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大熊

大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習(xí)中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。

今天我們來學(xué)習(xí)虛實(shí)辨證，虛實(shí)是辨別邪正盛衰的關(guān)鍵。在疾病的過程中主要矛盾就是邪和正的斗爭，在《素問·通評虛實(shí)論》上就講“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，這個(gè)就是虛和實(shí)，打仗要雙方的實(shí)力均衡，才打得激烈、劇烈，打仗打到后面，就是耗傷了人力物力財(cái)力，就損耗得虛了?！毒霸廊珪髦忆洝飞现v到“虛實(shí)者，有余不足也”，那么實(shí)呢就是有余，虛呢就是不足，所以實(shí)主要是指邪氣盛，虛是正氣不足。

實(shí)與虛主要是反映病變過程中人體正氣強(qiáng)弱和致病邪氣的盛衰，因此《素問·調(diào)經(jīng)論》上就講到“百病之生，皆有虛實(shí)”，虛指正氣不足；實(shí)指邪氣盛實(shí)。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實(shí)證反映邪氣太盛，而正氣尚未虛衰，邪正相爭劇烈。虛實(shí)辨證，可以掌握病者邪正盛衰的情況，為治療提供依據(jù)，實(shí)證宜攻，虛證宜補(bǔ)。只有辨證準(zhǔn)確，才能攻補(bǔ)適宜，免犯虛虛實(shí)實(shí)的錯(cuò)誤。

“

實(shí)證

”

在病癥發(fā)展過程中，凡明顯有病邪存在，正氣具有充分的抗邪能力的為實(shí)證。

實(shí)證的臨床表現(xiàn)

實(shí)證是邪氣盛，正氣也是不虛的，邪正斗爭得很劇烈，因此，它臨床上的表現(xiàn)就會明顯、劇烈，比如疼痛明顯、劇烈，二便不利，舌苔厚膩、脈實(shí)等等?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》里面就講到了“五實(shí)”，是哪五個(gè)實(shí)呢？它說“脈盛（脈搏有力）、皮熱（寒熱明顯）、腹脹、前后不通（就是大小便、二便不利）、悶瞀（胸悶，甚至神志不清楚）”這樣的一些表現(xiàn)，稱為五實(shí)。我們掌握實(shí)證就是各種癥狀明顯、劇烈，脈搏有力，或者兼有大小便不通暢，這是診斷是不是實(shí)證的一個(gè)重要根據(jù)。

我們判斷實(shí)證的根據(jù)，一個(gè)新病、暴病、有感邪病史；第二個(gè)是病情急劇，邪正劇烈斗爭，癥狀是明顯、劇烈的，劇烈疼痛、嘔吐、咳嗽氣喘、寒熱非常明顯，特別冷或者是發(fā)高燒等等；第三個(gè)，正氣未衰，體質(zhì)壯實(shí)，并不是像疲憊不堪、虛弱極點(diǎn)那種情況。

辨實(shí)證注意事項(xiàng)

實(shí)證由于病邪不同，病邪侵犯的臟腑不同而又不同的臨床表現(xiàn)。分析病癥時(shí)，首先要在熟悉臟腑學(xué)說基礎(chǔ)上，分辨發(fā)病部位。如陽熱亢盛，就會出現(xiàn)發(fā)熱，實(shí)邪擾心，或蒙蔽心神，出現(xiàn)煩躁的情緒，嚴(yán)重的還會神昏譫語；邪阻于肺，肺宣降失常從而出現(xiàn)胸悶，喘息氣粗；實(shí)邪積在腸胃就會腑氣不通，大便秘結(jié)，腹脹滿痛拒按；濕熱下攻，出現(xiàn)下痢里急后重，水濕內(nèi)停，氣化不得，所以小便不利；濕熱下注膀胱，小便淋漓澀痛。

同時(shí)，實(shí)證必有病邪存在，雖不同病邪的性質(zhì)不同，但涉及某種相同病機(jī)時(shí)，都能出現(xiàn)相同征象。一種病邪也能出現(xiàn)多種征象。如外邪阻遏衛(wèi)氣，都能出現(xiàn)發(fā)熱惡寒；各種褻瀆蘊(yùn)伏都能出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱；無論寒、熱、瘀血、食積等病邪阻滯都能出現(xiàn)腹痛拒按，痰、濕、食積無論夾寒夾熱，均可出現(xiàn)膩苔。

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虛證

”

虛證是對人體正氣虛弱的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。強(qiáng)調(diào)的是正氣虛弱、不足、虛衰所表現(xiàn)的各種虛弱證候。虛證的形成，有先天不足，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多種原因。虛癥其基本病理就是正氣虧虛，邪氣留而不去。我們在上基礎(chǔ)課的時(shí)候就說過，人之所以生病，就是邪之所腠，其氣必虛，體質(zhì)虛弱的人更容易得病。虛證正氣不足是主要矛盾，邪氣的盛衰并不是主要問題。

虛證的臨床表現(xiàn)

各種虛證的表現(xiàn)極不一致，常見有的：面色淡白或萎黃，精神萎靡、身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉遲，或?yàn)槲逍臒?，消瘦顴紅，口咽干燥，盜汗潮熱，舌紅少苔，脈虛紅數(shù)。

虛證，有氣虛、有血虛、有陰虛、有陽虛、津液虧虛、營虛、衛(wèi)虛等等，有這些的不同，又有各個(gè)臟腑的虛，有心的虛、肝的虛、脾的虛、胃的虛，所以癥狀表現(xiàn)不會相同。那怎么區(qū)別？在《素問·玉機(jī)真臟論》里五虛是講的“脈細(xì)（最首先考慮的是血虛）、皮寒（肌膚涼，是陽虛）、氣少（氣虛）、瀉利前后（排泄得太多）、飲食不入（進(jìn)的少，出的多），此謂五虛”。

辨虛證注意事項(xiàng)

虛證病機(jī)主要表現(xiàn)在傷陰或傷陽二個(gè)方面。若傷陽者，以陽氣虛的表現(xiàn)為主。由于陽失溫運(yùn)與固攝無權(quán)，所以見面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便滑脫，小便失禁等現(xiàn)象。若傷陰者，以陰精虧損的表現(xiàn)為主。由于陰不制陽，失去濡養(yǎng)、滋潤的功能，故同兇手足心熱，心煩心悸，面色萎黃或顴紅，潮熱盜汗現(xiàn)象。陽虛則陰寒盛，故舌胖嫩，脈虛沉遲；陰虛則陽偏亢，故舌紅干少苔，脈細(xì)數(shù)。

辨別虛證的要點(diǎn)，一個(gè)就是久病勢緩，第二個(gè)是耗損太多，第三個(gè)體質(zhì)虛弱，從這幾個(gè)方面來確定虛證。

“

虛證和實(shí)證的鑒別

”

虛證與實(shí)證的證候表現(xiàn)已分別介紹，但從臨床來看，有一些癥狀，可出現(xiàn)于實(shí)證，也可見于虛證。例如，腹痛，虛證實(shí)證均可發(fā)生。因此，要鑒別虛實(shí)，必須四診合參，通過望形體，舌象，聞聲息，問起病，按胸腹，脈象等多方面進(jìn)行綜合分析。

“

虛證和實(shí)證的關(guān)系

”

疾病是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過程，由于體質(zhì)、治療、護(hù)理等諸因素的影響，虛證與實(shí)證常發(fā)生虛實(shí)錯(cuò)雜、虛實(shí)轉(zhuǎn)化、虛實(shí)真假等證候表現(xiàn)。

（－）虛實(shí)錯(cuò)雜

凡虛證中夾有實(shí)證，實(shí)證中夾有虛證，以及虛實(shí)齊見的，都是虛實(shí)錯(cuò)雜證。例如表虛里實(shí)，表實(shí)里虛，上虛下實(shí)，上實(shí)下虛等。虛實(shí)錯(cuò)雜的證候，由于虛和實(shí)錯(cuò)雜互見，所以在治療上便有攻補(bǔ)兼施法。但在攻補(bǔ)兼施中還要分別虛實(shí)的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實(shí)錯(cuò)雜中根據(jù)虛實(shí)的多少有實(shí)證夾虛，虛證夾實(shí)，虛實(shí)并重三種情況。

1．實(shí)證夾虛

常常發(fā)生在實(shí)證過程中正氣受損的患者，一些原來體質(zhì)虛弱又新感外邪的病人。特點(diǎn)是以實(shí)邪為主，正虛為次。

如鼓脹病，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹中所導(dǎo)致，證見腹脹滿，二便不利，形體消瘦，面色萎黃，飲食減少，氣短乏力，脈弦細(xì)等，為氣血郁結(jié)的實(shí)證夾脾胃不足的虛證。

2．虛證夾實(shí)

往往見于實(shí)證深重，拖延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人；亦可見于素體大虛，復(fù)感邪氣的患者。其特點(diǎn)是以正虛為主，實(shí)邪為次。

脾腎陽虛的浮腫多屬于此類。腎陽虛肢體失于溫煦，脾陽虛水谷運(yùn)化不健。脾腎陽虛，脾不制水，腎不主水，水液不化，溢于肌膚而為浮腫，浮腫是水濕潴留之實(shí)象，故從整體來看此為虛中夾實(shí)證。

3．虛實(shí)并重

一是原為嚴(yán)重的實(shí)證，拖延的比較久，正氣大傷，實(shí)證也沒有減輕；二是原來正氣很弱，又感受比較重邪氣的病人。特點(diǎn)是正虛與邪實(shí)均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細(xì)稍弦。發(fā)病原因就是飲食積滯，損傷脾胃，虛實(shí)并見，在治療上消食化積與健脾同時(shí)進(jìn)行。

（二）虛實(shí)轉(zhuǎn)化

疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上的反映，主要表現(xiàn)為虛實(shí)的變化。在疾病過程中，病的開始見到是實(shí)，后來隔了好久以后變成虛了，邪氣是沒有了，但是正氣虛了，這是常見的病情發(fā)展，是比較必然的過程，病久了以后必然會虛。

有些由于正氣虛弱，臟腑功能失常，出現(xiàn)痰、食、血、水等凝結(jié)阻滯為，成為因虛致實(shí)證。比如有的患者心脾氣虛，心悸，短氣，一直沒有治愈，突然心痛的很厲害，這是氣虛血滯引起的心脈瘀阻證，這個(gè)時(shí)候虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)證，這時(shí)候首要的任務(wù)是活血去瘀止痛。

（三）虛實(shí)真假

虛證和實(shí)證，有真假疑似之分，辨證時(shí)要從錯(cuò)雜的證候中，辨別真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒?！秲?nèi)經(jīng)知要》里面講，“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀。”至虛，極點(diǎn)，最虛的時(shí)候反而出現(xiàn)了盛候——充盛的表現(xiàn)；一個(gè)大實(shí)證反而出現(xiàn)身體消瘦、羸瘦、羸弱的現(xiàn)象。

1．真實(shí)假虛

指疾病本身屬實(shí)證，但又出現(xiàn)一些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結(jié)腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實(shí)證，卻可能出現(xiàn)神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。仔細(xì)辨別就可以發(fā)現(xiàn)，患者的神情雖沉靜，但說起話來聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀，但按之有力；雖然形寒肢冷，但胸腹久按灼手。至于出現(xiàn)虛證的脈象其原因并不是病體虛弱，而是實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能外達(dá)的原因，因此稱這類癥脈為假象，古稱之為“大實(shí)有贏狀”。此時(shí)治療仍然應(yīng)專力攻邪。

2．真虛假實(shí)

指疾病本質(zhì)屬虛證，但又出現(xiàn)一些似乎是實(shí)的現(xiàn)象。如素體脾虛、運(yùn)化無力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若仔細(xì)辨別可以發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時(shí)減輕，不似實(shí)證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按則無力。導(dǎo)致這類似實(shí)之癥脈的原因并不是實(shí)邪，而是身體虛弱的結(jié)果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應(yīng)用補(bǔ)法。

虛實(shí)真假的鑒別，可概括為以下四點(diǎn)，作為辨別虛實(shí)真假的要點(diǎn)，指導(dǎo)臨床辨證。

（1）病人整個(gè)體質(zhì)狀況，病之新久、治療經(jīng)過等；

（2）言語，呼吸的高亢粗壯與低怯微弱；

（3）舌質(zhì)的嫩胖與蒼老（前者虛，后者實(shí)）；

（4）脈象有力無力，有神無神，尤以沉取之象為真諦。

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