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我們在購買保險的時候，最關心的問題就是這份保單以后會不會賠。
與其關心保險公司會不會破產，還不如搞清楚自己這份保險，以后對方是怎么進行理賠調查的。
先梳理一下常規(guī)的理賠流程，在出險的時候，我們打保險公司客服電話，或者通過微信公眾號、公司官網也可以進行理賠報案。
報案要越快越好，拖久了的話，保險公司可能會以無法查明事實真相為由拒賠。
這種情況在猝死索賠時特別常見，意外險是不保猝死的，因為絕大多數(shù)的猝死都是由疾病原因引起，所以保險公司要在第一時間進行尸檢。
如果家屬不配合，或者報案晚了導致死者被火化的，那保險公司一定就拒賠了。
一般來說，發(fā)生風險時，最好在10天內報案，否則容易被保險公司懷疑你是不是在偽造證據(jù)。
對于各類保單的理賠材料也是各有不同，身份證、理賠申請書、銀行卡這些是肯定需要的，壽險意外險這類保身故的需要提供死亡證明書、戶籍注銷證明材料等，如果是交通事故引發(fā)的，還需要交管部門提供的鑒定書。
對于健康險，一般需要發(fā)票原件、出院小結、藥費清單、病歷診斷報告等材料，具體的所需材料在保險合同條款里面都有，在理賠報案的時候，保險公司也會告訴。
當我們把所需要的理賠材料快遞出去，保險公司收到以后，就開始進入理賠勘察階段。
以死亡為賠付的保單，理賠勘察相對簡單，醫(yī)療就診相關的理賠，就要復雜些。
首先，保險公司會做信息核實，就是報案人與出險人的關系，出險人是不是保單合同里面的被保人。
然后，保險公司會派人去醫(yī)院調取病歷，與主治醫(yī)師見面走訪，核實疾病情況，比如出險原因和治療經過。
接著，在與醫(yī)院走訪之后，保險公司就開始調查既往癥病史情況，一般通過當?shù)蒯t(yī)保局、戶籍所在地相關醫(yī)院篩查歷史就醫(yī)記錄和體檢記錄。
查歷史的就診病歷，主要是針對健康告知里面涉及的相關疾病，比如乙肝、結節(jié)、中風、高血壓等等，像一些感冒發(fā)燒肺炎之類，是不用擔心的。
最后，保險公司會排查同業(yè)，看出險人在其他保險公司的投保情況。
在賣保險的時候，保險公司彼此之間屬于競爭關系，但是在理賠勘察階段，彼此是朋友。
之前有過一個醫(yī)生隱瞞既往癥，其妻子是保險公司的代理人，兩人通過串改病歷，在十余家保險公司投保幾百萬重疾險，試圖騙保，但最后還是在幾家保險公司、公安經偵和醫(yī)師協(xié)會的聯(lián)合調查下，把案件水落石出。
感興趣的可以看看我之前寫的文章《近乎完美的重疾險理賠騙保案》
看到這里，有人就會問，保險公司查我的病歷隱私，合法嗎？
其實我們在投保的時候，就已經授權保險公司，在投保規(guī)則里面，就寫明了：
“如您投保此保險，視為您本人授權XX保險公司可以從任何單位、組織和個人就有關保險事宜查詢、索取與本人有關的資料和證明，作為審核本投保申請及評估相關理賠申請的依據(jù)。”
還有的人會問，關于既往癥問題，那為什么保險公司不在投保前就去查客戶情況呢，干嘛買的時候容易，理賠的時候這么難？
這倒不是保險公司故意為了坑錢，而是出于成本考慮，保險公司每次調查病歷材料，都是需要真金白銀的。
這筆錢，在客戶還沒投保前，是不能提前收的，一是目前行業(yè)沒有這個收費規(guī)定和標準，二是很少有客戶愿意提前付費，畢竟花了錢讓人家查完拒保的，賠了夫人又折兵。
但是隨著互聯(lián)網大數(shù)據(jù)的普及，有越來越多的保險公司，在客戶投保之后理賠之前，會進行隨機調查，所以隱瞞既往癥試圖騙保的行為，以后會越來越難。
隨著人們生活質量的提高，很多人在買重疾險的時候，保額達到100萬是很正常的，意外險買到500萬也是很普遍的。
所以，保險公司在篩查同業(yè)公司保單情況的時候，還會參考被保人的收入情況，只有在收入與保額存在巨大懸殊，明顯不合理時，保險公司才會花資源進行重點介入。
以上4步，也不是每個理賠報案都會查，畢竟保險公司在派人調查的時候，也是需要花錢的。
小公司在理賠勘察的時候成本往往較高，特別是現(xiàn)在很多線上保單通過網絡銷售的，保險公司在你的所在地沒開分支機構的，那在理賠調查的時候，保險公司就得委托第三方進行調查。
而這些第三方調查公司嘛，收了錢就辦事跑腿，但給別人辦事肯定不如給自己上心，所以很多時候存在走過場的。
而大公司在全國鋪滿了分支機構的，因為經營時間久了，與當?shù)氐墓步泜?、醫(yī)保局、各醫(yī)院都有聯(lián)系，所以理賠勘察相對容易，成本也低。
一般理賠金額小的報案，比如像實報實銷的醫(yī)療險，可能有些小公司就不查了，可能查你的錢比賠你的錢還多呢。
在保險公司工作多年，我總結了4點，容易被逐單調查的情況：
1.剛過醫(yī)療險、重疾險等待期就出險
2.投保集中，保額特別高
3.理賠資料上有明顯的既往癥病史
4.剛過2年就出險
這些會被容易當做騙保，保險公司會詳細深入去查。
但是再怎么查，保險公司自接到理賠報案后的30天內，都必須做出是否賠錢的結論。
要么賠錢打款，要么拒賠說明依據(jù)，不能一直懸而未決的拖著，這是保險法規(guī)定的。
真實理賠勘察案例
我之前就經手過一起剛過等待期就出險的騙保案例，投保人是杭州某藥企員工，投保50萬重疾險剛過90天等待期，就向保險公司提交了乳腺癌確診的病歷報告，并申請理賠。
保險公司去浙一醫(yī)院調取病歷，發(fā)現(xiàn)半年前被保人左乳有腫塊，拒絕住院；在市四醫(yī)院調取病歷，發(fā)現(xiàn)其在投保前有做過B超檢查，記錄顯示左乳占位。
保險公司隨后派理賠人員與客戶進行面訪，客戶自述在兩年前洗澡的時候，突然發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，去醫(yī)院有過檢查但未治療。
理賠人員隨即到其所在公司，試圖調取歷年的體檢報告，但被告知客戶從未參加過公司體檢。
最后，理賠人員排查附近醫(yī)院、衛(wèi)生服務站、社區(qū)醫(yī)院、計生所，并走訪居委會婦聯(lián)主任等。
經過以上實地理賠勘察，保險公司認定客戶在投保時隱瞞病史，且保單生效剛過半年，并未過不可抗辯期，做出解約拒賠的理賠結論。
目前去醫(yī)院就診大多都是電子病歷，且國家要求醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)需要至少保存15年，所以啊，我們在投保的時候，還是老老實實的有一說一吧。
隱瞞病史的，真到理賠拒賠的時候，可能連保費都拿不回來了啊。
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