在診療過程中的醫(yī)療水平、預見能力、醫(yī)療行為的合規(guī)性、避免結果發(fā)生的可責性等因素論證。
（2）加強因果關系的闡明。法官應對涉罪行為與損害結果間的直接或間接因果關系及原因力大小重點論述。
（3）著重刑罰結果的說明。法官應對法定、酌定量刑情節(jié)結合事實加以說明，對有違法阻確事由、犯罪情節(jié)輕微、損害結果較小、達成刑事和解并取得諒解等無罪、罪輕情節(jié)，及偽造篡改病歷、造成多人死亡或重傷、社會影響惡劣、拒不賠償?shù)燃又厍楣?jié)，有針對性的進行說理釋明。
結語
依法公正審理醫(yī)療事故罪案件，既要理性、謙抑的考慮醫(yī)療行為的特殊性，防止刑罰“矯枉過正”，影響醫(yī)學發(fā)展和患者利益。又要發(fā)揮刑罰“懲一儆百”的作用，規(guī)范醫(yī)務人員行為，保障人民群眾的生命健康安全。因此，筆者以審理醫(yī)療事故刑事案件司法適用問題為切入，起草了《關于審理醫(yī)療事故刑事案件具體應用法律若干問題的解釋（建議稿）》（見附件2），以期為醫(yī)療事故罪的司法適用提供參考。
[17]龔賽紅：《醫(yī)療損害賠償立法研究》，法律出版社2001年版，第2頁。
[18]劉鑫：《醫(yī)事法學》，中國人民大學出版社2015年版，第9頁。
[19]楊丹：《醫(yī)療刑法研究》，中國人民大學出版社2010年版，第259頁。
[20]陳光中：《刑事和解初探》，載《中國法學》2006年第5期，第3頁。
[21]劉維新：《醫(yī)事刑事法初論》，中國人民公安大學出版社2009年版，第307頁。
附件2：
關于審理醫(yī)療事故刑事案件具體應用法律若干問題的解釋
（建議稿）
為保障公民身體健康和生命安全，維護正常的醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序，根據(jù)刑法的有關規(guī)定，現(xiàn)對審理醫(yī)療事故刑事案件具體應用法律的若干問題解釋如下：
第一條 屬于下列人員之一的，應認定為刑法第三百三十五條規(guī)定的“醫(yī)務人員”：
（一）依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師或助理醫(yī)師，指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經注冊在醫(yī)療機構從事醫(yī)療、預防、保健等工作的人員；
（二）依法取得職業(yè)資格的護理人員，指經執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依法在醫(yī)療機構從事護理工作的人員；
（三）藥學技術人員，指依法經過資格認定，在醫(yī)療機構從事藥學工作的藥師及技術人員；
（四）醫(yī)技人員，指醫(yī)療機構內除醫(yī)師、護士、藥學技術人員之外從事其他技術服務的衛(wèi)生專業(yè)技術人員，如助產士、輔助檢查科室（檢驗科、影像科、B超科等）、口腔技師和醫(yī)療器械維護人員等醫(yī)療輔助技術人員；
（五）其他人員，指其他能夠參與到醫(yī)療行為中獨立或協(xié)助開展診療行為的人員，如接生員、醫(yī)院護工等。
未取得或依法被吊銷醫(yī)師（鄉(xiāng)村醫(yī)師）執(zhí)業(yè)證的人員，開展醫(yī)療行為導致患者受到損害的，依據(jù)刑法第三百三十六條進行處理。
刑法第三百三十五條中規(guī)定的“醫(yī)務人員”不包括醫(yī)療機構及其內設各部門、科室從事計劃、組織、協(xié)調、控制、決策等管理工作的人員，此類人員造成患者嚴重損害的，依據(jù)刑法第二百三十三條或第二百三十五條進行處理。
第二條 具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十五條規(guī)定的“嚴重不負責任”：
（一）嚴重違反國家法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療護理技術規(guī)范、常規(guī)的；
（二）使用未經批準、違規(guī)配制或未經合法渠道購進的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的；
（三）未按照規(guī)范監(jiān)護、照看、護理病人，或違反崗位職責擅離職守的；
（四）無正當理由拒絕或延誤危急重癥病人進行必要醫(yī)療救治的；
（五）未經批準或試驗者同意開展試驗性醫(yī)療的；
（六）其他在診療活動中嚴重不負責任的情形。
前述危急重癥病人是指發(fā)病急驟、病情危重、變化迅速、器官功能衰竭、臨床極易造成不可彌補后果的患者。
前述試驗性醫(yī)療行為是指以開發(fā)、改善醫(yī)療技術及增進醫(yī)學新知為目的，對人體進行醫(yī)療技術、藥品或醫(yī)療器械試驗研究的行為。
前述醫(yī)療活動（診療活動）是指通過檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病做出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長壽命、幫助患者恢復健康的活動。具體包括：
（1）疾病的診斷與治療，具體包括對疾病的詢問、觀察、檢查診斷、治療。處方、手術、麻醉。注射、用藥等行為；
（2）幫助或避免生育行為，如試管嬰兒。助產接生、結扎手術等；
（3）醫(yī)療美容行為，及使用藥物、手術等侵入性手段進行的美容；
（4）消除病態(tài)依賴，如戒毒；
（5）矯正畸形行為；
（6）恢復或增進人體功能，如牽引、近視眼治療等；
（7）實驗性醫(yī)療行為，如臨床試驗等。
第三條 具有下列情形之一的，應認定為刑法第三百三十五條規(guī)定的“嚴重損害就診人身體健康”：
（一）造成就診人中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；
（二）經醫(yī)療事故鑒定，達到二級醫(yī)療事故級以上的；
（三）造成三名以上就診人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。
造成多名就診人員死亡或重度殘疾，屬于嚴重損害就診人員身體健康的加重情節(jié)。
第四條 對刑法第三百三十五條中的醫(yī)學專業(yè)性問題需要進行醫(yī)學鑒定的，人民法院可以委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，也可以委托司法鑒定機構進行司法鑒定。
人民法院可以對以下醫(yī)療專業(yè)性問題委托鑒定機構進行鑒定：
（一）診療行為有無過錯及過錯大?。?/p>
（二）診療行為與損害后果間是否存在因果關系及原因力大??；
（三）被害人的損傷程度（殘疾等級或醫(yī)療事故等級）；
（四）其他專門性問題。
人民法院可對患者損害的原因力進行鑒定，鑒定意見應當按照以下要求表述診療過錯與損害之間的因果關系：
（一）足已造成患者的全部損害；
（二）導致患者損害的主要原因；
（三）導致患者損害的同等原因；
（四）導致患者損害的次要原因；
（五）與患者損害無因果關系。
第五條 刑法第三百三十五條中“處三年以下有期徒刑、拘役”，可結合案情實際情況和具體的量刑情節(jié)參照以下標準量刑處罰：
（一）符合本解釋第三條規(guī)定的“嚴重損害就診人身體健康”的，處一年以下有期徒刑或拘役；
（二）造成就診人一人死亡三人以下重度傷殘的，處一年以上兩年以下有期徒刑；
（三）造成就診人兩人以上死亡或三人以上重度殘疾的，處兩年以上三年以下有期徒刑。
犯刑法第三百三十五條的被告人，罪行情節(jié)較輕并有悔改表現(xiàn)，確實不致再危害社會的，可以對其判處緩刑。
第六條 本解釋所稱“重度殘疾、輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙”、“中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙”，參照最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部《人體重傷鑒定標準》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標準（試行）》認定。
作者簡介：
張廣，男，1990年生，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學醫(yī)事法學專業(yè),2012年7月進入北京市門頭溝區(qū)人民法院工作，現(xiàn)任民三庭助理審判員。所撰寫的《醫(yī)療糾紛病歷真實性問題探析》、《轉診法律責任探析》等文章多次刊登在《健康報》、《中國衛(wèi)生人才》等報刊雜志上，論文《論合理化建構“法官中心本位”的定制化關愛工作模式》獲北京市第二十六屆學術討論會優(yōu)秀獎。該篇《醫(yī)療事故罪刑事責任認定的規(guī)制與完善》榮獲全國法院第二十七屆學術討論會一等獎，北京市第二十七屆學術討論會特等獎。
戴蕾，女，1987年生，畢業(yè)于中國人民大學法學院，2012年7月進入北京鐵路運輸中級法院工作，現(xiàn)任北京市第四中級人民法院行政庭法官助理。所撰寫的論文《跨流域水資源保護的困境與選擇》獲第九屆環(huán)渤海法治論壇優(yōu)秀獎。該篇《醫(yī)療事故罪刑事責任認定的規(guī)制與完善》榮獲全國法院第二十七屆學術討論會一等獎，北京市第二十七屆學術討論會特等獎。
