作者：高芹，山東大學附屬生殖醫(yī)院生殖中心主任醫(yī)師 醫(yī)來er趣科普作者
來源：醫(yī)來er趣公眾號
子宮內(nèi)膜異位癥是婦科的一種常見的、復雜的、難治性疾病。涉及到婦科炎癥、內(nèi)分泌、腫瘤、不孕、慢性盆腔痛等?幾乎所有婦產(chǎn)科領域的問題。因此專家說，如果你懂得了子宮內(nèi)膜異位癥，就是懂得了婦科學。?
一般人群對?內(nèi)異癥的關注，主要來自他的三大臨床特點：盆腔包塊（巧克力囊腫），痛經(jīng)與不孕。 ???
一、內(nèi)異癥與不孕有多近
子宮內(nèi)膜異位癥與不孕，有剪不斷理還亂的關系。以下的數(shù)字有沒有嚇到你？
3%-10%的生育期女性患有該病， 40%～50%的內(nèi)異癥患者合并不孕；對于有不良孕史的患者（包括自然流產(chǎn)和胚胎停育等不良妊娠結局），也多與內(nèi)異癥有關。甚至5%的患者因內(nèi)異癥而需接受試管嬰兒的治療。內(nèi)異癥的詭異之處還在于，不明原因不育的人中有1/3不是真的不明原因，而是內(nèi)異癥在作祟。
雖然嚴重的內(nèi)異癥患者有明顯的不孕傾向，但輕度的內(nèi)異癥患者自然妊娠率也明顯下降。
二、內(nèi)異癥患者為什么會不孕
首先需要說明，并不是所有內(nèi)異癥患者都會不孕。
對于重度內(nèi)異癥導致不孕的原因較好理解，可能由輸卵管、卵巢及周圍粘連，盆腔解剖結構的改變所引起，而輕度的情況則更多的傾向與內(nèi)分泌改變、免疫因素、腹腔內(nèi)環(huán)境和胚胎著床障礙有關。
由此可見，在繁雜紛紜的原因中，輸卵管功能的失調(diào)并不是唯一的導致不孕的原因，這也可以有解釋，為什么有的內(nèi)異癥患者輸卵管（通暢），卻仍然不孕！
因此，子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕的原因是多方面的，應該個體化對待，選擇合適的治療方案。
二、內(nèi)異癥患者不孕的輸卵管特點
經(jīng)常有患者拿著一堆的檢查報告來診咨詢，我月經(jīng)規(guī)律，排卵正常，老公精液也正常，輸卵管沒問題，為什么不懷孕？原因不明？？？
不孕癥的檢查是建立在排卵的監(jiān)測、輸卵管檢查、和精液分析的三大檢測之上的。遺憾的是，盡管用盡其能，仍有一部分不孕夫婦原因不明。不孕癥病因繁多，還有更深層致病因素存在。
一對不孕夫婦所檢查的各項指標都正常，而不孕的原因又無法解釋的時候，即診斷為不明原因的不孕癥。在以上的三大檢查中，除排卵監(jiān)測和精液分析外，輸卵管檢查的判讀是最容易出現(xiàn)歧義的。即使出現(xiàn)雙側輸卵管不顯影的“絕對不通”的情況，仍有“假象”存在的可能。對于“通而不暢”的輸卵管解讀起來則更為困難。而通過一張這樣的片子，非要醫(yī)生說出孕的“能與不能”，則是難上加難。
對于內(nèi)異癥患者，輸卵管狀態(tài)大多處于通而不暢的情況。甚至在患者求醫(yī)咨詢的過程中，“通”的診斷大大多于“不通”的結論。
這與內(nèi)異癥的病理改變有關。內(nèi)異癥的病理改變主要分為腹膜型、卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及深部浸潤型。以上病理特點均可造成盆腔黏連，正常解剖結構的改變，輸卵管功能受到影響。也就是說，內(nèi)異癥的病理改變較少影響輸卵管腔。所以，患者往往拿著一張貌似輸卵管通暢的X光片，處在不孕的深度郁悶中。
對于一部分輸卵管貌似“通暢”的不孕患者，剝繭抽絲，最終總能發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的蛛絲馬跡。
三、“剝繭抽絲”的“技術要點”
在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中，仍缺少給力的、類似“一滴血查癌癥”的有效方法。傳統(tǒng)的診斷方法在臨床上仍然“大行其道”。病史，體征、B超、血清標記物CA125和腹腔鏡診斷。后者依然為目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標準”。
但腹腔鏡的有創(chuàng)，CA125的不可靠，B超對無巧克力囊腫的內(nèi)異癥缺乏精確性，更凸顯了病史，體征的重要性。
不孕病史很重要。
痛經(jīng)癥狀很重要。包括性交痛，便秘與腹瀉交替的腸激惹癥狀。
婦科檢查很重要。對于典型的子宮內(nèi)膜異位癥，婦科檢查幾乎有“一錘定音”得作用。由于內(nèi)異癥的病灶多侵犯子宮直腸窩，子宮骶韌帶造成子宮后位，在婦科檢查的運用上“三合診”的作用明顯大于“雙合診”。
經(jīng)驗閱片很重要。在輸卵管通暢性的檢查中，大部分是做X線下子宮輸卵管造影（HSG）。閱片應結合以上病史，體征、B超、血清標記物CA125和腹腔鏡檢查作出結論。
內(nèi)異癥是一個很復雜，像“迷”一樣的疾病。充分運用臨床手段，找出不孕的原因所在，為不孕患者的治療尋找介入時機，制定個體化方案，是醫(yī)生關注要點，也是患者的期盼。
作者：高芹，山東大學附屬生殖醫(yī)院生殖中心主任醫(yī)師，醫(yī)來er趣特邀科普作者，部分圖片源自網(wǎng)絡，如有版權問題，請聯(lián)系我刪除，6月起，每周五19時30分（法定節(jié)假日和特殊情況除外）我將在醫(yī)來er趣公眾號為我的粉絲免費答疑，敬請關注。
