濕亦六氣分化之一。經(jīng)曰:濕以潤之。又曰:濕勝則地泥。蓋濕之與水,異名同類。濕者,地氣之所生也,由水化氣,蒸而上騰,立含氣中,其用為濕,所以柔潤萬物者也(柔潤為水德,見(內(nèi)經(jīng)》)。水氣上騰,遇寒收引,氣凝化液,其變?yōu)橛?故曰雨水,當(dāng)其濕上為雨,不得目見而耳聞也,及滂沱之下注,而后知雨水之自天,故濕之感人也微，多因循于弗覺,久而成水,而后知涓涓不止之為江河,其治固已晚矣。五行但有一水，而論治分水濕之異者,亦猶火分暑熱,有氣質(zhì)也。氣交之中,六化周備,隨所偏勝,一氣獨顯,是以方宜有溫涼高下之殊(東南氣溫而多濕,西北氣寒而多燥),體秉有寒熱燥濕之異(肥人多濕,瘦人多燥),隨浮沉生長之宜,其含濕之量,各有合適之度(如南人乍至北地，多病上燥；北人乍至南方,多病下濕是也)。不及則干燥皺揭,太過則中滿跗腫。濕氣變物,隨所合化。四時之令,以春夏之交為濕甚者,蓋以君火司氣(二之氣少陰君火),其化溽蒸，大雨時行,濕氣乃用(其時百物皆見霉?jié)?乃濕土為火蒸發(fā),若北方則不爾也)。故外因之濕，最易及體,氣為濕滯,倦而解亦。其所謂長夏易病濕者,以其時陽升陰降,地?zé)崛?，人?yīng)其化,亦腹中寒而肌熱,故渴暴多飲,而胃陽乏消水之力,此則內(nèi)所因也。濕氣變化,因有外內(nèi),上下表里,皆可相移。其濕邪在上者,多從熱化,以熱蒸則水氣上散，經(jīng)曰:濕上盛為熱是也?；螂S風(fēng)亦可上行,如風(fēng)吹雨是也。濕留上焦者,皆以肺氣不能布津,肌膚不能化汗,氣停則水生,水生則氣滯,內(nèi)不得周于府藏,外不得越于玄府,治當(dāng)發(fā)汗而解,所以化皮腠之濕,使外泄也。其濕邪在中者,皆由中焦不治,胃中為濁，脾不散津,胃不消水,內(nèi)流腸間,外溢肌里,化熱化寒,病由體變,治當(dāng)溫腎利水,上下分消。其濕邪在下者,皆由命火下衰,腎不化氣,腎者胃之關(guān)也,腎氣不化,則二陰閉而胃滿,關(guān)閉則水積,水積則氣停,不能溫養(yǎng)三焦,通調(diào)水道,濕甚不制,水聚而病成矣,治當(dāng)溫腎利水,導(dǎo)邪下行?；蚰藵癫【昧?水入血分,小便自利,脈澀而滑,治當(dāng)調(diào)和榮氣,助府藏經(jīng)脈濟泌別汁之用。凡病起內(nèi)因者,五藏之用失常,皆可使水津不能四布,水津不布,則濡積并蓄,濕甚為水。病水者,其本在腎,其末在肺,其樞在中府,下為腑腫大腹,上為喘呼,水病而小便自利者,腎將憊也。見病知源之治,當(dāng)平脈以消息制方,未可但執(zhí)滲利為消水法也。濕氣初感,治之得當(dāng),則水病亦無自而成矣 。
濕氣為病,內(nèi)外上下,四處流行,隨邪變化,各具病形,按法診治,勿失紀綱(通行本佚)。
濕為氣中含水,故其體可上可下,可內(nèi)可外,雖以下注為性,而隨邪變化,四處流行,外而皮里,內(nèi)而府藏,化寒化熱,合暑合風(fēng),因病異形,不勝縷述。蓋濕者,體猶氣也,故曰濕氣。濕甚則聚氣成水,故為水氣,亦謂之飲。飲者,未成水也,飲停則水成矣。故濕者,氣而含水;飲者,水而含氣。濕、飲與水,體一用殊,邪有淺深,病有先后。經(jīng)所謂水在心,心下堅筑,惡水不欲飲;水在肺,吐涎沫,欲飲水;水在脾,少氣身重;水在肝,脅下支滿,嚏而痛:水在腎,心下悸。此言水氣為病,(謂之水氣者,明氣水之一源也)或由外致,或由內(nèi)生,移邪于五藏者也。又曰:心水者,其人重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫;肺水者,其身腫,小便難,時時鴨溏;脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難;肝水者,其腹大,不能自轉(zhuǎn)側(cè),脅下腹痛，時時津液微生,小便續(xù)通;腎水者,其腹大,臍腫,腰痛,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。此言病起內(nèi)因,由藏氣不行,而水氣停蓄者也。水之為病,大抵緣脾濕胃虛,聚而成水,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫,乘藏氣體秉之虛,而后邪始內(nèi)襲,因病立名,繁而寡要,學(xué)者坐按平脈辨證之法,以為施治,則紀綱在握,異乎泛海迷津者己。
濕氣在上,中于霧露,頭痛項強,兩額疼痛,脈浮而澀,黃耆桂枝茯苓細辛湯主之(通行本佚)。
黃耆桂枝茯苓細辛湯
黃耆三兩,桂枝二兩,茯苓三兩,細辛一兩,甘草二兩炙
上五味,以水五升,煎取三升,分溫再服。
此言濕邪中上,病由外至。所謂霧露之氣者,濕之流行于氣交者也。因人之虛,與內(nèi)相合,氣中頭項,故為頭痛項強,兩額疼痛之證,頗似太陽中風(fēng),乃無發(fā)熱,汗出,灑淅惡風(fēng)之候,知非風(fēng)邪傷衛(wèi),而為霧露之濕之在巔也。脈當(dāng)浮而按澀,浮為在表,澀為中濕,濕邪中上,必其人元陽素虛(元陽,頭部之陽氣也),治宜黃耆桂枝茯苓細辛湯主之。桂、苓、細辛,解風(fēng)邪以散水寒之氣(水寒之氣,即濕也);君黃耆升氣之品,使藥力上行頭腦。服方當(dāng)頭額微汗,而風(fēng)濕俱解。濕未成水,故與風(fēng)水之證,有淺深輕重之異,邪散而真氣隨復(fù),升氣即所以固表也(霧露之氣,在中士是為濕氣,在邊隅即為瘴氣,所謂濕上盛為熱者,指內(nèi)因之濕而言,熱在上則吸引水氣上行,非氣交之濕,霧露上中之謂)
濕氣在下,中于冷水,從腰以下重,兩足腫,脈沉而濡,桂枝茯苓白朮細辛湯主之(通行本佚)
桂枝茯苓白朮細辛湯
桂枝三兩,茯苓四兩,白朮三兩,細辛二兩
上四味,以水六升,煮取二升,去滓,溫服一升。
清濕襲虛,則病起于下,若其人腎陽內(nèi)衰,脛寒骨弱,偶涉冷水,玄府不秘,則水寒之氣,自下上襲,寒濕及于腎府(腰為腎府。府者,腎氣之所聚也),則腰以下重,兩足胕腫,脈當(dāng)沉而按濡,沉為在里,濡為中濕(濕則濡塞是也)。治不用溫腎利水之劑,而但以桂、苓、細辛加?xùn)X,燥土溫脾,以散水寒之氣者,以濕聚尚未成水,邪淺猶易宣散故爾。若病進則腎氣內(nèi)著(著者腎氣痹而不行),水成則腹大脛冷,此邪以漸至者也。凡治下焦之劑,佐甘草則緩藥下行,加升提則引邪上逆,故參、耆有時禁用,即白朮亦嫌壅中。本論諸方,一藥銖兩之進退,皆存深義,學(xué)者當(dāng)熟玩而精思之。
濕氣在外,因風(fēng)相搏,流于經(jīng)絡(luò),骨節(jié)煩疼,臥不欲食,脈浮緩,按之澀,桂枝湯微發(fā)其汗,令風(fēng)濕俱去。若惡寒,身體疼痛,四肢不仁,脈浮而細緊,此為寒氣并,桂麻各半湯主之。
桂麻各半湯方
桂枝三合,麻黃湯三合
并服之,得微汗,病即解。
濕氣在外者,或令值濕盛之時,或居處卑濕之地,汗出而風(fēng)吹之,濕邪隨風(fēng),入于肌腠,因與風(fēng)氣相搏,內(nèi)流于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)之間。骨節(jié)為神氣游行之所,濕氣留著筋膜(筋膜所以維系骨節(jié)),則氣阻而血痹,氣阻則痛,血痹故煩。煩者似熱似酸而不可耐,以濕滯則榮澀衛(wèi)阻,而神氣傷出入之用故也(凡濕病之痛,皆兼神氣之痛,今所稱神經(jīng)性痛是也)。濕盛必涵氣化水,故病濕則當(dāng)少氣。氣沉故為多臥。濕滯則胃陽不宣,故臥而不欲食,脈當(dāng)浮緩而按之澀,浮緩頗似中風(fēng),按之澀者濕也(傷風(fēng)傷濕,皆肌腠疏,故脈皆緩也)。傷風(fēng)當(dāng)能食,今反不能食,故知病為濕邪,宜桂枝湯疏榮氣以宣胃陽(棗姜和胃,胃和而衛(wèi)氣亦行),當(dāng)微發(fā)其汗,今風(fēng)濕俱去。若外見惡寒,身體疼痛,四肢不仁,此寒束其濕而為痹,不仁者,謂皮膚麻木,非不遂與不舉也。脈當(dāng)浮而細緊,浮者為風(fēng),按而細緊者,寒入而榮氣內(nèi)束,此先病風(fēng)濕未愈,更加客寒之感,而為風(fēng)寒并病,故曰寒氣并也。風(fēng)寒雜濕,三氣合而為痹,宜桂枝麻各半湯,雙解榮衛(wèi)之邪,仍小發(fā)汗法也,細緊解而四肢不仁亦和。若脈象細緊不浮,宜當(dāng)歸四逆湯進退治之 。
濕氣在內(nèi),與脾相搏,發(fā)為中滿。胃寒相將,變?yōu)樾篂a。中滿,宜白朮茯苓厚樸湯;泄瀉,宜理中湯。若上于肺,發(fā)為肺寒,宜小青龍湯;下移腎，發(fā)為淋漓,宜五苓散;流于肌肉,發(fā)為黃腫,宜麻黃茯苓白朮防己赤小豆湯主之;若流于經(jīng)絡(luò),與熱氣相乘,則發(fā)癰膿,脾胃素寒,與濕久留,發(fā)為水飲,與燥相搏,發(fā)為痰飲,治屬飲家(通行本佚) 。
白朮茯苓厚樸湯方
白朮三兩,茯苓四兩,厚樸二兩炙,去皮
上三味,以水五升,敢取一升五合,去滓,分溫再服。
麻黃茯苓白朮防己赤小豆湯方
麻黃二兩去節(jié),茯苓三兩,白朮三兩,防己一兩,赤小豆一升上五味,以水七升,先煮麻黃再沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,分溫再服，一日服盡。
濕邪在內(nèi),變化尤多,水谷入胃,中焦如漚,全賴脾氣散津,上歸于肺,然后水津四布,五經(jīng)并行。若濕氣干脾,傷脾絡(luò)轉(zhuǎn)輸之用,胃陽雖能消水,脾氣無力散津,則氣滯濕凝于中焦肓膜之間(即腹部之膜也),自覺中脘(此指當(dāng)胃之部,而非胃中之謂)滿悶,若有所阻,故曰中滿。以濕性凝滯,阻太陰之開也,故曰與脾相搏,脈當(dāng)沉濡而澀,此脾濕而胃不寒,故中滿而不下利。若脾濕更加胃寒相合,則陽明不實,而水谷之氣下陷,濕流二腸,變?yōu)樾篂a,脈當(dāng)濡弱而澀。其勢下墜,中滿者,治宜白朮獲苓厚樸湯,苓、術(shù)消水而運脾,厚樸降逆而除滿,中府氣行,水津布而濕化,中滿消矣。胃寒泄瀉者，宜理中湯,姜、術(shù)、參、草,暖胃運牌,升氣陷而生津液,《素問》所謂中滿者瀉之于內(nèi)，又曰:先熱而后生中滿者,治其標(biāo)。此指內(nèi)實而化熱者言之(凡痰食有形之結(jié),皆可為實),降氣利水,皆為瀉劑,要以平脈為施治之準(zhǔn),無定法可執(zhí)也。若濕邪內(nèi)發(fā),中焦不病,水氣郁蒸,上歸于肺,肺虛搏濕,氣不布津,外不得泄越皮膚,下不得通調(diào)水道，水氣舍肺,氣為水寒,故曰發(fā)為肺寒。其證則呼吸有聲,咳而微喘,脈當(dāng)浮緊,按之微弦,治宜小青龍湯。桂、麻、姜、辛,散水氣于皮毛；夏、味斂肺而降逆沖:芍、甘緩中,以制過汗(桂麻得芍藥,則減其發(fā)散之力),此水氣上干之變也,若乃濕性下流,移邪于腎,氣停濕滯,水道不行,腎合膀胱,而為水府,腎陽不化,斯膀胱氣癃,溺澀頻數(shù),發(fā)為淋滴,少腹脹滿,脈當(dāng)寸關(guān)自平,尺中緊澀,此濕邪之下注也,治宜五苓散,苓、澤滲濕而利水；朮、桂運中以化氣。若留久化熱,當(dāng)平脈消息,黃柏、通草,隨證加減。亦有肺氣陷而小便不利者,當(dāng)以參、耆升氣,水津布而后水道通調(diào)。其由淫邪致疾者,治當(dāng)兼清榮氣之濁,若滲利甚則轉(zhuǎn)傷腎也。濕氣在脾,外流肌肉,瘀熱以行,發(fā)為黃腫,蓄于皮里,不得汗泄,脈當(dāng)浮緊,按之濡滯,治宜麻黃茯苓白朮防己赤小豆湯主之,此溫脾化水、內(nèi)外分消法也。麻黃得朮,則化水不至過汗;防己、赤豆,泄肌里榮分濕熱，此濕而微兼熱化者也。若濕流經(jīng)絡(luò),更加熱氣之乘,溫?zé)嵯嗖?脈熱肉敗,榮氣不通,發(fā)為癰膿,或為瘡瘍,或為痤痱癤,膏梁之變,流連歲月,濕氣流經(jīng),脈當(dāng)浮弦而滑，熱氣乘之,則當(dāng)弦澀按之急滑,治當(dāng)清榮化熱,平脈進退,以上皆濕邪在內(nèi)之變,病而即發(fā)者也，若濕邪久留,在內(nèi)不化,隨人體秉,病變各殊。其脾胃素寒者,則濕漬水停, 發(fā)為水飲,水飲者,飲之稀薄者也,脈當(dāng)陰陽俱弦而遲。濕聚成水,更與燥搏,燥勝則干,發(fā)為痰飲,痰飲者,飲之稠濃者也,脈當(dāng)滑而弦。病有四飲之異,水流腸間者,為痰飲:水流脅下者,為懸飲;水溢四肢者,謂之溢飲:咳逆倚息不得臥,其形如腫者為支飲。留久則為留飲,內(nèi)伏則為伏飲。治屬飲家者,謂痰飲之候,皆以漸致,宿有飲邪之在體者,謂之飲家,猶汗家淋家是也。凡飲病皆發(fā)源于脾濕釀成,未成飲,脈當(dāng)澀，澀者濕也。飲留注則脈伏弦,飲流行則脈滑利,滑而澀者濕多,澀而滑者燥化,治之或攻或補,或汗或滲,隨證施治。飲家之脈,以滑而弦者為常,以飲動則脈自有弦象,化熱則數(shù),化寒則遲,上下表里,邪不空見,通乎微妙在脈之旨,則方書皆塵垢秕糠也已。
太陽病,關(guān)節(jié)疼痛而煩,脈沉而細者,此名濕痹。濕痹之候,其人小便不利,大便反快,但當(dāng)利其小便。
曰太陽病者,病起于外感也；關(guān)節(jié),謂逢一關(guān)之節(jié),兩肘兩膝是也。關(guān)節(jié)之處,筋膜所結(jié),濕氣注之,氣阻血痹,故為疼痛而煩,外證必有微汗(亦有無汗者,寒氣并也)。太陽病脈當(dāng)浮,今反沉細者,法當(dāng)在里,太陽之里,所謂少陰。少陰里寒,亦有身體痛,手足寒骨節(jié)痛之候。今外具太陽之綱,但關(guān)節(jié)痛煩,而內(nèi)無少陰之證,此病為在陽,而非少陰之里,故知脈沉而細者,乃濕滯而氣陷血泣,榮束衛(wèi)沉,其證當(dāng)為濕痹。更察其二便,濕痹之候,必其人小便不利,大便反快,以濕多則二腸濡潤,濕滯則水府不行,所以得濕痹者,因其人素有留濕,病隨體變故也。但當(dāng)利其小便者,此示病機所在,使溲利則濕行,濕除則病愈。仍當(dāng)相體定治,隨證佐使,非但滲利一法而已(此條為脾胃素寒之變)。
濕家之為病,一身盡痛,發(fā)熱,身色如似熏黃。
上條舉濕從寒化,本條舉濕從熱化。濕家之為病者,言其人素有留濕,加以寒熱相搏,寒束于外,故一身盡痛而發(fā)熱。脾熱外蒸于肌,故身色如似熏黃。黃為脾色外見，熱多者,其色黃明;寒多者,其色晦黯;痿黃者,脾氣內(nèi)竭。黃而發(fā)熱,無汗者表實，脈當(dāng)緊浮而數(shù),當(dāng)從汗解,宜麻黃茯苓白朮防己赤小豆湯治之。黃而發(fā)熱有汗者,此濕從熱化,脈必浮急按澀,宜桂枝、黃芩、丹皮、薏仁、茯苓、通草、澤瀉之屬,消息進退 。
濕家,其人但頭汗出,背強,欲得被覆向火,若汗(通行本誤作下)之早則噦,胸滿,小便不利,舌上滑苔者,以丹田有熱,胸中有寒,渴欲得水而不能飲,口燥煩也。
此示濕家中風(fēng),形似傷寒,每致誤汗之逆,因舉例以垂醫(yī)戒。濕家素有留濕,每加外感,熱中者則腠疏多汗,寒中者則衛(wèi)為濕滯,汗不得泄(此體秉化熱化寒之辨,故中濕有汗出與無汗之別)。今其人外證,頭汗下不至項,背強下不至腰,欲得被覆向火,有怯寒就溫之意,復(fù)無周身疼重,此由內(nèi)邪外中,與濕相搏,風(fēng)為濕裹,外不得泄于皮膚(泄皮膚當(dāng)周身微汗)，內(nèi)不得流于經(jīng)絡(luò)(此以經(jīng)絡(luò)與皮膚對言,故為內(nèi)、風(fēng)濕流經(jīng),當(dāng)致身疼重),濕為風(fēng)引,郁而上泄,乘其人元陽之虛(元陽,即頭部之陽),乃為頭汗,復(fù)循風(fēng)府以下背腧，因留濕阻經(jīng)氣之下行,故但為背強而不及四體。蓋頭汗之證,有虛有實(頭痛汗出,熱氣潮者屬實。少陽之頭汗為半虛半實。其余水熱相結(jié)之頭汗,瘀血之頭汗,皆至頸而遠,亦為實證,若汗出無熱,僅在頭額之部者,乃上虛也)。今與背強向火,欲近衣被并見,故知為風(fēng)濕上虛之候(此濕在上而兼風(fēng)),法宜傷中于霧露之治,以耆、桂、苓、辛加半夏、附子之屬,下固陽根,上散風(fēng)濕,則服方當(dāng)澉然自汗而解。醫(yī)工兇兇,以為背強,復(fù)欲近火,為寒傷于表,遽以麻、桂、蕪、防發(fā)汗,誤汗傷津,遂致變生諸證。以濕風(fēng)相搏,流于經(jīng)絡(luò),若致身重疼痛,本可微發(fā)汗,令風(fēng)濕俱去,今邪在上而汗之,不待其邪流于經(jīng),故曰汗之早。凡發(fā)汗劑之劑,皆湯藥入胃,而后散水津于皮毛。今濕束不得外泄,則汗反動丹田之氣,令胃氣逆沖為噦,水氣因發(fā)汗上蒙,留于上焦而為胸滿(上焦,即胸膜也),胸中有寒,則津液不下降而上溢,故令水道不調(diào),小便不利。胃氣蒸濕,變見于舌,而為滑苔,其色當(dāng)黃而微膩,胃濁挾濕之上行也。此證未經(jīng)誤汗,脈當(dāng)沉遲而澀,氣沉濕滯,陽氣內(nèi)虛。誤汗引津越氣逆,脈當(dāng)轉(zhuǎn)寸急關(guān)弱尺澀,治當(dāng)以柱、姜、苓、夏、附子、橘皮、薤白、通草之屬,上降逆氣,下溫腎陽,腎氣化則水道通調(diào),留邪自解。若遷延不治,則濕溢于上而化寒,津竭于下而生熱,遂使寒閉于上,致令暖氣下抑,成丹田有熱,胸中有寒之證。胸寒者,以水氣之上乘也;丹田熱者,以津液之下竭也。斯時上焦寒閉,令陽氣不能蒸發(fā),外布三焦,則隨脈上干,血分化燥,而為口燥心煩之證。胸寒水氣上溢,故渴欲得水,而實不能飲,脈亦當(dāng)轉(zhuǎn)寸弱而尺中大滯,或乍緩乍急(凡病脈之見,有從上下見者,有從表里見者,有更互錯綜見者,如本證為胸中有寒,丹田有熱,此寒熱兩邪之在體也。若脈見寸弱尺大滯,寸弱為上寒,尺大滯為下熱,此病分上下之部,脈亦見于上下,是為正象。若乍緩乍急,則緩者為寒,急者為熱,兩邪以更互而見,此為變例,診視較為難辨。學(xué)者必先熟脈法,而后辨證,乃有準(zhǔn)繩也)。正陽之熱,不可瀉也,但可瀉州都之府,而仍佐溫腎之劑,治宜化上焦之寒,降逆沖之氣,使津液四布,則水自下行,宜桂、苓、姜、夏、栝蔞、附子、黃柏、通草之屬,進退消息。蓋陽虛多濕之人,雖傷寒每多頭汗,或身亦微汗,以上虛表不固故也,誤汗輒致大逆,學(xué)者宜加意焉(后辨不可汗篇,傷寒頭痛,翕翕發(fā)熱,形象中風(fēng),常微汗出,發(fā)汗則致痙一條；又不可下篇,傷寒發(fā)熱,頭痛微汗出,發(fā)汗則不識人,熏之則喘,不得小便一條,當(dāng)與此合參)。
濕家,下之,額上汗出,微喘,小便利者死。若下利不止者,亦死。
凡濕病,當(dāng)口渴,腹中脹滿,身重發(fā)黃,小便不利,大便時難時利。因飲水多,故下利,脈當(dāng)濡滑而微弦,此濕家之正象也。若與五邪相遇(風(fēng)、寒、暑、燥、熱五氣是也),則隨邪變化,異其病形,脈亦隨證而變。濕病水結(jié)津停,最多口渴,庸工每見口渴甚,煩躁唇焦,腹中脹滿諸候,與熱相搏,則熱愈甚,形似陽明之證,以辨脈不審,動輒誤下,不解濕邪即與熱搏,證象化熱,仍經(jīng)實而府虛,斷非攻下可解。故濕病無論在上,在下,在經(jīng)絡(luò),絕不可下。治法在上宜清,在下宜利,在經(jīng)絡(luò)則宜微汗。與風(fēng)寒相搏,則上下左右,皆可移邪,熱氣入經(jīng),則相搏而為發(fā)熱,或熱陷前陰而小便赤數(shù),大便反硬(以水氣結(jié)于他處,使腹中轉(zhuǎn)枯也)。凡此雜合之象,最易惑人心目。本條所謂濕家者,明宿有濕邪,病非驟感(若驟感濕熱之證,即誤下亦不至遂死),必醫(yī)工見其口渴躁煩,腹中苦脹,不辨為脾陽之衰,妄以為熱實內(nèi)結(jié),誤加峻下,因亡胃陽。下之,氣當(dāng)下陷,乃反額上汗出,是陽脫于上,陽氣上泄,上而不下,故額汗而微喘。誤攻內(nèi)傷中府,當(dāng)小便不利而下利,今反小便利者,是腎陽之內(nèi)絕也。小便反利,必大便不通,而腹?jié)M欲死則中不運化,而胃脘之陽亦絕,脾腎兩絕,故死。若小便雖不利,而大便下利不止者為胃陽已絕,亦不可治。至此脈亦當(dāng)虛滑無根,乍疏乍數(shù),甚則脾絕而雀啄屋漏之真藏見矣(脾胃皆主中府,脾陽胃陽,有時主治當(dāng)分,以胃主納而脾主輸故也。若表中府之用,則脾陽胃陽,可以通用,故經(jīng)同稱胃脘之陽,以概中氣)。
問曰:風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,法當(dāng)汗出而解。值天陰雨不止,醫(yī)云：此可發(fā)汗。汗之病不愈者何也?答曰:發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風(fēng)濕俱去也。
此設(shè)問以明風(fēng)濕流經(jīng),治當(dāng)微汗之例。問曰:風(fēng)濕相搏,一身盡疼痛,是邪已流行經(jīng)絡(luò),法當(dāng)汗出而解,使風(fēng)濕從玄府外散,復(fù)值天陰雨不止,氣交濕而衛(wèi)氣益沉,病者必身痛加甚,醫(yī)云此可發(fā)汗,汗本不誤,乃汗之而病不愈者何也?答曰:發(fā)其汗,汗大出者,但風(fēng)氣去而濕氣仍在,是故不愈。所以然者,以發(fā)汗之劑,非徑開玄府,外泄皮里之濕,必藥力入胃,蒸發(fā)胃陽,令津液越出,化氣四布,然后外發(fā)皮膚以為汗。今濕之客經(jīng)絡(luò)也,本由玄府留濕,失蒸水化氣之用,乃以發(fā)汗之劑,迫使汗出,必見大汗淋漓,風(fēng)氣雖隨汗以去,乃后來之汗,則更停玄府,不得盡散,遂復(fù)留而為濕,故知汗大出則風(fēng)去而濕在也。若治風(fēng)濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,則只散經(jīng)絡(luò)之留濕,不至引津液外越,再停玄府,故微汗而風(fēng)濕俱去。此治風(fēng)濕發(fā)汗法也,但何以使汗不過汗，則制方消息之妙,亦必有道矣。此明其理,后當(dāng)更詳其治也。
濕家,病身上疼痛,發(fā)熱面黃而喘,頭痛鼻塞而煩,其脈大,自能飲食，腹中和無病,病在頭中,寒濕故鼻塞,內(nèi)藥鼻中則愈。
此言濕家有頭中寒濕,經(jīng)絡(luò)化熱之證。蓋由元陽素虛,濕流經(jīng)絡(luò),外阻榮衛(wèi),故身上疼痛;內(nèi)郁心陽,故發(fā)熱面黃而煩(面黃為濕郁脈而上干);濕外阻,則肺氣不宣于皮毛，故返而上迫為喘。其脈但大,不兼他象,自能飲食,知腹中和而無病。獨頭痛鼻塞,頗類太陽風(fēng)寒,然發(fā)汗而不惡寒,黃色只見于面,知其人頭中寒濕,而在經(jīng)之邪已化熱也。斯時散寒發(fā)汗,則愈使經(jīng)絡(luò)津枯;清熱滲濕,則轉(zhuǎn)令元陽氣陷。治當(dāng)散頭中之寒,而不動經(jīng)氣,滲鼻中之濕,復(fù)不傷津液,乃為中病之治。于是用納藥鼻中之法,以辛烈通竅之品為末,入蔥白汁,和捻如豆大,納鼻孔中,令呼吸往來引觸,藥氣入鼻,必嚏通而濁涕自下,頭中寒濕當(dāng)解,此亦法之奇巧者也(如經(jīng)絡(luò)留濕未盡,俟頭中病愈,更續(xù)治之)。
蒲灰、細辛、皂莢、麻黃
上四味為末,以蔥白汁調(diào)和,納鼻中。
蒲灰,即香蒲燒灰存性(香蒲生水邊,似菖蒲而小,或生水中),皂英割去皮,炒香:細辛、麻黃,皆當(dāng)微炒,取藥力辛竄,以隨時制用為佳,久留則氣散也。
濕家,身煩疼,可與麻黃加?xùn)X湯,發(fā)其汗為宜,慎不可以火攻之(通行本闕,按此條亦見《金匱》)
麻黃加?xùn)X湯方
麻黃三兩去節(jié),桂枝二兩去皮,甘草一兩炙,白朮四兩,杏仁七十個去皮尖
上五味,以水九升,先煮麻黃,減二升,內(nèi)諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取微汗。
此言濕氣流經(jīng),濕重風(fēng)輕之候。濕家當(dāng)身痛而心煩,以濕邪外阻,則心陽內(nèi)郁而為煩也。脈當(dāng)浮緊按之濡澀,因濕性近于寒凝,故在表則兼緊,在里則為澀,凡風(fēng)濕在經(jīng)而濕重風(fēng)輕者,法當(dāng)發(fā)汗,宜麻黃湯,開皮毛以外泄肌腠之濕,復(fù)加白以燥濕遲脾而固里者,使發(fā)汗不至過汗,此即上言風(fēng)濕之治,宜微微似欲汗出法也,表里兼治,神化無方。若風(fēng)重濕輕,則常自汗出,脈當(dāng)浮而按澀,宜去麻黃而易桂枝,以有汗不可更發(fā)其表也。
病者一身盡疼,發(fā)熱日哺所劇者,此名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致也,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。
麻黃杏仁薏苡甘草湯方
麻黃半兩,杏仁十個去皮尖,薏苡半兩,甘草一兩炙
上銼麻豆大,每服四錢匕,水一盞半,煎八分,去滓,溫服,有微汗,避風(fēng)〈通行本痙濕、暍同篇,有此條而闕方治,其列入《金匱》者有方)。
病者一身盡疼,上不連于頭項,內(nèi)不及于關(guān)節(jié),不能實指痛處所在,復(fù)外見發(fā)熱，至日哺而加甚者,此風(fēng)邪搏濕,客于經(jīng)絡(luò)皮膚之間。身當(dāng)時有微汗,汗泄則熱減,汗止熱復(fù)上升,此病由汗出當(dāng)風(fēng),或久傷取冷所致。取冷,謂貪涼及坐臥濕地,冷水洗浴之類,使?jié)袂旨‰?加風(fēng)邪相合,則病成矣(濕家發(fā)熱,必兼外風(fēng)),日晡乃陽明氣至之候，陽明氣血俱盛,與邪交感則劇,凡風(fēng)寒濕邪,有發(fā)熱者,均至此時為甚,非獨陽明潮熱然也(西學(xué)亦言此時體溫最高)。濕邪合風(fēng)則煩疼,風(fēng)寒兩邪相搏,則煩疼而痛,故三氣雜合為痹。疼者,謂時一掣痛;痛者,謂痛如縛擊而不休也。本條以邪在肌胰之間,故以麻黃杏仁薏苡甘草湯治之。麻、杏,開利肺氣,以泄皮毛;薏、甘,除濕和中,不傷津液，以濕邪較輕,故用薏而去術(shù)，以病不在脈,故取麻、杏而減桂,此解風(fēng)濕之輕劑也。
風(fēng)濕,脈浮身重,汗出悉風(fēng)者,防已黃耆湯主之(通行本闕,按此條亦見《金匱》)。
防己黃耆湯方
防己一兩,黃耆一兩一分,白朮七錢半,甘草半兩炒
上銼麻豆大,每抄五錢匕,生姜四片,大棗一枚,水盞半,煎八分,去滓,溫服。
喘者,加麻黃半兩；胃中不和者,加芍藥三分;氣上沖者,加桂枝三分;下有陳寒者,加細辛三分,服后當(dāng)如蟲行皮中,從腰下如冰,后坐被上,又以一被繞腰下,溫令微汗差。
風(fēng)濕,概上舉身煩疼諸候。脈浮汗出惡風(fēng)者,風(fēng)也；身重者,濕也,風(fēng)濕相搏,濕強則無汗,風(fēng)強當(dāng)有微汗。今云汗出者,謂病未解則汗出不止,此風(fēng)濕而表虛者,脈當(dāng)浮虛而澀,防己黃耆湯,朮、甘運脾而燥濕,黃耆實表以托邪,君防已以瀉經(jīng)絡(luò)之濕,加姜棗煎,所以宣胃陽,而助衛(wèi)氣之運行也,以表虛汗出,故不用麻黃；以關(guān)節(jié)不疼，故不用桂枝。若喘者,為寒邪內(nèi)陷于肺,脈當(dāng)寸口微緊,加麻黃以散肺寒。若胃中不和，肝乘脾者,脈當(dāng)關(guān)上微弦,加芍藥以平脈,若氣上沖者,沖氣逆也,脈當(dāng)浮虛而數(shù),加桂以下沖氣,若下有陳寒者,身半以下無汗而寒,脈當(dāng)關(guān)以下按之細緊,加細辛以散里寒。服后當(dāng)如蟲行皮中者,淫氣往來,衛(wèi)欲行而未暢也。從腰以下如冰,下寒也,后坐被上,又以一被繞腰下,溫覆以助汗也,表里兼治,得微汗而解矣。凡所加減,皆示制方之例,一證而因各不同,未可執(zhí)一。如喘有虛、實、寒、熱之異,惟水寒射肺,乃可納麻黃耳,余當(dāng)類推。
傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若大便堅,小便自利者,去桂加白朮湯主之(通行本誤列太陽下篇，《金匱·痙濕暍篇》重出)。
桂枝附子湯方
桂枝四兩,附子三枚炮,去皮,破八片,生姜三兩切,甘草二兩炙,大棗十二枚
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。
白朮附子湯方
白朮一兩,附子一枚炮,去皮,甘草二兩炙,生姜一兩半,大棗六枚
上五味,以水三升,煮取一升,去滓，分溫三服,一服身覺痹,半日許，再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中，逐水氣未得除故耳。
此由傷寒末傳風(fēng)濕之證,外證已解,而風(fēng)濕搏于經(jīng)絡(luò)之間,令人不能自轉(zhuǎn)側(cè),此較身重稍甚。蓋身重不可轉(zhuǎn)側(cè),有虛有實，虛為經(jīng)氣不舉,實為邪氣阻滯,此云不能自轉(zhuǎn)側(cè),又不嘔不渴,脈象虛而澀,乃濕流經(jīng)絡(luò),虛寒在里之證,故以桂枝附子湯,溫里寒以化經(jīng)絡(luò)之濕。不用黃耆者,以里虛不可實表,下虛不宜補上,去朮者,欲藥力之直達下焦也(凡欲藥力直達下焦,不宣佐補中之品)·假令此證,遷延失治,加大便堅,小便自利,乃腎寒氣陷,中府失散納精氣之權(quán),決瀆之道雖行,傳導(dǎo)之司不暢,使太陰陽明滯其開闔之機,故經(jīng)絡(luò)外濕,而腸腹內(nèi)燥,以表里之氣不通故也,脈象當(dāng)濡而按澀。不浮,治宜去桂枝之走外,加?xùn)X以溫運脾陽,從中府蒸散水氣,故一服反覺身痹,半日許再服，一日三服都盡,大劑頻與,其人當(dāng)如冒狀,勿怪,即是朮、附并走皮中,逐水氣末得除故耳。所以然者,以朮、附逐水,非同發(fā)汗,乃助中焦散津化氣之用,與水谷氣相爭，故如冒也,此證最易惑人,若庸工妄與通府,必致邪陷之變。所以辨證之處,因濕證本為多水,不當(dāng)腸結(jié),且不嘔不渴,知水氣不停于胃,又脈濡而澀,水道自調(diào),故知為脾虛不運,而非脾約津枯也。蓋腎寒脾弱,氣陷而水性下流,不能化氣散濕于表。凡陰結(jié)便秘之證,皆同此理,學(xué)者詳焉(白術(shù)可治下利,復(fù)可治大便堅,可悟治源之妙)。
風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之(通行本誤列在太陽下篇,《金匱·痙濕暍篇》重出)
甘草附子湯方
甘草二兩炙,附子二枚炮,去皮,白朮二兩,桂枝四兩
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。初服得微汗則解,能食汗出復(fù)煩者,服五合?？忠簧嗾?宜服六七合為妙。
此肺虛氣逆,濕流經(jīng)絡(luò),逆而上干之候。骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,風(fēng)濕相搏于經(jīng)絡(luò)也,近之則痛劇,邪實于皮膚而不可按也。汗出短氣,惡風(fēng)不欲去衣,頗似氣弱表虛之候。以小便不利一證,知為濕邪上犯,乘虛于肺,則水不下行,故上為汗出短氣，下為水道不通。肺合皮毛,故有時或身微腫,證似肺脹,脈當(dāng)浮濡而按之澀,治宜甘草附子湯。君甘草以緩中,合朮、附而逐水,藉桂枝為使,以祛風(fēng)而疏經(jīng)脈,附子佐桂,更可化氣利水。此證汗出氣短,而不用黃耆者,以濕邪在上,遽爾用升提之品,則引邪上犯,必發(fā)喘滿,此治法先后之序也。此證小便不利,而不用苓澤者,以素寒氣虛之人,腎陽不能行水,溫腎則水道通調(diào),利水則氣隨下陷,反成淋滴,所謂相體以診者此也。故緩中通脈(通其經(jīng)脈,桂枝之用是也),則掣痛自止。溫腎運脾,則氣化濕行,濕除而肺氣自王,不必更補氣也。服后當(dāng)?shù)梦⒑苟?能食汗出復(fù)煩者,胃風(fēng)盛也,更服五合，頻頻少與,則胃和而諸證愈矣。本篇述濕邪之變,上下內(nèi)外.化熱化寒,無法不周,無變不攝,所舉辨證之例,皆庸工難曉,毫厘易差之治,學(xué)者當(dāng)會通而化裁之。
