国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

局麻的操作規(guī)范

①應(yīng)當(dāng)掌握“一針技術(shù)”，即先在手術(shù)切口的一端行皮內(nèi)注射，形成桔皮樣皮丘，然后從皮丘邊緣進(jìn)針形成第二個(gè)皮丘，如次重復(fù)，沿切口形成一條皮丘帶。

②若需要向周?chē)蛏顚硬课唤?rùn)，也應(yīng)該從已經(jīng)浸潤(rùn)過(guò)的組織進(jìn)針，以減少病人多次穿刺的疼痛。

③注藥時(shí)應(yīng)適當(dāng)加壓，使藥液在組織內(nèi)形成張力性浸潤(rùn)，與神經(jīng)末梢充分接觸，增強(qiáng)麻醉效果。

④為了浸潤(rùn)阻滯效果確切，可在手術(shù)中浸潤(rùn)一層切開(kāi)一層。這樣可延長(zhǎng)局麻作用時(shí)間和減少單位時(shí)間內(nèi)局麻藥用量。

④每次注藥前應(yīng)回抽，以免血管內(nèi)注藥發(fā)生中毒反應(yīng)。（前面講到的案例就應(yīng)該是外科醫(yī)生沒(méi)有回抽所致）

⑤穿刺針進(jìn)針應(yīng)慢，改變進(jìn)針?lè)较驎r(shí)應(yīng)先后退傳刺針至皮下，以避免穿刺針彎曲或折斷。

⑥每次注藥量不要超過(guò)極量，以免中毒。

以常用的利多卡因?yàn)槔?，說(shuō)明書(shū)上標(biāo)注

①表面麻醉:成人常用量：注射給藥時(shí)一次量不超過(guò)4.5 mg/kg（不用腎上腺素）或每7 mg/kg(用1:200000濃度的腎上腺素)。

但是麻醉專業(yè)書(shū)籍標(biāo)注利多卡因局部浸潤(rùn)的極量是400-500 mg(單次)，不得不說(shuō)成人用量尚且如此混亂，小兒更是干脆沒(méi)有標(biāo)明用量，所以大家實(shí)際工作中就低不就高，沒(méi)有麻醉專業(yè)知識(shí)，切忌用大量，如果患者無(wú)法忍受還是改由專業(yè)麻醉醫(yī)生接受比較穩(wěn)妥。

⑦感染及惡性腫瘤部位不應(yīng)局部浸潤(rùn)麻醉，以免擴(kuò)散。

1. 通過(guò)收縮血管，血管收縮劑減少了注射部位的血流

2. 麻醉劑吸收到心血管系統(tǒng)的速度減慢，從而使麻醉劑血中含量減少

3. 麻醉劑在血液中的低含量減少了麻醉劑毒性產(chǎn)生的可能

4. 麻醉劑在神經(jīng)內(nèi)或周?chē)Ａ魰r(shí)間增長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)了麻醉劑的麻醉時(shí)間

5. 血管收縮劑減少了注射部位的出血，此點(diǎn)在手術(shù)過(guò)程很有意義

血管收縮劑的稀釋：1：1000指的是1000ml液體中有1g（或1000mg）血管收縮劑。即1：1000指的是1.0mg/ml 所以1：100 000 指的是每ml液體中含血管收縮劑0.01mg，即0.01mg/ml 

口腔科用局麻劑中常有以下幾種比例：1：50 000（即0.02mg/ml）。1：80 000（即0.0125mg/ml）。1：100 000（即0.01mg/ml）。1：200 000（即0.005mg/ml）。而 1：1 000時(shí)（即1.0mg/ml）用于應(yīng)急治療用藥，肌注等治療過(guò)敏反應(yīng)癥， 1：10 000時(shí)（即0.1mg/ml）為應(yīng)急治療用藥，血管內(nèi)滴注治療心搏停止。

血管收縮劑－腎上腺素的臨床應(yīng)用：1.急性過(guò)敏反應(yīng)的治療 2.支氣管痙攣的治療 3.心博停止的治療 4.止血 5.在局麻劑中作為血管收縮劑，以減少吸收到心血管系統(tǒng)   6.在局麻劑中作為血管收縮劑，以增長(zhǎng)其麻醉時(shí)間 7.散大瞳孔

哪類(lèi)口腔科治療病人不能用血管收縮劑：

1.患者的收縮壓大于200mgHg，舒張壓大于115mmHg

2.患者有未控制的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

3.有以下嚴(yán)重的心血管疾病的患者 ---有心肌梗塞病史少于6個(gè)月 ----有腦血管意外病史少于6個(gè)月 ----每日有心絞痛史 ---有心節(jié)律障礙史 -----冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史少于6個(gè)月 

4.患者正采用鹵素劑做全身麻醉 

5.患者正在進(jìn)行非特定的β受體阻斷劑，單胺氧化酶抑制劑或三循環(huán)的抗抑制劑的藥物治療 
使用血管收縮劑時(shí)，一定要注意回吸血，注射速度要慢 ,一般門(mén)診給患者使用必蘭麻藥是另收費(fèi)（10-20元/次）.

阿替卡因

阿替卡因腎上腺素注射液（必蘭）是一種酰胺類(lèi)口腔科專用局部麻醉劑，特別適用于涉及切骨術(shù)及粘膜切開(kāi)的外科手術(shù)。因其高效、方便、較為安全而逐步為口腔臨床廣泛應(yīng)用。

不良反應(yīng)概述

雖然阿替卡因腎上腺素在臨床上有很高的安全性，但仍有醫(yī)務(wù)人員在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)。掌握其正確的使用方法是減少不良反應(yīng)的重要因素。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道其不良反應(yīng) ，現(xiàn)概述如下 :

【例1】患女，35歲，因慢性牙髓炎給予局部注射阿替卡因腎上腺素 1.5ml，用藥后出現(xiàn)面部皮疹，繼之發(fā)展至頸、胸 、腹、背、面部潮紅 。即予 抗過(guò)敏對(duì)癥治療，第4天皮彥完全消退 。提示使用本品應(yīng)作藥物過(guò)敏試驗(yàn)。

【例2】患男，29歲，因行左下8齲齒拔除術(shù)，給予阿替卡因腎上腺素局部麻醉，約1分鐘后患者訴左側(cè)面頰皮膚癌癢，繼而左側(cè)顛部出現(xiàn)一約2mm左右風(fēng)團(tuán)，周?chē)屑t暈，伴左下眼險(xiǎn)腫脹，即予對(duì)癥治療，20分鐘后上述癥狀逐漸消退 。過(guò)敏反應(yīng)與本品中含有的焦亞硫酸納有關(guān)。

【例3】患女，21歲，因正畸治療給予阿替卡因腎上腺素1.7ml局部注射，2分鐘后患者主訴胸悶，憋氣，心悸，繼而出現(xiàn)皮膚潮紅，面色蒼白，即予對(duì)癥治療，1小時(shí)后上述癥狀完全消失。

【例1】患女，21歲，因牙髓炎給予局部注射阿替卡因腎上腺素 1ml，10分鐘后患者訴胸悶，心悸，四肢麻木，寒戰(zhàn)，惡心，隨之面色蒼白，口唇發(fā)紺，脈細(xì)弱，血壓下降，即予抗過(guò)敏休克治療，2小時(shí) 后上述癥狀逐漸緩解 。

【例2】患女，35歲，因根尖牙周炎給予阿替卡因腎上腺素1.7ml 局麻，注射后約5分鐘，患者即感注射部位酸脹難忍，身冒虛汗，頭暈乏力，隨即暈倒在地，不省人事 。體檢BP55/35mmHg，面色蒼白，四肢發(fā)冷，呼吸急促，脈細(xì)且弱，立即實(shí)施搶救，約30分鐘后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。

【例】患女，14 歲，因慢性牙髓炎給予阿替卡因腎上腺素0. 8ml ,2天后注射部位出現(xiàn)紫色血皰，繼而變成黃色皰，破潰后局部形成大潰痛，有劇痛 ，顎側(cè)呈現(xiàn)大面積潰殤，直徑2. 0cm ×1.0cm，表面有滲出物，經(jīng)對(duì)癥治療后 ，潰瘍變小變淺，愈合趨勢(shì)明顯。提示使用本品需注意其引起局部組織壞死的可能性 。

【例1】例 1，患女，55歲，因右上后牙冠根聯(lián)合折裂給予阿替卡因腎上腺素0. 3ml局部注射， 用藥后患者主訴漱口時(shí)嘴巴不能完全閉合、漏水，2h后患者癥狀消失。

【例2】患男，74 歲，因左上后牙26 近中根縱裂行中根截根術(shù)，給予本品0. 8ml 局部麻醉，用藥后患者訴嘴歪漱口漏水，3 小時(shí)后癥狀消失。提示本品可致面神經(jīng)末梢暫時(shí)性麻痹，雖可在2. 5小時(shí)左右自行恢復(fù)，應(yīng)引起臨床高度重視。

【例】患男，16歲，因牙周炎給予阿替卡因腎上腺素口內(nèi)局部浸潤(rùn)注射，30秒鐘后患者出現(xiàn)喘息樣，隨之出現(xiàn)四股震顫，即予對(duì)癥治療，20分鐘后上述癥狀逐漸緩解。

【例】沈立等報(bào)道，患男，40歲，因牙髓炎給予阿替卡因腎上腺素0. 6ml注射，約15分鐘時(shí)，患者忽感胸悶，隨即牙關(guān)緊閉，全身抽擂，口唇發(fā)鉗，面色蒼白，意識(shí)不清，給予對(duì)癥治療，30分鐘后上述癥狀逐漸緩解 。

原因分析及應(yīng)對(duì)策略

【主要原因】

1.本品含有的焦亞硫酸鈉，可能引起過(guò)敏反應(yīng)、支氣管痙攣或加重過(guò)敏反應(yīng)。

2.藥物過(guò)量。在兩種情況下可能出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)：由于不慎注射入靜脈造成相對(duì)過(guò)量，毒性反應(yīng)立即出現(xiàn)；過(guò)量麻醉劑造成真正的過(guò)量，毒性反應(yīng)延遲出現(xiàn)。其中，腎上腺素用量過(guò)大(>300 g)或皮下注射侵入血管后，可引起血壓突然升高，心悸，頭暈，心律失常麻醉藥物阿替卡因用量過(guò)大或快速注入血管，可出現(xiàn)出汗、脈速、呼吸困難、面色潮紅。

3.某些敏感患者對(duì)局麻藥過(guò)敏。

【緊急治療策略】

1.不良反應(yīng)輕癥病例：應(yīng)用抗組胺藥物如異丙嗪25～50mg肌內(nèi)注射，或激素如地塞米松5~10mg肌注治療后能迅速好轉(zhuǎn)。重癥過(guò)敏尤其是過(guò)敏性休克應(yīng)立即搶救。治療措施如下：

2.局部組織壞死潰瘍：抗?jié)儗?duì)癥治療。

3.面神經(jīng)暫時(shí)性麻痹：可不予處理，約2～3小時(shí)后癥狀自動(dòng)緩解。

4.藥物過(guò)量：一旦觀察到過(guò)量體征，要求患者過(guò)度呼吸，如必要可采取仰臥姿勢(shì)。如出現(xiàn)陣攣性癲癇發(fā)作，給氧并注射一種苯二氮卓類(lèi)藥物?？赡苄枰骞茌o助通氣。

【注意區(qū)分】

阿替卡因腎上腺素可致心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩的心血管不良反應(yīng)，而利多卡因可致心動(dòng)過(guò)緩不良反應(yīng)。

阿替卡因腎上腺素注射液所致上述不良反應(yīng)，應(yīng)引起廣大醫(yī)護(hù)人員的注意，嚴(yán)格掌握本品適應(yīng)癥和禁忌癥，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，用藥史，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明用法、用量使用，緩慢注射。

斯康杜尼是商用名，通用名：鹽酸甲哌卡因/腎上腺素注射液，本品主要成分及其化學(xué)名稱為：鹽酸甲哌卡因20.00mg/ml，腎上腺素0.01mg/ml，主要用于口腔及牙科治療中的局部浸潤(rùn)。

藥理作用：

1. 鹽酸甲哌卡因鹽酸鹽是一種新型的氨基類(lèi)局部麻醉劑。它作用于感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，見(jiàn)效快，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，能有效阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)。

2. 在麻醉劑中加入腎上腺素可減緩鹽酸甲哌卡因在人體內(nèi)的運(yùn)行速度，以確保麻醉時(shí)間和效果，并在一定程度上減小了用量。

毒理研究

1. 鹽酸甲哌卡因?qū)θ梭w的半數(shù)致死毒量為5~10μg/ml，與利多卡因和普魯卡因相比毒性更小。2.尚無(wú)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究資料以確定其致癌性、致突變性和生殖毒性。也無(wú)有關(guān)人的資料表明本品可能具有致癌性、致突變性和生殖毒性。

   具有：1.當(dāng)作用于外圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，鹽酸甲哌卡因在注射2~4分鐘后開(kāi)始見(jiàn)效。其在體內(nèi)的分布率為0.8，與血漿蛋白的結(jié)合率為60~78%（主要與氧—糖蛋白），本身的pKa值為7.6。

2. 通常600mg鹽酸甲哌卡因在血漿中的半衰期為2~3小時(shí)，而對(duì)肝病和糖尿病患者而言，半衰期將延長(zhǎng)。

3. 鹽酸甲哌卡因在人體的代謝主要由肝來(lái)完成。其絕大多數(shù)被膽汁分解，而經(jīng)常吸收通過(guò)尿液排出（尿液的PH值可能因此受影響）。對(duì)于鹽酸甲哌卡因放射性標(biāo)記的病例，10%的放射性元素將以CO2的形式由肺排出。

   對(duì)成人而言，最終排泄物中未經(jīng)分解的鹽酸甲哌卡因只占其總量的2.8~3.2%，而這個(gè)百分比對(duì)新生幼兒而言為43.3%。

   用法：區(qū)域注射，不得靜脈注射。劑量：成人每次治療限用1~3劑。具體情況視麻醉范圍及所用麻醉技術(shù)而定。推注速度：應(yīng)不超過(guò)每分鐘1ml.

不良反應(yīng)

1. 鹽酸甲哌卡因: 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可能受鹽酸甲哌卡因抑制或亢奮，產(chǎn)生眼球不自主運(yùn)動(dòng)、妄語(yǔ)、頭疼、惡心等癥狀。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，甚至呼吸暫停。3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓等?？赡軐?dǎo)致室性期外收縮、室顫，甚至心跳停止。4.過(guò)敏反應(yīng)：蕁麻疹，浮腫等。這些癥狀出現(xiàn)的可能性很小。

2. 腎上腺素: 心血管疾病和高血壓患者對(duì)腎上腺素較敏感，可能會(huì)有局部缺血或組織壞死的情況發(fā)生。

3. 亞硫酸鹽: 支氣管哮喘患者對(duì)亞硫酸鹽過(guò)敏，可能會(huì)引起一些過(guò)敏癥狀，如浮腫、蕁麻疹等

禁忌癥

1. 對(duì)氨基類(lèi)麻醉劑或同類(lèi)藥品有過(guò)敏反應(yīng)者。

2. 患有以下心血管疾病者：高血壓、心律失常、冠狀動(dòng)脈或風(fēng)心病等心瓣膜疾病。

3. 服用復(fù)方三環(huán)抗抑郁藥及進(jìn)行單胺氧化酶治療的病人。

注意事項(xiàng)

對(duì)同一患者，一個(gè)療程只能使用一次，而且針劑一經(jīng)開(kāi)封必須即時(shí)使用。

1. 肝腎功能不良者盡可能避免使用本麻醉劑。

2. 避免對(duì)患者已受感染或紅腫的部位進(jìn)行麻醉。

3. 注射要緩慢進(jìn)行，而且必須回抽以確保針頭不在血管內(nèi)。本藥品中含血管收縮劑，因此不能在同一區(qū)域重復(fù)使用，以免引起該區(qū)組織壞死。

4. 對(duì)3周歲以下兒童嚴(yán)禁使用本藥。

5. 對(duì)兒童的用藥劑量視患兒年齡、體重計(jì)所用具體治療方式而定。一般，兒童使用本麻醉劑的劑量為每公斤體重0.025ml（0.5mg鹽酸甲哌卡因），但一次不能超過(guò)一劑。限定兒童一次可攝入鹽酸甲哌卡因鹽酸鹽的最高限量為：兒童體重（公斤）×1.33

老年患者用藥

臨床研究顯示老年患者用藥應(yīng)減量。本品及其代謝物主要通過(guò)腎臟排除，而其毒性對(duì)腎功能損傷患者會(huì)有所增加，由于老年患者腎功能會(huì)有下降，因此應(yīng)特別注意劑量的選擇，并且及時(shí)監(jiān)測(cè)腎臟功能　　

1. 斯康杜尼的成分是甲哌卡因，碧藍(lán)麻是阿替卡因。從藥效上比較，斯康杜尼含2%有效成分，而碧藍(lán)麻含4%有效成分。碧藍(lán)麻的4%成分是由于阿替卡因較快的代謝導(dǎo)致的，而阿替卡因較低的毒性的優(yōu)勢(shì)則因較高的含量而喪失。在臨床試用中，斯康杜尼完全可以勝任大部分的治療工作，如開(kāi)髓拔髓，牙齒拔除，齦下掛治等等，但在修復(fù)備牙中，如果是制備單顆牙齒問(wèn)題毫無(wú)問(wèn)題，如果制備多顆牙齒，術(shù)者又想一次將數(shù)顆牙齒一起麻醉，斯康杜尼顯得持續(xù)時(shí)間不足。在口腔外科手術(shù)中，碧藍(lán)麻的麻效持久性優(yōu)于斯康杜尼。斯康杜尼提倡下頜傳導(dǎo)，藥性和藥效更接近于利多卡因，要求的注射技術(shù)比較高。在臨床用量上要稍微多于碧藍(lán)麻，如果碧藍(lán)麻使用1/2支，斯康杜尼要使用至少2/3支。價(jià)格方面斯康杜尼比碧藍(lán)麻低15%-20%。
   都是法國(guó)出的。

2. 碧藍(lán)麻進(jìn)入中國(guó)的時(shí)間較早，并且廠家宣傳的力度較大，所以使用較多。其實(shí)斯康杜尼在臨床應(yīng)用的時(shí)間（1956年）大大早于碧藍(lán)麻（1975年），基本上屬于牙科專用麻醉制劑的鼻祖了。目前，美國(guó)使用斯康杜尼為多，而加拿大，歐洲用碧藍(lán)麻的多些。

3. 從安全性來(lái)講，斯康杜尼應(yīng)該說(shuō)比碧藍(lán)麻稍有優(yōu)勢(shì)。斯康杜尼基本上和利多卡因差不多。但目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有合法的口腔專用的利多卡因劑型，所以想要選擇較為溫和的口腔專用麻藥目前只有斯康杜尼。甲哌卡因在世界上的使用時(shí)間已經(jīng)半個(gè)世紀(jì)，在這期間尚無(wú)藥物本身不良反應(yīng)報(bào)告，足以證明其安全性
   

4. 從效果上來(lái)講，如果操作正確，斯康杜尼完全可以勝任口內(nèi)和口外的門(mén)診治療工作。在一個(gè)診所或科室應(yīng)該備有2-3種不同的麻藥，以對(duì)應(yīng)不同的治療所需。在不需要較強(qiáng)烈的麻藥時(shí)，完全可以使用較為溫和的麻藥。在一些治療中，碧藍(lán)的效果也得不到肯定。比如下后牙的麻醉，往往是碧藍(lán)的局浸效果不好，再用利多做傳導(dǎo)。如果用碧藍(lán)直接作傳導(dǎo)，經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致患者麻木感持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，給患者造成不適。
   

5. 過(guò)敏的問(wèn)題，請(qǐng)大家注意。現(xiàn)在對(duì)阿替卡因的過(guò)敏報(bào)道越來(lái)越多，如浙江省口腔醫(yī)院張翔報(bào)告碧藍(lán)麻應(yīng)用后出現(xiàn)頸部皮疹，湘潭市口腔醫(yī)院王敏，李毅萍報(bào)告引起過(guò)敏性休克等，分析過(guò)敏的主要原因可能不是阿替卡因本身的問(wèn)題，而是被引入中國(guó)的必蘭，濃度為4%，雖然提高了麻醉時(shí)間，但是把原有的毒性低的優(yōu)點(diǎn)拋棄了，相對(duì)容易發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象。因此，最新的碧藍(lán)麻說(shuō)明書(shū)上，已經(jīng)要求做皮試了。而斯康杜尼尚無(wú)一例過(guò)敏報(bào)道。

6. 碧藍(lán)麻出現(xiàn)局部壞死的現(xiàn)象也在增多，可能與局部浸潤(rùn)時(shí)推注過(guò)多、過(guò)快以及濃度過(guò)高有關(guān)。

7. 由于碧藍(lán)麻含有1：10萬(wàn)的腎上腺素，在行拔牙等口內(nèi)手術(shù)時(shí)操作過(guò)程中滲血少，但是手術(shù)結(jié)束后會(huì)出現(xiàn)代償性出血現(xiàn)象，值得注意。
   另外就是，4% 1：10萬(wàn)的腎，也是發(fā)生局部壞死的主要原因。