Dr. Joseph Alukal是紐約長老會哥倫比亞大學(xué)歐文醫(yī)學(xué)中心、哥倫比亞大學(xué)瓦格羅斯醫(yī)學(xué)院的男科/泌尿外科醫(yī)師，泌尿外科副教授，男性健康中心主任。目前擔(dān)任美國男科學(xué)會委員（2017年學(xué)術(shù)年會主席）和美國生殖醫(yī)學(xué)會委員，曾任醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會和男性生殖醫(yī)學(xué)研究會主席。輔助生殖時代精索靜脈曲張顯微外科手術(shù)的觀點與重要性：
Dr. Alukal從以下四個方面介紹了顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)在輔助生殖時代的重要作用：
精索靜脈曲張的患病率以及精索靜脈曲張和睪丸功能受損的數(shù)據(jù)
精索靜脈曲張的診斷和治療選擇
精索靜脈結(jié)扎術(shù)的風(fēng)險和益處
存在嚴(yán)重男性因素不育情況下不育夫妻的治療選擇
Dr. Alukal首先介紹了精索靜脈曲張的概念、診療歷史沿革，以及精索靜脈曲張的外科治療。外科治療方法包括腹腔鏡手術(shù)（Matsuda et al., J Urol, 1992; Hagood et al., J Urol 1992, Donovan & Winfield, J Urol, 1992, Kaouk et al., BJU, 2008, (robotic assist – non-lap) Shu et al., ASA, 2008），腹膜后手術(shù)（Palomo, J Urol, 1949），經(jīng)腹股溝（Narath, Wein Klin Wockenschrift, 1900; Goldstein et al., J Urol 1992; Amelar, J Urol, 2003）和外環(huán)下（Marmar, F&S, 1985; Hopps et al., J Urol, 2003）的顯微外科手術(shù)，以及栓塞（Lima et al., Andrologia, 1978）治療等。
精索靜脈曲張是一種血管病變，指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長和迂曲，可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退，常伴有睪丸縮小、變軟、組織學(xué)改變。精索靜脈曲張是引起男性不育的最常見病因之一。
精索靜脈曲張按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多見于青壯年，原因不明，發(fā)病率約占10% ～15%；在原發(fā)性男性不育中為30% ～40%，在繼發(fā)性男性不育中為69%～81%，通常見于左側(cè)，約占77%～92%，雙側(cè)為10%(7% ～22%)，單純發(fā)生于右側(cè)的少見。
對生育的影響 目前認(rèn)為，精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的機(jī)制與精子質(zhì)量異常、睪丸體積縮小、睪丸灌注減少及睪丸功能障礙等方面有關(guān)。如：①睪丸內(nèi)溫度增高；②缺氧；③腎和腎上腺代謝物逆流；④活性氧損傷；⑤睪丸微循環(huán)障礙；⑥一氧化氮(NO)機(jī)制；⑦其他：包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA聚合酶活性降低、存在精子結(jié)合免疫球蛋白、抗精子抗體等綜合病理生理學(xué)變化，可能最終導(dǎo)致睪丸生精障礙及睪丸功能逐漸減退，從而導(dǎo)致不育癥。
①包括疼痛、男性不育、性腺功能減退、美觀需求等。約10%的精索靜脈曲張患者有疼痛癥狀，主要包括發(fā)反復(fù)發(fā)作的疼痛以及其他原因引起的疼痛，手術(shù)治療緩解率為40-80%，如果在精索阻滯疼痛緩解且伴隨精索靜脈曲張的患者，可選擇顯微精索去神經(jīng)術(shù)。
②精索靜脈曲張可影響生殖功能，包括對精子數(shù)量、活力、精子形態(tài)、精子DNA碎片率、妊娠率，以及對非梗阻性無精子癥患者的影響，可導(dǎo)致輔助生殖失敗。同時也應(yīng)考慮精索靜脈曲張手術(shù)的效價比問題。
③對于無精子癥/重度少弱精子癥患者，IVF/ICSI可能是獲得遺傳學(xué)子代的唯一途徑；無精子癥患者可能需要睪丸取精或顯微取精技術(shù)。有生育需求的患者，精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子參數(shù)改善的時間約為3~12個月，且在術(shù)后進(jìn)行TESE更有可能發(fā)現(xiàn)精子（Zampieri et al., 2013）。決策前需要考慮雙方因素，如女性伴侶年齡、患者實驗室檢查、遺傳學(xué)評估、治療費用及醫(yī)療保險、伴侶安全和子代遺傳風(fēng)險。
對于伴發(fā)精索靜脈曲張的無精子癥或重度少弱精子癥患者，Matthews等報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)后12/22（55%）患者在射出精液中出現(xiàn)精子，非輔助生殖妊娠率14%（Matthews et al., FNS 1998）。Kim等報道術(shù)后12/23（52%）患者在射出精液中出現(xiàn)精子，平均精子濃度為1.3×10 6/mL，活力19%（Kim et al., J Urol, 1999）。在治療中應(yīng)綜合考慮患者和伴侶的偏好；IVF / ICSI和精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以同時進(jìn)行；女性伴侶也可以選擇凍卵。
有文獻(xiàn)報道IVF/ICSI周期成功率顯著改善，IUI成功率的受益尚不清楚（Kohn et al., F&S 2017）；精索靜脈結(jié)扎術(shù)中睪丸組織活檢學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)，可作為非梗阻性無精子癥伴發(fā)精索靜脈曲張患者精索靜脈曲張術(shù)后的成功預(yù)測因素（Shiraishi et al., J Urol 2017）；對于無精子癥患者精索靜脈曲張術(shù)后出現(xiàn)精子，可選擇精子冷凍保存以備生育需求。
進(jìn)行外科治療時，經(jīng)腹膜后路徑需注意小兒患者睪丸動脈的游離；腹腔鏡手術(shù)適用于一些復(fù)發(fā)或既往有腹股溝手術(shù)史的患者，也可采用單通道腹腔鏡技術(shù)（美容考慮）；機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢包括視覺效果、精細(xì)操作、減少震顫，也可采用單孔機(jī)器人技術(shù)；介入栓塞方法有射線接觸風(fēng)險。手術(shù)并發(fā)癥主要包括鞘膜積液和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。綜合比較幾種手術(shù)方式，經(jīng)腹股溝與外環(huán)下路徑，顯微外科技術(shù)均具有優(yōu)勢。
①精索靜脈曲張手術(shù)適用于疼痛、不育和性腺功能低下患者；
②外科治療方法包括腹腔鏡、腹膜后、腹股溝、外環(huán)下入路以及介入栓塞；顯微外科手術(shù)修復(fù)減少了鞘膜積液、睪丸動脈損傷和復(fù)發(fā)的發(fā)生率；
③精索靜脈曲張手術(shù)確實可以改善睪丸激素產(chǎn)生、精子數(shù)量和活力、精子形態(tài)、精子DNA碎片率和妊娠率；從成本上也證明了精索靜脈曲張手術(shù)對不育男性的合理性，對治療反復(fù)IVF失敗的夫婦很有幫助；
④精索靜脈曲張手術(shù)治療無精癥/重度少弱精，可能改善精液參數(shù)、避免睪丸顯微取精、提高IVF / ICSI周期成功率、患者醫(yī)療成本獲益等。
⑤精索靜脈曲張手術(shù)治療無精癥/重度少弱精，需要考慮改善的時間（考慮伴侶年齡，卵子冷凍可作為一種選擇），失敗的風(fēng)險（其中20%-50%的患者，任何方法可能都無法獲取精子）。
⑥精索靜脈曲張患者中總睪酮濃度降低，術(shù)后平均升高178 ng/dl （Tanrikut et al.,BJU,2011)。
從Dr. Joseph Alukal對精索靜脈曲張顯微手術(shù)的重要地位的闡述，對于伴發(fā)精索靜脈曲張的無精子癥或重度少弱精子癥患者，Matthews等報道精索靜脈結(jié)扎術(shù)后12/22（55%）患者在射出精液中出現(xiàn)精子，非輔助生殖妊娠率14%（Matthews et al., FNS 1998）。Kim等報道術(shù)后12/23（52%）患者在射出精液中出現(xiàn)精子，平均精子濃度為1.3×10 6/mL，活力19%（Kim et al., J Urol, 1999）。這些文獻(xiàn)報道IVF/ICSI周期成功率顯著改善，精索靜脈結(jié)扎術(shù)中睪丸組織活檢學(xué)和轉(zhuǎn)錄組學(xué)，可作為非梗阻性無精子癥伴發(fā)精索靜脈曲張患者精索靜脈曲張術(shù)后的成功預(yù)測因素（Shiraishi et al., J Urol 2017）；對于無精子癥患者精索靜脈曲張術(shù)后出現(xiàn)精子，可選擇精子冷凍保存以備生育需求。我們更加的確定精索靜脈曲張顯微手術(shù)的受益。
轉(zhuǎn)載聲明：
