麻黃湯類 集中營(yíng)
分類： 經(jīng)方妙用 | 修改 | 刪除 | 轉(zhuǎn)自 凌波仙女 | 2009-10-12 14:53:28
經(jīng)方麻黃劑在腎病治療中的應(yīng)用
柳少逸
經(jīng)典方劑稱為經(jīng)方，泛指秦漢時(shí)期及其前期醫(yī)學(xué)著作所載之方劑。目前所言經(jīng)方者，系指漢·張仲景《傷寒雜病論》一書(shū)中所載之方，即《傷寒論》113方，《金匱要略》226方。其之所以被稱為經(jīng)方，是因其充分體現(xiàn)了治療八法，奠定了方以法立，法以方現(xiàn)，方證結(jié)合，組方不拘一格，隨證施治的辨證論治體系。且經(jīng)方在臨床應(yīng)用上，尚有藥簡(jiǎn)力宏、效專力宏的特點(diǎn)，故晉人稱“仲景垂妙于定方”，稱仲景方為“眾法之宗，群方之祖”。仲景方在不同的歷史時(shí)期，均保持其旺盛生命力，具有不朽的臨床實(shí)踐價(jià)值。晉唐之后對(duì)經(jīng)方則采取靈活地運(yùn)用，常為醫(yī)家所崇尚，清·繆希雍則主張“師其意，變通之”。綜觀經(jīng)方的歷代研究與發(fā)展，現(xiàn)均已超出《傷寒雜病論》的應(yīng)用范圍，而用經(jīng)方治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病，以證與病的結(jié)合，為中醫(yī)臨床提供了廣闊的空間，昭示了經(jīng)方仍有其堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)。筆者薈萃眾家之長(zhǎng)，結(jié)合家學(xué)師承，而有“經(jīng)方在腎病中的應(yīng)用”拙作。鑒于造成腎病的病理因素中醫(yī)認(rèn)為有水飲、濕濁、瘀毒三種，而中醫(yī)有發(fā)汗、利小便、通下三法，而《傷寒雜病論》中則有麻黃劑、苓術(shù)劑、大黃劑之別。今以“經(jīng)方麻黃劑在腎病治療中的應(yīng)用”為題，作一概述，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)同道教正為幸。腎臟是人體生命的重要器官，現(xiàn)已知其生理功能是排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)體液，以及分泌內(nèi)分泌激素，以維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以冀新陳代謝正常進(jìn)行，這恰與中醫(yī)的“腎主水液”的理論相侔。若“腎主水液”及三焦氣化功能失司，則導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，發(fā)為水腫。而中醫(yī)的水腫又與西醫(yī)學(xué)的急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥所出現(xiàn)的水腫較為相近。
《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液”。說(shuō)明了腎中精氣的氣化功能，對(duì)于體內(nèi)津液的輸布和排泄、維持體內(nèi)津液代謝起著重要的調(diào)節(jié)作用。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸入脾，脾氣散精，上歸入肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”。此段經(jīng)文說(shuō)明了在正常的生理情況下，津液的代謝，是通過(guò)胃的攝入，脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸，肺的宣散和肅降，腎的蒸騰氣化，以三焦為通道。輸布至全身；經(jīng)過(guò)代謝后的津液，則化為汗液、尿液和濁氣排出體外。而腎中精氣的蒸騰氣化，實(shí)際上是主宰著整個(gè)津液代謝的全過(guò)程，因肺、脾等內(nèi)臟對(duì)津液的氣化功能，均賴于腎中真元的蒸騰氣化功能。
脾“為胃行其津液”。脾胃通過(guò)經(jīng)脈一方面將津液“以灌四旁”和全身；另一方面將津液上輸于肺，此即脾的散精功能。同時(shí)，小腸的泌別清濁的功能，與尿液的量有極為密切的關(guān)系?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉”，由此可見(jiàn)，小腸的泌別清濁的功能是脾胃升降功能的具體表現(xiàn)。故此，飲入于胃，在中焦脾胃及小腸的作用下，將水中之精上輸上焦達(dá)肺，水中之濁通過(guò)下焦而達(dá)腎。此即：“中焦如漚”、“中焦主化”之意。
清中有清，清中有濁。肺主宣發(fā)和肅降，具有調(diào)節(jié)腠理、司開(kāi)合之功。在肺主氣、司開(kāi)發(fā)的作用下，將清中之清（水中精微物質(zhì)），外達(dá)肌表，“熏肌、充身、澤毛，若霧露之溉”，即“上焦如霧”、“上焦主納”之意。而殘廢的水液或?yàn)闈釟夂舫鲶w外，或化為汗液通過(guò)“玄府”排出體外。而清中之濁者，又在肺主肅降、通過(guò)三焦的通道而達(dá)腎，故又有“肺主水上之源”之說(shuō)。
濁中有清，濁中有濁。通過(guò)三焦通道歸腎之水，在腎陽(yáng)的蒸騰氣化作用下，將濁中之清通過(guò)三焦的通路，重新上輸于肺，而濁中之濁，在腎的氣化作用下，生成尿液下輸膀胱。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，化氣則能出焉”。說(shuō)明了膀胱的貯尿和排尿功能又全賴腎的氣化功能，所謂膀胱的氣化，實(shí)際上是隸屬于腎的蒸騰氣化。下焦殘廢的水液排出體外全賴于此，此即“下焦如瀆”，“下焦主出”之意。
水分清濁。清者上升，濁者下降。清中有濁，濁中有清。說(shuō)明了水液代謝是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程。涉及多個(gè)臟腑的一系列生理功能。反映了人體內(nèi)水液運(yùn)行全過(guò)程中，是以“腎主水液”為核心，以三焦氣化為內(nèi)容的構(gòu)成了一個(gè)有條不紊的代謝功能系統(tǒng)。
《靈樞·決氣篇》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味、熏肌、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。是指肺氣的宣發(fā)衛(wèi)氣，散布精微的作用。若外邪犯肺，肺之宣發(fā)衛(wèi)氣，調(diào)達(dá)肌腠開(kāi)合功能失司，毛竅閉塞不能使代謝后的津液化為汗液排出體外，則風(fēng)水相搏，流溢肌膚發(fā)為水腫。則癥見(jiàn)眼瞼浮腫，惡寒發(fā)熱，小便不利等證，此乃“上焦主納，肺失宣降”失司之證結(jié)。
治療之法當(dāng)宗《素問(wèn)·湯液醪醴論》之“平治于權(quán)衡，去箢陳 ”、“開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”；《金匱要略》之“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，為治療大法，而麻黃類方劑以宣肺利水為其治療大法，故爾在腎病中廣泛應(yīng)用。一、麻黃在腎病中的應(yīng)用
麻黃，《本經(jīng)》以其根細(xì)長(zhǎng)，龍須之義而稱為龍沙，《廣雅》以其形似狗骨稱為狗骨；《別錄》以卑者、踐者，狗骨引申之義而云為之卑相?！侗静萁?jīng)考注》以“其色黃，其味麻，故名”之麻黃。然其莖之色黃，乃藥材久置后方變黃。麻黃始載于《本經(jīng)》列為中品，歷代本草皆收錄。原植物有草麻黃、木賊麻黃、中麻黃三種。
麻黃的成分主要含有生物堿和揮發(fā)油，生物堿中主要成分是左旋麻黃堿占總生物堿的80%～85%，其次是偽麻黃堿。麻黃中揮發(fā)油有發(fā)汗作用，而麻黃堿的發(fā)汗作用，有人認(rèn)為是麻黃堿妨礙了汗腺導(dǎo)管對(duì)鈉的重吸收，而汗液分泌增加，同時(shí)右旋偽麻黃堿有顯著的利尿作用，這也是現(xiàn)代藥理研究提示了麻黃劑在腎病中廣為應(yīng)用的理論依據(jù)。麻黃味辛，微苦，性溫。歸肺、膀胱經(jīng)?！稖罕静荨贩Q麻黃“氣味俱薄，陽(yáng)也，升也。甘熱純陽(yáng)無(wú)毒，手太陰之劑。入足太陽(yáng)經(jīng)，走于手少陰經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)藥?！逼涔πВ侗窘?jīng)》有“主中風(fēng)、傷寒頭痛，溫瘧。發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破 堅(jiān)積聚”的論述?！度杖A子》有“通九竅，調(diào)血脈，開(kāi)毛孔皮膚，逐風(fēng)，破 瘕積聚，逐五臟邪氣，退熱、御山嵐瘴氣”的記載；而《綱目》稱其有“散赤目腫痛，水腫，風(fēng)腫，產(chǎn)后血滯”的功效；《醫(yī)林篡要》稱其為“行水液，瀉肺，降逆氣，行徹肌表，故為足太陽(yáng)經(jīng)之藥”。大凡用于屬風(fēng)水，小便不利之腎病者，以其麻黃能發(fā)汗、宣肺、利尿、消腫，故爾仲景麻黃類方劑在腎病治療中，有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。二、麻黃湯及其類方在腎病中的應(yīng)用
（一）麻黃湯（《傷寒論》）
麻黃三兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖）上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。
麻黃湯具發(fā)汗解表，宣肺利尿之功。柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中稱其為“開(kāi)表逐邪發(fā)汗之峻劑”；錢(qián)潢在《傷寒溯源集》中稱其“氣味輕薄，辛溫發(fā)散肺經(jīng)開(kāi)鬼門(mén)之專藥”。方中“麻黃氣味苦溫，主通陽(yáng)氣達(dá)于肌表，又肺主皮毛，配杏仁以利肺氣而通毛竅，甘草和中而發(fā)散，桂枝解肌以達(dá)表，覆取微似汗出，膀胱之津液，隨太陽(yáng)之氣運(yùn)行肌表，由陽(yáng)氣之宣發(fā)；而后熏膚充身澤毛，若霧露之溉”。（張隱庵《傷寒論集注》語(yǔ)）
麻黃湯原為太陽(yáng)傷寒證而設(shè)方，多用于風(fēng)寒感冒而兼咳喘者。而驗(yàn)用于泌尿系疾病，筆者首見(jiàn)家父吉忱公于六十年代治急性腎炎屬風(fēng)水病人，弗明不解，請(qǐng)公釋迷，公曰：“可閱《外臺(tái)秘要》有‘治風(fēng)水，身體面目浮腫，腰背牽引髀股不能’，方用麻黃湯之條。”其后尚見(jiàn)公用桂枝二越婢一湯，越婢加術(shù)湯，麻黃加術(shù)湯等麻黃湯類方治療腎病，方悟此即“師其意，變而通之”之意也。于是啟迪筆者對(duì)經(jīng)方應(yīng)用的重視，無(wú)獨(dú)有偶，后見(jiàn)《國(guó)醫(yī)論壇》有陳華治療急性腎炎的報(bào)道：劉某，男，9歲?；技毙阅I炎半月余，經(jīng)西藥治療，病情仍不穩(wěn)定。近2日諸癥加重，臉面浮腫，喘咳無(wú)痰，心煩不寧，小便不利，陣陣惡寒，舌淡胖苔白膩，脈浮緊。證屬風(fēng)水。由風(fēng)寒束表，肺失宣降，水道不通，水泛肌膚所致。方選麻黃湯加茅根10g、蟬衣5g以增強(qiáng)疏風(fēng)利尿之功。煎服2劑后，小便通利，諸癥減輕。續(xù)服3劑，諸癥消失。后用四君子湯加聲黃芪調(diào)理周余收功。追訪一年，未復(fù)發(fā)。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明：麻黃有發(fā)汗利尿作用，桂枝有擴(kuò)張血管促進(jìn)發(fā)汗、解熱鎮(zhèn)痛的作用，桂枝與麻黃配伍則增強(qiáng)其發(fā)汗之功。杏仁中含苦杏仁甙，可使呼吸運(yùn)動(dòng)趨于安靜而有鎮(zhèn)咳平喘作用。而服麻黃湯后加以溫覆又能使周身出汗。故而麻黃湯在腎病的臨床應(yīng)用中，多用于屬中醫(yī)水腫病之風(fēng)水者，臨證以眼瞼浮腫，繼則四肢及全身水腫，且見(jiàn)惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利，咳喘，舌苔薄白，脈緊為其診斷要點(diǎn)。
（二）桂枝二越婢一湯（《傷寒論》）
桂枝（去皮） 芍藥 麻黃 甘草（炙）各十八銖 大棗四枚 生姜一兩二銖 石膏二十四銖上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。
桂枝二越婢一湯原為輕型太陽(yáng)病“發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者”而設(shè)方，功在微發(fā)其汗，兼清里熱。方由桂枝湯與越婢湯2比1用量合方。方中桂枝湯外解表邪，越婢湯發(fā)越郁熱，為表里雙解之劑。現(xiàn)代藥理研究表明：桂枝湯有解熱、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。越婢湯有解熱、抗菌、抗炎、利尿、祛痰、止咳作用。桂枝二越婢一湯為二方合力，臨床上常用于急性腎小球腎炎、慢性腎炎或隱匿性腎炎急性發(fā)作。治療急性腎炎可酌加蜂房、赤小豆、玉米須、白茅根；浮腫消退，正氣未復(fù)，尿蛋白仍多者，可酌加黃芪、當(dāng)歸、蟬衣、益母草等藥。
本方臨床用于急性腎小球腎炎及慢性腎炎急性發(fā)作階段多有報(bào)導(dǎo)，如王占璽氏在《傷寒論臨床研究》中，用本方治療一小兒急性腎炎患者，證見(jiàn)發(fā)熱，頭及咽痛，腹部陣發(fā)性疼痛，繼之身面俱腫，苔白膩，脈滑。檢查：體溫38.4℃，血壓130/98mmHg，白血球16500mm、中性78、淋巴22%，尿常規(guī)蛋白（++）、白細(xì)胞2~5、紅細(xì)胞5~10、顆粒管型0~1/高倍視野，經(jīng)住某醫(yī)院1個(gè)半月仍不愈，王氏以桂枝二越婢一湯加白術(shù)、杏仁、枸杞，每日一劑，7劑后，舌苔膩減輕，服14劑后，浮腫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，繼原方加減又服14劑善后。愈后隨訪復(fù)查三次尿常規(guī)，均陰性而治愈。（三）麻黃連翹赤小豆湯（《傷寒論》）
麻黃二兩（去節(jié)） 連翹二兩 杏仁四十個(gè)（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚生梓白皮一升 生姜二兩 甘草二兩（炙）上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。分溫三服，半日服盡。
麻黃連翹赤小豆湯原為“傷寒，瘀熱在里，身必黃”而設(shè)方，方中麻黃、杏仁、生姜辛溫宣發(fā)，解表散邪；連翹、赤小豆、生梓白皮苦寒清熱；炙草、大棗甘平和中。為表里雙解之劑。錢(qián)潢尚云：“麻黃湯，麻黃、桂枝、杏仁、甘草也，皆開(kāi)鬼門(mén)而泄汗，汗泄則肌肉腠理之郁熱濕邪皆去。減桂枝不用者，恐助瘀熱也?！嘈《钩凉裆?，下水腫而利小便；……梓白皮性苦寒，能散濕熱之邪。”由此可見(jiàn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)之腎病水腫者可用之。
現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，麻黃中所含的偽麻黃堿有顯著的利尿作用，麻黃揮發(fā)油則促進(jìn)發(fā)汗，油中所含松油醇有解熱作用，麻黃揮發(fā)油對(duì)流感病毒有抑制作用；連翹所含連翹酚，6.7—二甲基香豆素、齊墩果、甾醇，具有廣泛的抗菌、抗炎及強(qiáng)力利尿作用；梓實(shí)水溶性提取物有利尿作用。故麻黃連翹赤小豆湯可用于急慢性腎炎、尿毒癥、肝腎綜合癥及肝炎、急慢性胃炎、蕁麻疹、玫瑰糠疹、濕疹、水痘、風(fēng)濕病等多種疾病。筆者驗(yàn)于臨床，曾于1975年以“麻黃連翹赤小豆湯治療急性腎炎15例”為題，而刊于《煙臺(tái)醫(yī)藥通訊》。臨證以腎病初起，面目浮腫，惡風(fēng)或惡寒，咳嗽或氣喘，或骨節(jié)疼痛，或口渴，或大便秘結(jié)，或小便不利，舌淡或紅，苔白膩或膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)為其臨床辨證要點(diǎn)，證屬中醫(yī)“陽(yáng)水”、“風(fēng)水”者皆可用之。其方較越婢加術(shù)湯收效尤捷，較疏鑿飲子平穩(wěn)而效宏。若慢性腎炎急性發(fā)作而有表證、且衛(wèi)陽(yáng)不虛者同樣適用。無(wú)表證者去麻黃，衛(wèi)陽(yáng)虛者去麻黃加黃芪。《廣西中醫(yī)藥》1980年第二期陳峰有“麻黃連翹赤小豆湯加減治療陽(yáng)水44例療效小結(jié)”的報(bào)道，其中痊愈24例，顯效12例，好轉(zhuǎn)8例。另?yè)?jù)《浙江中醫(yī)雜志》1980年第四期報(bào)導(dǎo)，黃建和氏用本方治療急性腎小球腎炎12例，水腫在5~15天消退，尿常規(guī)于10~158天內(nèi)恢復(fù)正常。其中11例痊愈，1例好轉(zhuǎn)。而近世岳美中先生以善用經(jīng)方著稱，嚴(yán)守仲景法度，在醫(yī)林中享有“經(jīng)方家”之稱謂，在《岳美中醫(yī)案集》中也有以本方治療慢性腎炎的案例。（四）麻黃附子細(xì)辛湯（《傷寒論》）
麻黃二兩（去節(jié)） 細(xì)辛二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
麻黃附子細(xì)辛湯原為少陰病兼表證而設(shè)方。方中麻黃解表邪，附子溫腎陽(yáng)，細(xì)辛氣味辛溫雄烈，佐附子以溫經(jīng)，佐麻黃以解表，三藥合用，于溫陽(yáng)中促進(jìn)解表，于溫陽(yáng)中不傷陽(yáng)氣，不失為治療風(fēng)寒仍在、水濕浸漬之陽(yáng)水證之良劑。如《鐵嶺醫(yī)藥》1980年第一期陸景田有“麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散治療急性腎炎的觀察”的報(bào)道，10例患者均受到較好的療效。并認(rèn)為在治療中要中病即止，防止過(guò)汗。并指出體虛者及時(shí)去麻黃、細(xì)辛，加入黃芪、黨參以固表益氣。今天在應(yīng)用本方時(shí)，更應(yīng)注意細(xì)辛的“中病即止”的問(wèn)題。筆者與徐壽長(zhǎng)氏在“木通、防己在中醫(yī)腎病中的應(yīng)用——兼論關(guān)木通、廣防己致腎毒害的防治中”一文，已闡述了關(guān)木通、廣防己因含有馬兜鈴酸可致腎毒害，并提出了防治措施。對(duì)于美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）2000年5月16日發(fā)布的“FDA對(duì)產(chǎn)業(yè)界的有關(guān)馬兜鈴酸植物藥物和食品的通告”中，提到：“可能混有馬兜鈴酸的植物藥物（B類）”中，有杜衡（福氏細(xì)辛），北細(xì)辛、東北細(xì)辛、遼細(xì)辛、細(xì)辛，華細(xì)辛、漢城細(xì)辛、朝鮮細(xì)辛。而我國(guó)正品細(xì)辛的藥源為馬兜鈴科植物遼細(xì)辛和華細(xì)辛。但是目前還沒(méi)有這些藥物含有馬兜鈴酸的文獻(xiàn)記載，還有杜衡等八種藥材當(dāng)作細(xì)辛使用。而今天應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯治療腎病，“慎用細(xì)辛，中病即止”，是指注意細(xì)辛藥物本身的“藥邪”。防止應(yīng)用中草藥不當(dāng)而致腎毒害，醫(yī)學(xué)界稱之為中草藥腎?。–HN），這種藥源性致病因子又稱之為藥邪或藥毒。在沒(méi)有確定正品細(xì)辛及杜衡含有馬兜鈴酸之前，不要受美國(guó)FDA通告的影響，而放棄應(yīng)用細(xì)辛。（五）麻黃附子甘草湯（《傷寒論》）
麻黃二兩（去節(jié)） 甘草二兩（炙） 附子一枚（炮，去皮，破八片）上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。（六）甘草麻黃湯（《金匱要略》）
甘草二兩 麻黃四兩上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎風(fēng)寒。
（七）麻黃附子湯（《金匱要略》）
麻黃三兩 甘草二兩 附子 一枚炮上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。
麻黃附子甘草湯類同麻黃附子細(xì)辛湯，乃為傷寒少陰病兼表輕證而設(shè)方。王晉三在《降雪園古方選注》中有“少陰無(wú)里證，欲發(fā)汗者，當(dāng)以熟附固腎，不使麻黃深入腎經(jīng)劫熱為汗。更妙在甘草緩麻黃于中焦，取水谷之津液為汗，則內(nèi)不傷陰，邪從表散，必?zé)o過(guò)汗亡陽(yáng)之慮”的論述，可謂言簡(jiǎn)意賅。
《金匱要略》有“里水，越婢加術(shù)湯主之；甘草麻黃湯亦主之”；“水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風(fēng)，無(wú)水虛脹者，為氣。水發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯”的記載。麻黃附子湯與麻黃附子甘草湯藥物組成相同，唯麻黃用量不同。甘草麻黃湯則比上述二方少附子一味。
《傷寒論方解·麻黃湯類》有“千金翼有麻黃湯，其藥味與本方（指麻黃附子湯）全同，說(shuō)能治‘風(fēng)濕水疾、身體面目腫，不仁而重’，‘皮水用之良’。現(xiàn)在拿本方和甘草麻黃湯比較，只多附子一味。那么皮水見(jiàn)陽(yáng)氣不足癥者，用本方自當(dāng)有效?！蓖蹒取督?jīng)方應(yīng)用》中，載有任氏治一水腫病人，全身浮腫，延醫(yī)迭以真武湯與五苓散合用，浮腫不消。診時(shí)脈沉細(xì)而弦，時(shí)有微惡風(fēng)寒，舌苔薄白，知其為陽(yáng)氣郁于表，不得宣發(fā)的風(fēng)水癥，即用麻黃附子甘草湯原方，經(jīng)服兩劑，汗出而水腫消退。
綜上所述，麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、甘草麻黃湯對(duì)屬中醫(yī)風(fēng)水、皮水、里水之腎病者，有良好的消腫利水作用，且多與五苓散配合使用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)基本與麻黃湯、麻黃附子細(xì)辛湯相似。
（八）麻黃升麻湯（《傷寒論》）
麻黃二兩半（去節(jié)） 升麻一兩一分 當(dāng)歸一兩一分 知母十八銖 黃芩十八銖葳蕤十八銖 芍藥六銖 天門(mén)冬六銖（去心） 桂枝六銖（去皮 ） 茯苓六銖 甘草六銖（炙） 石膏六銖（碎，綿裹） 白術(shù)六銖 干姜六銖上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡。汗出愈。
麻黃升麻湯具發(fā)越郁陽(yáng)，清上溫下之功。原為傷寒誤下后，“寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不利，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者”之上熱下寒，正虛陽(yáng)郁證而設(shè)方。王晉三認(rèn)為：“麻黃升麻湯，方中升散、寒潤(rùn)、收緩、滲泄諸法具備。推其所重，在陰中升陽(yáng)，故以麻黃升麻名其湯。膏、芩、知母苦辛，清降上焦之津，芍藥、天冬酸苦，收下焦之熱，苓草甘淡，以生胃津液，歸、術(shù)、葳蕤緩脾，以致津液。獨(dú)是十味之藥，雖有調(diào)和之致，不能提取陰分熱邪，故以麻黃、升麻、桂枝、干姜開(kāi)入陰分，與寒涼藥從化其熱，庶幾在上之燥氣除，在下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解?！?br>大凡急性腎炎而兼咽喉腫痛者，或腎病水腫，病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，或見(jiàn)發(fā)熱惡寒，或見(jiàn)咽喉不利者，家父吉忱公每用此方加減而治之，療效尚著?！逗幽现嗅t(yī)》1986年第三期肖文媛在“時(shí)振聲老師運(yùn)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)”一文中，介紹了時(shí)氏治一病人，因下肢浮腫，尿檢不正常17個(gè)月，以慢性腎炎入院。入院后經(jīng)用健脾益腎之劑，治療四個(gè)多月，病情好轉(zhuǎn)。后因兩度外感發(fā)燒，致病情反復(fù)。證見(jiàn)胸悶氣喘，咳嗽痰多，色黃而粘，偶挾血絲，大便溏稀，手足欠溫，下肢微腫，舌淡苔白膩，脈沉弦。與本方加減前后連復(fù)13劑而病情好轉(zhuǎn)出院。（九）麻黃加術(shù)湯（《金匱要略》）
麻黃二兩（去節(jié)） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個(gè)（去皮尖）白術(shù)四兩上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗。
《金匱要略》以“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”，為麻黃加術(shù)湯的臨床應(yīng)用要點(diǎn)，故而麻黃加術(shù)湯乃為寒濕在表之證而設(shè)方?！吧頍┨邸蹦擞申?yáng)為濕遏所致。用麻黃加術(shù)湯提示本證必挾風(fēng)寒，出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗之表實(shí)證。表證當(dāng)從汗解，而濕邪又不宜過(guò)汗，故用麻黃湯加白術(shù)。麻黃得術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗；術(shù)得麻黃，必能行表里之濕。當(dāng)是水腫病、濕病解表微出汗之良劑。
現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃加術(shù)湯中的麻黃、白術(shù)均有利尿、抑菌等作用，且麻黃尚有發(fā)汗、解熱、降溫、抗變態(tài)反應(yīng)等功效；白術(shù)尚能護(hù)肝、降血糖、擴(kuò)張血管等作用。故該方廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病，如流感、上呼吸道感染、急性腎炎、風(fēng)濕病、皮膚病等。大凡急性腎炎初起，發(fā)熱惡寒、肢體浮腫、身重疼痛、小便不利、脈沉滑、舌淡苔白者均可用之，以發(fā)汗消腫而痊可?！墩憬嗅t(yī)雜志》1964年第11期陳沛嘉有“中西醫(yī)合作以麻黃加術(shù)湯為主治療小兒急性腎炎120例療效觀察”的報(bào)道，其中82例痊愈，23例顯著進(jìn)步，12例進(jìn)步，3例無(wú)效，總有效率為97.5%。并指出藥后患者多表現(xiàn)為小便增多，浮腫消退。提示了方中賴以麻、桂、杏仁辛溫發(fā)散宣肺之功，此即宣肺而“通調(diào)水道，下輸膀胱”之意也。（十）越婢湯（《金匱要略》）
麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 大棗十五枚 甘草二兩上五味，以水六升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風(fēng)者加附子一枚炮。風(fēng)水加術(shù)四兩。
越婢湯乃《金匱要略》為“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，無(wú)大熱”之風(fēng)水挾熱證而設(shè)方。病在表故有惡風(fēng)表證，風(fēng)遏水阻，泛溢肌膚，故一身悉腫。脈浮口渴乃風(fēng)邪有化熱之機(jī)。風(fēng)性疏散，故有續(xù)自汗出而無(wú)大熱。對(duì)于越婢湯一方，王占璽在《張仲景藥法研究》中指出，越婢湯為治風(fēng)水之主方，也是治水腫病“開(kāi)鬼門(mén)”的汗法應(yīng)用較早的一張代表方，并稱“越婢者，發(fā)越肌腠之津氣而為汗，是一種涼解法，用于治療風(fēng)水客于肌表之陽(yáng)水。方中以麻黃疏開(kāi)肺氣，以行皮毛之水為君；臣以生石膏之辛涼，清肺利水，且可使麻黃清熱而防止汗出過(guò)多；佐以甘草配麻黃以扶中利水；使以生姜辛散，亦可用生姜皮，合石膏之辛涼，又可消肌間之腫。大棗與甘草合用，以和中焦脾胃之氣。姜棗同用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使風(fēng)水從皮毛而出，諸藥合用，解表疏風(fēng)，利水消腫，補(bǔ)肺氣生津液，故為治風(fēng)水之主方?！?br>本方由大青龍湯去桂枝、杏仁，或云由麻杏石甘湯去杏仁加姜棗而成。歷代醫(yī)家均認(rèn)為其治咳喘之力雖不及上述二方，但去浮腫和利尿之功卻卓著。有云以其具有發(fā)越脾氣之功而名之曰越婢湯，又云仲景此方得自越地之婢而名之。因主藥麻黃的發(fā)汗、利尿、抗炎作用，及石膏的解熱作用，故對(duì)急慢性腎炎之外有表證，內(nèi)有里熱之水腫患者，具有表里雙解，利水退腫之效。如王明五等在《北京中醫(yī)》1985年第五期以“經(jīng)方治療風(fēng)水”為題介紹一例急性腎小球腎炎患者：史某，男，8歲。1個(gè)月前，繼感冒高熱數(shù)日后，全身出現(xiàn)浮腫。某醫(yī)院尿常規(guī)檢查：尿蛋白（++++），白細(xì)胞（+），顆粒管型1~2（高倍視野）。診為急性腎小球腎炎。服西藥治療半月余不效。診見(jiàn)頭面四肢高度浮腫，眼瞼腫勢(shì)尤甚，形如臥蠶，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)口渴，咳嗽氣短，心煩溲赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。體溫39.5℃。證屬風(fēng)水泛濫，壅遏肌膚。治宜宣肺解表，通調(diào)水道。方用越婢湯加味。處方：麻黃10g，生石膏20g，炙甘草6g，生姜4片，大棗4枚，杏仁10g。煎服1劑后，浮腫見(jiàn)消，咳嗽大減，仍汗出惡風(fēng)，體溫38.5℃，尿蛋白（++），未見(jiàn)紅細(xì)胞及管型，舌苔轉(zhuǎn)白，脈象浮緩。原方加蒼術(shù)8g。3劑后熱退腫消，諸癥悉除，尿檢查正常，遂停藥。追訪年余，病未復(fù)發(fā)。（十一）越婢加術(shù)湯（《金匱要略》）
越婢加術(shù)湯為越婢湯加白術(shù)而成，乃為“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴”之證而設(shè)方。方以越婢湯散肌膚之水，白術(shù)生津止渴。該方以其清熱散風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，常用于急性腎小球腎炎初期而見(jiàn)本方證者。常世安在《古方今鑒》中用治患扁桃體炎繼發(fā)急性腎炎的案例，均用越婢加術(shù)湯而痊可?！逗幽现嗅t(yī)》1984年第四期尚有楊培生“越婢加術(shù)湯的臨床應(yīng)用”的報(bào)道，亦有運(yùn)用該方治愈急性腎小球腎炎的案例。（十二）麻黃杏仁薏苡甘草湯（《金匱要略》）
麻黃（去節(jié)）半兩（湯泡） 甘草一兩（炙） 薏苡仁半兩 杏仁十個(gè)（去皮尖，炒）上銼麻豆大，每服四錢(qián)匕，水盞半，煮八分，去滓，溫服，有微汗，避風(fēng)。
麻黃杏仁薏苡甘草湯，乃仲景為風(fēng)濕表證，周身疼痛，無(wú)汗，微惡風(fēng)寒，發(fā)熱不甚，苔白膩，脈浮緩之證而設(shè)方。為麻黃湯去桂加薏苡仁而成，據(jù)《四川中醫(yī)》1986年第10期介紹，曹華勛氏用本方治愈急性腎小球腎炎的案例，病人以面目及四肢浮腫，納差，小便少色黃，舌苔薄白而潤(rùn)，脈微弦。尿檢示：紅細(xì)胞（+），透明管型（++），白細(xì)胞少許，尿蛋白（++），為臨床見(jiàn)癥。方用麻黃杏仁薏苡甘草湯加茯苓、益母草、陳皮，經(jīng)治半月，諸癥消失，小便化驗(yàn)正常。（十三）桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯（《金匱要略》）
桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩 細(xì)辛二兩 附子 一枚炮上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中，即愈。
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，仲景在《金匱要略·水氣病篇》為陽(yáng)虛陰凝，水飲不消，積留于心下，痞結(jié)如盤(pán)之證而設(shè)方。桂枝湯去芍藥，是以芍藥苦寒，非本證所宜，加麻黃細(xì)辛附子湯以溫陽(yáng)散寒，通利氣機(jī)。諸藥合用，通徹表里，以冀陽(yáng)氣通行，陰凝解散，水飲自消。
清·黃坤載在《金匱要略懸解》中，對(duì)此方有精辟的見(jiàn)解：“氣分清陽(yáng)之位，而濁氣痞塞，心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋杯，此下焦陰邪逆填陽(yáng)位，必緣土敗而水侮也。桂甘姜棗麻附細(xì)辛湯，甘草培其土虛，附子溫其水寒，麻黃泄其滯氣，姜桂細(xì)辛降其濁陰也。”宗于黃氏之說(shuō)，家父吉忱公在急慢性腎小球腎炎、或急慢性腎功能衰竭之屬陰水者，每以此方加減化裁治之，每有顯效。它如《新中醫(yī)》1987年第四期胡國(guó)俊氏在“桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯臨床應(yīng)用”一文中，介紹運(yùn)用此方治療急性腎炎的案例：患者全身漫腫，頭面微甚。舌淡邊有齒印，苔薄白，脈浮取無(wú)力，沉按細(xì)微。尿檢：蛋白（++++），紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（+）。處以麻黃、附子、炙甘草各6g，桂枝、生姜各10g，細(xì)辛2g，大棗3枚，木賊15g，茯苓皮30g。服方5劑后，諸癥大減，尿檢：蛋白少量。遂于上方去木賊、細(xì)辛，加黃芪30g，白術(shù)10g。7劑后，諸癥悉除。上述麻黃類方劑在腎病中的應(yīng)用一文，僅作引玉之舉，意在充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治體系的優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)、引申歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)家在防治腎病中的成功經(jīng)驗(yàn)，以期中醫(yī)藥防治腎病的臨床研究有更大的發(fā)展。
二00四年二月
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