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心臟疾病

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集-高爾鑫(3)

(二)心臟疾病的辨治思路隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中醫(yī)辨治疾病的思路已不局限于傳統(tǒng)的方式,在辨治心臟疾病方面也不例外,現(xiàn)將目前常見的幾種辨治方式概述如下:1辨證論治:即依據(jù)心臟疾病表現(xiàn)的主要證候,進(jìn)行辨證分型,制定相應(yīng)治則,然后組方治療。如將冠心病心絞痛分為心氣虛、心陰虛、心陽虛、腎氣虛、脾氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛七型,分別用養(yǎng)心湯、參附湯、天王補(bǔ)心丹、腎氣丸、理中湯、左歸飲和生脈散加減治療。此為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法,可撇開西醫(yī)“病”的約束,根據(jù)醫(yī)者的辨證,處方靈活多變,療效也較滿意。然而其辨證的準(zhǔn)確性與醫(yī)者臨床經(jīng)驗(yàn)關(guān)系很大,且用藥的隨意性也較大,療效難以統(tǒng)計、總結(jié),尤其在心臟疾病癥狀處于隱匿情況下,則易導(dǎo)致誤診、漏診。如變異性心絞痛出現(xiàn)脘部嘈雜、胸悶、肝膽和背部疼痛時,往往誤為胃、肝、膽疾患,這樣治療效果必然不佳。
 
2主方加減:即對某一心臟疾病病因定一主方(亦叫基本方),然后根據(jù)患者具體的中醫(yī)證型,在主方的基礎(chǔ)上予以加減。如有人自擬活血養(yǎng)心湯治療冠心病300例,氣虛血瘀型僅用基本方,陰虛陽亢型加首烏、玄參、桑寄生、石決明、鉤藤、菊花,氣虛痰阻型如炒白術(shù)、淫羊藿、桂枝、半夏、橘紅等,心腎陽虛加人參、附子、桂枝、白術(shù)、淫羊藿、車前子、茯苓,結(jié)果有效率達(dá)第五卷39697%。又如有用黃芪桂枝湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征,心腎陽虛加炮附子、麻黃、細(xì)辛,瘀血痹阻加血竭、三七,痰濁中阻加全瓜蔞、半夏、沉香,結(jié)果總有效率為771%。該方法組方穩(wěn)中有變,臨床療效便于觀察總結(jié),基本方中可選入一些療效確切的藥物,使之既有較強(qiáng)的針對性,又不失中醫(yī)特色,因此臨床應(yīng)用十分廣泛。
 比如不辨證地在方中使用苦參抗心律失常,葛根治療心絞痛、心肌梗塞等。
 
注意治療各類型心絞痛,取得一定療效。
 
1定痛湯
 
組成:罌粟殼12~30克、玄胡索12克、廣郁金12克、丹參30克、降香45~9克、紅花9克、赤芍12克。
 
2臨床分型:因?yàn)楣谛牟⌒慕g痛病人在日常生活中就存在著個體差異,當(dāng)心絞痛發(fā)作時臨床癥狀往往也很不一致:一些病員平時即有一般性癥狀表現(xiàn),如咽干口燥、煩躁易怒、舌紅苔薄、脈弦數(shù)等,當(dāng)心絞痛發(fā)作時可能胸骨后或心前區(qū)有明顯燒灼感,脈搏很快(弦數(shù)脈),舌紅;而另一批病員平時即有口淡、乏力、怕冷、自汗、面色萎黃、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱的虛寒情況,至心絞痛發(fā)作時可能四肢發(fā)涼、出虛汗、面色蒼白、脈搏很慢(遲脈)。前一種是“熱痛”,后一種是“寒痛”,治療原則即需在活血化瘀的基本原則上進(jìn)行對癥加減,這就是辨證論治的特點(diǎn)。在這一理論的原則下把臨床心絞痛分成陽虛、陰虛兩大類型,根據(jù)活血化瘀的法則,在基礎(chǔ)方劑中隨癥加減治療。
 
3加減情況(1)陽虛型:具腎陽虛及脾陽虛癥狀加心絞痛者,使用基礎(chǔ)方劑加糾正腎陽虛及脾陽虛的藥物,如附子、肉桂、熟地、仙靈脾、鎖陽、破故紙、胡桃肉、沉香及白術(shù)、干姜、潞黨、云苓等(以上藥物可以隨癥選用)。
 
(2)陰虛型:具腎陰虛及肝腎陰虛癥狀加心絞痛者,使用基礎(chǔ)方劑加糾正腎陰虛及肝腎陰虛的藥物,如生地、元參、當(dāng)歸、枸杞子、杜仲、首烏、黑芝麻、地龍、鉤藤、菊花、鱉甲、草決明等(以上藥物可隨癥選用)。
 
(3)以上兩型除使用中草藥外,西藥主要使用維生素類、血管擴(kuò)張劑等。
 
給藥方法:凡接受治療者,首先使用行瘀活血止痛的基礎(chǔ)方劑,然后根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的原則照顧個體差異,對癥選用各型藥物,西藥也可相機(jī)使用。
4典型病例:吳某某,男,62歲,蕪湖市十一中學(xué)教師,門診號23119。患者明顯心區(qū)絞痛,頻繁發(fā)作,向左肩及左上臂放射。夜間發(fā)作更劇,劇痛時全身出汗,面色作紅,煩躁易怒,心區(qū)燒灼感明顯,舌暗紅少苔,脈弦數(shù)。心電圖檢查提示:陳舊性前壁梗死,T波倒立,S-T段下降超過005mV。擬診為心絞痛。
 
患者于發(fā)作劇烈時,舌下含服03克硝酸甘油片而取得暫時緩解,每日約使用6~7次,根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的辨證方法,該患者屬于肝腎陰虛型,使用行血活瘀的基礎(chǔ)藥物加養(yǎng)陰藥:罌粟殼18克、玄胡索12克、廣郁金2克、丹參30克、降香12克、紅花12克、赤芍12克、玄參18克、杞子12克、鱉甲30克、首烏30克、地龍30克。每日1劑。
1對一般急性心肌梗塞的治療:首先肯定西醫(yī)診斷,而后進(jìn)行四診八綱辨證,對于沒有并發(fā)癥的急性心肌梗塞的用藥核心是活血化瘀藥,由于發(fā)病原因不同而分寒熱兩型,根據(jù)以上介紹治療心絞痛的方法加減用藥(以上治法同心絞痛癥)。
 
2對休克的治療:休克是急性心肌梗塞的主要并發(fā)癥之一,也是造成死亡的原因之一,應(yīng)該把搶救休克作為治療重點(diǎn):祖國醫(yī)學(xué)把休克分為二型:(1)氣陰兩虛型:微汗、皮膚潮紅、干燥、脈細(xì)無力、舌淡,苔白膩,用生脈散:白參12克(黨參30克)、麥冬30克、五味子9~15克。
 
(2)亡陽型:面色蒼白、四肢厥冷、大汗出、發(fā)紺、脈細(xì)欲絕、舌質(zhì)淡紅、白黃苔,以四逆湯(附子9克、干姜9克、甘草9克)或四逆加人參湯。
 
除采取中藥的救治外,此時應(yīng)重視西藥的急救措施,臨床可使用正腎上腺素、阿拉明等升壓藥與生脈散、四逆湯配合使用,增加療效,同時對感染引起之休克加用抗生素,合并酸中毒者以4%~5%碳酸氫鈉糾正。
 
3心力衰竭患者的治療:對急性左心衰竭的患者以西地蘭或毒毛旋花子甙K加氨茶堿、葡萄糖靜脈注射為主,中藥參附湯為輔治療。對慢性心力衰竭患者仍可使用參附湯強(qiáng)心利尿,不能進(jìn)食、惡心嘔吐者,及時作電解質(zhì)、心電圖檢查,立即糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂是重要一環(huán)。對體質(zhì)衰弱而肺部出現(xiàn)濕性羅音的患者應(yīng)考慮肺部感染,應(yīng)及早使用抗生素治療。
 
中西醫(yī)結(jié)合的方法對冠心病的病因病理探討,使我們進(jìn)一步的認(rèn)識到由于中西醫(yī)兩門科學(xué)的歷史淵源不同,理論體系存在著差異,但這兩門醫(yī)學(xué)科學(xué)畢竟是共同研究一個統(tǒng)一的人體,因而在理論上就必然的存在著通同之處。西醫(yī)認(rèn)識到的冠脈病理改變和祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的氣滯血瘀而成的“不通則痛”,不就是一個非常典型足以說服人們的例證嗎?同時,診斷方面祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)氣滯血瘀所引起的舌有瘀斑,脈見結(jié)、代、促的情況,在臨床診斷方面可以及早地給醫(yī)生以一明確的印象,提示使用心電圖、生化檢查、X光診斷、心臟B超等,為冠心病的確診帶來方便,高氏是有很深體會的。治療中使用的活血化瘀的中草藥大都具有擴(kuò)張冠脈、增加血流量、祛除膽固醇及血脂、消除硬化斑塊、延緩冠心病的進(jìn)展等作用,不僅與西醫(yī)的大批臨床用藥有其共同之處,而且表現(xiàn)了副作用少,療效穩(wěn)定持久的優(yōu)越性。
 
第五卷407當(dāng)然,在治療冠心病的過程中,中藥療效固然較好,但一般用藥即刻作用不十分明顯,療效往往出現(xiàn)在給藥之后較長時間。這對冠心病的一些急驟癥狀就難以立刻收效,為了解決這一矛盾,一方面必須充分發(fā)揮西藥在搶救中的給藥方便、療效及時而顯著的優(yōu)越性,采取中西藥同時并進(jìn),以期達(dá)到療效快而持久的目的。同時,我們還必須進(jìn)行中藥劑型的改造,使其能像西藥一樣達(dá)到療效快而明顯,加以中藥本身副作用小、療效持久的特點(diǎn),即能創(chuàng)造出臨床更理想的用藥來。
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