丁香園宸光計(jì)劃廣州站專訪楊帆教授
2017 年 1 月 7 日，「宸光計(jì)劃」廣州站暨「乳腺影像專門人才公益培養(yǎng)計(jì)劃」在廣州隆重召開。會(huì)議期間中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)乳腺專業(yè)委員會(huì)副主任委員、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院楊帆教授就「乳腺 X 線攝影擠壓乳房的意義及疼痛問題的處理」、「隱匿性乳腺病灶導(dǎo)向下立體定位活檢的臨床意義」、「DBT 技術(shù)對(duì)致密性乳腺檢查及精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的影響」等話題接受了丁香園的專訪。
乳腺 X 線攝影乳房擠壓的意義及疼痛問題的處理
乳腺 X 線攝影從 1995 年前后正式在我們國(guó)家應(yīng)用以來，得到越來越多人的認(rèn)可。然而從檢查層面講，臨床醫(yī)師及患者也面臨著一些困擾，例如為什么要做乳房擠壓？擠壓的疼痛程度如何？擠壓的意義是什么？乳房擠壓帶來的醫(yī)患關(guān)系如何處理？楊教授發(fā)表了自己的看法。
1. 乳腺 X 線攝影擠壓乳房的意義
楊教授指出，乳腺 X 線攝影檢查中乳房擠壓是必須的。乳腺攝影是一個(gè)系統(tǒng)的工程，對(duì)質(zhì)控有著很高的要求，擠壓是其中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，可保證我們的診斷質(zhì)量。因?yàn)槿榉渴且粋€(gè)半球形的器官，要獲得良好的成像效果，就需要把它壓成一個(gè)比較均勻的組織狀態(tài)。擠壓給受檢者帶來的最主要的受益包括：
第一，可大幅度降低射線劑量。乳腺是一個(gè)激素的靶器官，當(dāng)射線劑量大幅度降低時(shí)對(duì)這個(gè)器官大有裨益，并且乳腺檢查作為一種普查的方式，需要 1-2 年檢查一次，這種情況下射線劑量的大幅度降低對(duì)患者是非常有益的。
第二，提高影像清晰度，保證診斷質(zhì)量。乳腺攝影相當(dāng)于軟線攝影，軟線的曝光時(shí)間與胸片等普通 X 線攝影相比會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。擠壓乳房起到了一定的固定作用，能很好地提高影像的清晰度。同時(shí)，擠壓還會(huì)帶來很多其他技術(shù)層面的好處。
2. 乳房擠壓面臨的疼痛問題的處理
楊教授表示乳房擠壓必須遵循一個(gè)原則——以病人的耐受能力為度。對(duì)與體檢人群和絕大多數(shù)乳腺疾病患者而言，乳房擠壓所帶來的不適（包括疼痛）程度完全是在一個(gè)可以忍受范圍內(nèi)的，而且每次攝片的實(shí)際最大擠壓狀態(tài)也非常短（僅持續(xù)數(shù)秒，一般不到 5 秒）。病人在需要在心理上認(rèn)可乳腺 X 線攝影的意義、認(rèn)識(shí)到乳房擠壓對(duì)乳腺 X 線攝影檢查效果的決定性影響，從而在檢查中積極主動(dòng)地配合檢查，這樣有利于提升疼痛耐受度、保證以最低的射線紀(jì)錄獲得最佳的成像效果。
臨床工作中，很多患者進(jìn)入檢查室才知道乳腺 X 線攝影需要擠壓乳房，心理上沒有準(zhǔn)備，檢查中配合差，檢查后「意見大」。針對(duì)這種情況，楊教授也建議：優(yōu)化檢查流程，盡可能將整個(gè)檢查過程提前告知受檢婦女，讓受檢者有個(gè)心理接受過程，從而很好地避免病人將檢查帶來的生理及心理壓力針對(duì)到某個(gè)檢查技師或檢查的方法上面，避免誤解的產(chǎn)生從而影響檢查效果。
考慮到疼痛是主觀的反應(yīng)，檢查方法的規(guī)范與檢查前的良好溝通介紹，有助于提高疼痛的耐受程度，提高檢查效果。如何進(jìn)行有效的溝通，楊教授建議在檢查前提前讓病人知曉乳房擠壓的原因及獲益，可以有效的提高患者的依從性。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，患者積極配合檢查的同時(shí)，搭配技師規(guī)范的檢查手法，可以讓擠壓達(dá)到最大值，從而保證最好的成像效果。
除良好的醫(yī)患溝通外，各部門的患者宣教工作（Patient Education）也非常重要。楊教授表示國(guó)外在這方面有許多可以借鑒的地方，例如，國(guó)外很多雜志，包含?？漆t(yī)學(xué)雜志、女性雜志等都會(huì)有專門的女性健康指導(dǎo)內(nèi)容，其中也包括女性乳腺 X 線檢查的原因、方法、意義、檢查過程、患者會(huì)面臨的問題等內(nèi)容，讓病人知曉并在心理上認(rèn)同它，然后積極配合檢查技師，最后一定能達(dá)到很好的效果。
隱匿性乳腺病灶導(dǎo)向下立體定位活檢的臨床意義
1. 隱匿性乳腺病灶導(dǎo)向下立體定位活檢可以發(fā)現(xiàn)臨床隱匿
楊教授表示乳腺影像學(xué)檢查的主要意義在于改變目前中國(guó)乳腺疾病診斷狀況。通常情況下，醫(yī)生或病人在摸到乳腺有問題后再去做檢查，確認(rèn)病變后再做治療，這種是以觸診（手摸）為起點(diǎn)的診斷模式。實(shí)際上，能夠被手摸到時(shí)，這個(gè)病灶已經(jīng)發(fā)展到很大程度了。因此，乳腺篩查很有必要。
乳腺影像學(xué)檢查，特別是乳腺 X 線攝影篩查的主要目的就是發(fā)現(xiàn)早期病灶。而早期病灶往往比較小，即便是有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生也難以通過觸診確定，故稱之為「臨床隱匿性病灶」。最典型的例子就是微細(xì)鈣化，它往往是觸診隱性，僅通過乳腺 X 線攝影「偶然」發(fā)現(xiàn)的。這種鈣化可以是早期癌變或原位癌的唯一征象，早期發(fā)現(xiàn)它，通過治療可能完全逆轉(zhuǎn)癌癥的過程，也就達(dá)到了篩查的效果。
但同時(shí)也會(huì)帶來一個(gè)邏輯上的問題，如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)了早期的、臨床觸診不到的病灶，如何來證實(shí)它？下一步該如何處理它？是否發(fā)現(xiàn)了一個(gè)可疑病灶就得把整個(gè)乳房拿掉？這也是隱匿性病灶影像檢查帶來的一個(gè)問題。這時(shí)，就可以采用隱匿性乳腺病灶影像導(dǎo)向下立體定位活檢技術(shù)。
2. 隱匿性乳腺病灶導(dǎo)向下立體定位活檢是一種精準(zhǔn)的乳腺癌診療模式。
所謂的立體定位，是指借助 X 線的特殊技術(shù)，精確地確定隱匿性病灶在乳房中的位置 (定位的精度在亞毫米級(jí))。操作步驟為首先確定病灶的位置，然后通過專用的細(xì)針導(dǎo)絲插入該位置，之后鉤住該位置的目標(biāo)組織。外科醫(yī)生切下導(dǎo)絲鉤針確定目標(biāo)組織并進(jìn)行病理檢查，達(dá)到對(duì)早期病灶的精確診斷。
因此，隱匿性乳腺病灶導(dǎo)向下立體定位活檢是在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下提倡的醫(yī)療模式，也是大家真正期待的乳腺影像學(xué)方法，它是臨床上能夠起到最大診斷效能的乳腺癌診療技術(shù)之一。
DBT 技術(shù)對(duì)致密性乳腺檢查及精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的影響
1. DBT 技術(shù)對(duì)致密性乳腺的檢查優(yōu)勢(shì)
楊教授認(rèn)為數(shù)字乳腺斷層融合 X 線成像技術(shù)（digital breast tomosynthesis, 后文簡(jiǎn)稱： DBT 技術(shù)），是近年來在乳腺 X 線攝影基礎(chǔ)上所誕生的一個(gè)里程碑式的技術(shù)。
常規(guī)乳腺 X 線攝影和常規(guī) X 線攝影相比有很多技術(shù)上的區(qū)別，但成像原理基本是一致的，它獲得的是一個(gè)重疊的 2D 影像，是把一個(gè)三維物體壓縮成的二維圖像。在乳腺影像檢查中，很多有意義的早期乳腺癌征象的發(fā)現(xiàn)是受到這種重疊效應(yīng)的影響的，比如腺體結(jié)構(gòu)扭曲。正常乳腺腺體實(shí)質(zhì)的走行有一定的方向和規(guī)律，腫瘤性病變會(huì)影響這種正常腺體的走行和分布，我們稱之為腺體結(jié)構(gòu)扭曲，對(duì)這個(gè)征象的有效識(shí)別需要放射科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)積累，同時(shí)也收到重疊圖像本身的影響。
對(duì)于亞裔婦女，觀察她們的乳腺結(jié)構(gòu)扭曲就更加困難了，相較于歐美女性脂肪比例比較大的乳房，亞裔女性多為致密性乳腺。而脂肪在 X 線片中呈現(xiàn)為黑色，腺體為白色，癌腫一般是在腺體中尋找，也為白色；打個(gè)比喻來講，在歐美病人的乳房 X 線片中找腫瘤，就像是「黑紙上面看白字」，而觀看亞裔婦女的乳房 X 線片則是「白紙上面看白字」，清晰度、醫(yī)生對(duì)病灶的敏感度等差異是非常明顯的。所以，乳腺 X 線攝影在中國(guó)乃至在整個(gè)亞洲地區(qū)，因受到亞裔婦女致密性乳腺的影響，它的診斷效能和歐美的相比存在一定的差別。
DBT 技術(shù)的出現(xiàn)則為這一問題帶來了解決方法。斷層的作用通俗一點(diǎn)講，相當(dāng)于把常規(guī)的 2D 影像削薄，一層一層分解開，這時(shí)如果有真正的結(jié)構(gòu)扭曲，在斷層圖像上會(huì)更加清晰；如果只是因腺體之間互相重疊造成的結(jié)構(gòu)扭曲，在斷層上也會(huì)把這種假陽性排除掉。所以，DBT 技術(shù)是整個(gè)乳腺 X 線攝影技術(shù)的一個(gè)大進(jìn)步，對(duì)于致密型乳腺占很大比例的亞裔婦女來講，這種進(jìn)步對(duì)她們的獲益會(huì)更加明顯。
2.DBT 技術(shù)有助于推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展
DBT 技術(shù)從技術(shù)原理上講有非常好的潛力和應(yīng)用價(jià)值，但是在臨床應(yīng)用層面上，一定要遵循循證醫(yī)學(xué)的規(guī)律，因?yàn)橐环N新的檢查方式是否有效，需要經(jīng)過系統(tǒng)的驗(yàn)證過程。DBT 技術(shù)作為一種新技術(shù)，它正逐步走向一線臨床醫(yī)療實(shí)踐的過程中。
楊教授認(rèn)為在這一過程中它還需要面對(duì)劑量的問題。因?yàn)槿橄僮鳛橐粋€(gè)性器官，對(duì)射線輻射比一般組織器官更敏感，尤其是育齡期婦女。如何在達(dá)到好的診斷效能的同時(shí)，不增加檢查的射線劑量，這也是在進(jìn)行多中心研究時(shí)各個(gè)醫(yī)院所關(guān)注的問題，主要體現(xiàn)在 2 個(gè)方面：一，驗(yàn)證它是否在臨床有效；二，不能以提高射線劑量作為提高診斷效能的代價(jià)。在這兩個(gè)問題解決了以后，它才能夠得到認(rèn)可并廣泛推向臨床。
在精準(zhǔn)醫(yī)療方面，DBT 技術(shù)可以篩除 X 線攝影的假陽性病例，這樣可以為患者減少不必要的檢查； DBT 技術(shù)也可以「透過重疊的致密影像」發(fā)現(xiàn)更隱匿的早期病灶；因此，對(duì)于確定真陽性和排除假陽性，DBT 技術(shù)都可帶來巨大的好處，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和個(gè)性化治療都會(huì)起到有效的推動(dòng)作用。我們也非常期待 DBT 技術(shù)隨著各方的共同努力，在中國(guó)能夠得到大范圍的推廣。
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