近年來，由于生活水平提高，高嘌呤、高蛋白飲食大量攝入，普通人患痛風(fēng)的日益增多。得了痛風(fēng)，除了飲食控制，往往需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用一些藥物以控制病情，其中必不可少的就是止痛鎮(zhèn)痛和降尿酸的藥物。那么，如何選擇藥物？這些藥物的使用又有哪些講究？

痛風(fēng)的發(fā)病過程分為截然不同的兩個時期，一個是急性期，一個是間歇期。急性期有急性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，在關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，通常癥狀劇烈，難以忍受。很多人在急性期通常病急亂投醫(yī)，但凡是痛風(fēng)藥物拿來就吃，反而耽誤了疾病的治療，甚至?xí)又夭∏?。間歇期是痛風(fēng)病程中的無癥狀時期，可以持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，雖然臨床表現(xiàn)并不明顯，但是潛在的病理變化仍然存在。

治療痛風(fēng)需要遵循標(biāo)本兼治，急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。所用的藥物分為兩大類：降尿酸藥和消炎止痛藥，下面分別進(jìn)行介紹。

急則治其標(biāo)：抗炎止痛藥

首選：非甾體類抗炎藥

代表藥物：布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、塞來昔布、依托考昔等。

療程：5～7天。

優(yōu)勢：療效較好；短時使用安全性高；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可首選；可與秋水仙堿合用增強(qiáng)止痛效果。

劣勢：胃腸道反應(yīng)明顯；有消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用，老年患者應(yīng)慎用。

次選：秋水仙堿

療程：2～3天。

優(yōu)勢：預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的優(yōu)勢無可匹敵；發(fā)作24～36小時內(nèi)服用療效最好，超過這個時間段后療效減弱。

劣勢：有效劑量與中毒劑量相近，80％的患者在痛風(fēng)癥狀完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等風(fēng)險；有肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制的患者不宜服用。

次選：糖皮質(zhì)激素

代表藥：醋酸潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松、曲安奈德注射液。

療程：關(guān)節(jié)內(nèi)注射單次為主；多關(guān)節(jié)發(fā)作選擇口服，通常3～7天，也可延長到兩周。

優(yōu)勢：可關(guān)節(jié)腔局部或全身給藥；適合對秋水仙堿不耐受者，也可與秋水仙堿合用。

劣勢：可導(dǎo)致血糖升高、血壓升高、血脂異常、精神興奮躁動，長期使用可造成骨質(zhì)疏松、增加感染風(fēng)險，激素濫用風(fēng)險。

緩則治其本：降尿酸藥

痛風(fēng)根本的原因是血尿酸高，所以降尿酸藥物是治療痛風(fēng)的基石，降尿酸無非通過抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的藥物來發(fā)揮作用。

其中，常用的有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆以及逐漸淡出視線的丙磺舒。

抑制尿酸生成——別嘌醇

★特點(diǎn)

問世較早，平價親民，但不良反應(yīng)較多。

★適應(yīng)癥

可用于原發(fā)和繼發(fā)的高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)、痛風(fēng)結(jié)石、尿酸性腎結(jié)石和

尿酸性腎病。

★劑量和效果

一般治療劑量范圍從50～600毫克/日，美國和歐洲推薦的治療最大劑量分別為800毫克/日和900毫克/日，根據(jù)不同劑型，每日分1～3次口服給藥；劑量個體化差異大，大部分患者可能需要達(dá)到300毫克/日的劑量才能夠治療達(dá)標(biāo)；該藥起效較快，一般會在2～4周的持續(xù)治療后達(dá)到最大降尿酸效果。

★安全性

本藥口服吸收率高約有70％的別嘌醇會經(jīng)肝臟的代謝和轉(zhuǎn)化，所以肝功能受損的患者需要減少劑量；大部分原型藥物和代謝物會經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全時則需調(diào)整劑量，但即便是腎功能比較差，仍可以低劑量有效治療。約有3％～5％的患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)是頭痛頭暈，大部分患者都可以耐受；也可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肝酶異常、脫發(fā)情況。

★綜合評價

別嘌醇臨床應(yīng)用時間長達(dá)40余年，使用經(jīng)驗(yàn)多，治療適用范圍廣；雖然不良反應(yīng)多，但臨床研究充分，不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制和應(yīng)對措施相對明確，可以充分判斷評估治療風(fēng)險；治療費(fèi)用低；治療效果明顯可靠；只要臨床監(jiān)護(hù)管理到位，仍然是大多數(shù)高尿酸血癥患者的一線治療藥物。用藥期間可能會因尿酸水平的波動和轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，通常痛風(fēng)發(fā)作急性期不急于使用該藥降尿酸治療。

抑制尿酸生成——非布司他

★特點(diǎn)

威猛強(qiáng)效，價格不菲，不良反應(yīng)較大。

★適應(yīng)癥

可用于高尿酸血癥的長期治療，也用于別嘌醇治療效果不佳或不耐受時的替代治療方案，不用于繼發(fā)性高尿酸血癥治療。

★劑量和效果

劑量范圍為20～120毫克/日，美國推薦的治療劑量范圍40～80毫克/日，歐洲則批準(zhǔn)了更高劑量80～120毫克/日，一般都是每日1次口服。對于40毫克/日劑量，血尿酸水平仍未達(dá)標(biāo)的患者，可以逐漸增加劑量到80毫克/日。作用強(qiáng)度較別嘌醇強(qiáng)，2周左右即可讓血尿酸水平明顯降低。

★安全性

該藥吸收后經(jīng)過肝臟代謝轉(zhuǎn)化，所以嚴(yán)重肝功不全時要慎用；該藥經(jīng)過腸道和腎臟排泄，在輕到中度腎臟功能不全時不需要調(diào)整用量，但是嚴(yán)重腎功能不全時有積蓄的風(fēng)險，此時要謹(jǐn)慎使用。

非布司他的不良反應(yīng)涉及到全身多個系統(tǒng)，臨床試驗(yàn)期間最常見的不良反應(yīng)是肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛和皮疹的發(fā)生，這些情況比別嘌醇相對明顯，大劑量時更為突出。

臨床試驗(yàn)期間，由于血栓栓塞性心血管事件發(fā)生率高于別嘌醇，歐洲、加拿大和世衛(wèi)組織也關(guān)注非布司他在心血管事件方面的風(fēng)險，目前也一直在進(jìn)行和別嘌醇在心血管安全性方面的研究。非布司他上市后報道的不良反應(yīng)類別，大多和別嘌醇類似，但是由于臨床應(yīng)用時間尚短，仍需要更多的研究證明其安全性，使用非布司他的患者需要密切關(guān)注肝功能，需要定期監(jiān)測肝酶變化。

★綜合評價

臨床應(yīng)用時間短，使用經(jīng)驗(yàn)相對別嘌醇少，適用于原發(fā)性高尿酸血癥的長期治療。同樣由于應(yīng)用時間短，該藥物的安全性評價仍有限，目前仍有待于時間的證明和考驗(yàn)，且沒有證據(jù)表明它比別嘌醇更為安全，仍然需要充分考慮個體情況進(jìn)行治療監(jiān)測；尤其是在肝功異常和心血管方面的風(fēng)險，非布司他仍然需要重視并定期檢測。

非布司他的治療費(fèi)用較高，約為別嘌醇的4～10倍。非布司他治療期間也會出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，這類風(fēng)險可能稍高于別嘌醇。

促尿酸排泄——苯溴馬隆

★特點(diǎn)

起效速度較快，喜愛國人，可能傷肝。

★適應(yīng)癥

用于原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。

★劑量和效果

劑量范圍較大，為25～200毫克/日，一般成人開始劑量為每次口服50毫克，每日1次；在后續(xù)治療中，成人患者每日劑量一般在50～100毫克，考慮到可能的肝毒性，劑量很少達(dá)到200毫克/日的最大日劑量。用藥后一般1～3周血尿酸明顯降低，具體治療劑量需要根據(jù)血尿酸水平調(diào)整。

★安全性

該藥物經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生促進(jìn)尿酸排泄的作用，大部分通過腸道排泄，少部分經(jīng)腎臟排泄。不良反應(yīng)多為輕度，偶有惡心、腹瀉、胃部不適的情況出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)、斑疹瘙癢等皮膚過敏情況；罕見肝功能異常，但是由于上市后出現(xiàn)過嚴(yán)重肝毒性的報道，部分國家將該藥撤市。目前國內(nèi)該藥仍然廣泛應(yīng)用，但要求密切關(guān)注該藥的肝臟風(fēng)險問題。

另外，有泌尿系結(jié)石的患者服用有加重病情的可能，因此不推薦中重度腎臟功能損害和泌尿系結(jié)石患者使用。而尿酸性腎病不使用苯溴馬隆。

使用該藥治療期間需要保持?jǐn)z入足量水分，一般建議每日飲水量不得少于1.5～2升。該藥使用過程中也可能會導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作，但風(fēng)險相對低，如果治療期間發(fā)作痛風(fēng)，治療劑量可以根據(jù)個體化病情考慮減量。

★綜合評價

臨床應(yīng)用時間長，但是各國對該藥的態(tài)度不一，部分國家因?yàn)樵撍幍母味拘猿肥校绹鳩DA從未批準(zhǔn)過該藥上市。近年來的研究評估認(rèn)為，該藥的治療價值可能被低估，而且我國人群對該藥的治療反應(yīng)比較好，在低劑量治療效果也很明顯，在定期監(jiān)測時安全性相對較好，因此國內(nèi)應(yīng)用廣泛。

促尿酸排泄——丙磺舒

★特點(diǎn)

限制條件多，逐漸“隱身”。

★適應(yīng)癥

用于高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石，但是限制條件頗多：使用該藥需要腎小球?yàn)V過率每分鐘大于50～60毫升（即＞50～60ml/min）；不能有泌尿系結(jié)石或相關(guān)病史；尿液酸堿度要求不能為酸性尿；不能使用水楊酸類藥物。

★劑量和效果

丙磺舒的起始劑量0.25克，每日兩次；一周后可增量至0.5克，每日兩次；通常每4周增加1次劑量，一般日劑量不超過2克，給藥次數(shù)需要增加到4次。

★安全性

本藥口服吸收很完全，主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)過腎臟排泄。不良反應(yīng)常見惡心嘔吐、腹部不適；還可能誘發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作，也有過敏反應(yīng)、腎病綜合征、肝細(xì)胞壞死、貧血等罕見不良反應(yīng)。

★綜合評價

由于在治療效果上比苯溴馬隆弱，使用條件苛刻，國內(nèi)該藥幾乎很少臨床應(yīng)用。

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