于書莊
于書莊：我國著名針灸專家，1924年生于河北安次縣，其自幼立志學(xué)醫(yī)，尤其熱愛針灸，先后師從中國中醫(yī)研究院副院長趙钖武老師，御醫(yī)馮濟(jì)卿老師，針灸名醫(yī)張文祥老師研習(xí)十年。1968年到北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科工作。在臨床治療上于老先生提出“臨癥五問”，主張針灸辯證“更需辯經(jīng)，先察后取”，研究了針灸、艾灸、火針、放血法的不同治療作用，用彈撥昆侖法治療功能性太陽經(jīng)腰痛有較好療效；對中風(fēng)急病性期、恢復(fù)期以及周圍性面部神經(jīng)麻痹后遺癥治療有獨(dú)創(chuàng)之處。
辨證論治是中醫(yī)診療學(xué)的核心內(nèi)容之一，凡諳熟中醫(yī)者無不知曉。衡量一名針灸醫(yī)師的水平高低，要看其辨證論治的功底如何，即辨證是否準(zhǔn)確、用針取穴是否合適。因此將辨證論治視為中醫(yī)的精髓絲毫不為過。而臨床療效如何完全取決于醫(yī)生辨證論治的準(zhǔn)確與否。針灸療效表現(xiàn)為一種動(dòng)態(tài)現(xiàn)象，即同一個(gè)穴位，雖使用同一種手法、用于同一種疾病，因受針人的不同、病情不同，收到的效果也不同。因此，只有辨證準(zhǔn)確，辨清病因、病變部位和性質(zhì)、邪正的盛衰，才能確定針灸的方法，如虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之、熱則清之、寒則溫之、菀陳則除之等。因此臨床上必須辨證明確，因證采用適宜的方法和相應(yīng)的針刺手法，才能取得良好的治療效果。辨經(jīng)是辨別病屬何經(jīng)。辨經(jīng)的目的，是通過循經(jīng)取穴以求得對因治療。在臨床上若只辨證而不辨經(jīng)，則針灸施術(shù)就會無的放矢，可能還會出現(xiàn)虛虛實(shí)實(shí)之弊。病例1：王某，女，57歲。初診日期為1975年9月15日。病史：患者1個(gè)月前出現(xiàn)全身疼痛，近來又出現(xiàn)腹痛腸鳴，一日腹瀉十幾次，呈黃水樣便，肛門灼熱，惡心未吐。體溫37.8℃，舌苔膩，脈濡數(shù)。醫(yī)者不明辨證，只取天樞、足三里、曲池等治療腹瀉發(fā)熱的穴位進(jìn)行治療。治療兩次后，雖腹瀉次數(shù)稍減，但仍腸鳴作瀉。繼而改灸關(guān)元穴，針足三里穴，治療后仍未顯效。諸癥均未解除，遂來求治。辨證：外感寒濕，故病初起時(shí)有全身酸痛；繼而病邪由表及里，寒邪化熱，故而出現(xiàn)一派濕熱證候。隔日復(fù)診，腹瀉已止，體溫恢復(fù)正常。【按語】從本例患者的治療經(jīng)過可以看出，若臨證不明辨證，就會使針灸陷入“對癥治療”的簡單思維，不會取得好的治療效果。因此，只有辨證準(zhǔn)確，才能正確選用穴位和治療方法，提高針灸療效。病例2：侯某，女，11歲。初診日期為1981年8月18日。病史：患者1978年春因食蝦皮及劇烈活動(dòng)出汗受風(fēng)，當(dāng)晚后背出現(xiàn)大片風(fēng)團(tuán)，即去某醫(yī)院就診，診為“蕁麻疹”，予口服撲爾敏及注射葡萄糖酸鈣，皮疹消退。但以后每年都要反復(fù)發(fā)作，每遇冷風(fēng)或食韭菜、牛羊肉、魚蝦等，風(fēng)團(tuán)便會出現(xiàn)，范圍自背部發(fā)展到顏面、前胸、后項(xiàng)及四肢，疹色淡紅；甚則眼瞼、口唇浮腫，腹痛。以后出現(xiàn)大便溏，甚則急迫。檢查：面色黃白，體瘦。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈濡。辨證：初病時(shí)由于進(jìn)食蝦皮動(dòng)風(fēng)之物，外因汗出受風(fēng)，風(fēng)寒之邪郁于皮膚而發(fā)病。以后病程日久，加之患者稟賦不足，腸胃虛弱，病邪乘虛而入，由表陷里，故對多種食物過敏。大便溏，甚則急迫，面黃肌瘦。治法：表里兼治。治表以益氣固表，疏散風(fēng)寒；治里宜溫補(bǔ)腸胃。治療：①大椎、大腸俞，用熱補(bǔ)法；委中，針后尋找柔和的酸脹感。②天樞、足三里，均用熱補(bǔ)法；曲池，針后尋找柔和的酸脹感。兩組穴交替取用，隔日1次，每次留針15分鐘，10次為1個(gè)療程。針刺后停服一切藥物。患者治療1次后，隔兩三天才出現(xiàn)一兩個(gè)風(fēng)團(tuán)，大便已成形。治療16次后痊愈。病例3：李某，女，30歲。初診日期為1975年9月15日。病史：患者七八年來每遇冷風(fēng)即感全身刺癢，繼而出現(xiàn)大小不等的風(fēng)團(tuán)，色粉白，以四肢為多，幾小時(shí)后風(fēng)團(tuán)逐漸消退，口不渴。曾經(jīng)中醫(yī)治療無效。辨證：平素體虛，衛(wèi)氣不固，復(fù)感風(fēng)寒，郁于皮膚而發(fā)病。治療：灸大椎，以益氣固表；針曲池，以疏散風(fēng)寒；針血海，以和血止癢。針灸3次后，再遇冷風(fēng)僅感背部刺癢，不出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。針灸5次后，再遇冷風(fēng)已不感刺癢而愈。【按語】后兩例均由于辨證準(zhǔn)確，取穴、治法、手法適宜，故而收效顯著。以上兩例均為慢性蕁麻疹，但因其病情不同，故而辨證、取穴、治則各異。二者相同之處：其一，均為衛(wèi)氣不固復(fù)感風(fēng)寒而發(fā)病，故每遇冷風(fēng)則風(fēng)團(tuán)復(fù)發(fā)，團(tuán)塊粉白，口不渴，舌苔薄白，脈無力。其二，均為正虛邪實(shí)，治宜補(bǔ)瀉兼施。二者不同之處：其一，前者是表里同病，后者病在表。其二，前者腸胃均虛，后者僅是衛(wèi)氣虛。故而前者重在溫補(bǔ)腸胃，后者宜益氣固表、疏散風(fēng)寒。病史：患者左牙痛1個(gè)月，每食冷熱或酸甜食品均能引起牙痛發(fā)作，以夜間發(fā)作為甚。初痛時(shí)針刺下關(guān)、頰車、合谷等穴，或服止痛片均能止痛。后來臼齒跳痛難忍，頻含涼水以期減輕疼痛，服止痛片無效，遂來院就診。針合谷、頰車，合谷捻針10分鐘，牙痛并未緩解。檢查：經(jīng)絡(luò)診察，肩井、完骨、浮白、天沖、曲鬢穴均有壓痛，尤以浮白、完骨穴壓痛明顯。治療：針肩井捻針5～6分鐘，牙痛僅能緩解片刻。繼而針浮白、完骨，得氣后即留針，牙痛立止。次日午后復(fù)診，自針后一夜未痛，午后又有些疼痛，繼針浮白、完骨，牙痛又止。三日后復(fù)診，牙痛未作。病史：患者1年來經(jīng)常牙痛，遇冷熱或涼風(fēng)均可引起牙痛。昨夜左上磨牙持續(xù)性疼痛，牽扯左太陽穴部疼痛，晨起手捂面頰，表情痛苦來醫(yī)院就診。針下關(guān)、合谷、內(nèi)庭，合谷捻針后牙痛不減。檢查：經(jīng)絡(luò)診察，曲鬢、絲竹空穴壓痛。【按語】針對患者病情，開始時(shí)針合谷、頰車、下關(guān)、內(nèi)庭穴有效，后來針之無效，是因初痛時(shí)病在陽明經(jīng)，所以針刺陽明經(jīng)穴能夠止痛，后來病程日久，火熱之邪由陽明侵入少陽，故取陽明無效，刺少陽而收功。由此可見，臨證時(shí)不僅需要辨別虛實(shí)寒熱，更要辨別病在何經(jīng)，按經(jīng)取穴才能達(dá)到止痛目的。大部分穴位分布在十四經(jīng)的循行線上，是“神氣出入游行的處所”。經(jīng)絡(luò)分別聯(lián)系各個(gè)臟腑，穴位同樣具有相對的特異性。臨證在辨經(jīng)的基礎(chǔ)上“循經(jīng)取穴”，按組配原則，若選穴適當(dāng)便能收到良好的效果，若選穴不當(dāng)則會影響針灸療效。同時(shí)，只選穴準(zhǔn)確還不行，還要取穴準(zhǔn)確，不能準(zhǔn)確取穴則治療疾病就無從談起。病例：郝某，女，74歲。初診日期為1975年9月11日。病史：患者因生氣于當(dāng)晚突發(fā)陣發(fā)性腹痛，疼痛劇烈，以右下腹及胃脘部疼痛明顯。檢查：面色黃，腹部平軟，按之稍顯緊張，未見急腹癥體征。苔白，脈沉。治療：先針內(nèi)關(guān)，繼刺足三里，最后刺人中。內(nèi)關(guān)穴，小幅度捻針10分鐘，疼痛有所緩解，但不久又痛。繼針足三里穴，手法同前，根本無效。最后針人中穴，針入痛止。【按語】本案雖辨證準(zhǔn)確，但由于取穴不當(dāng)，故療效不佳。因?yàn)閮?nèi)關(guān)穴雖是手厥陰、陰維之會，陰維為病“苦心痛”，故內(nèi)關(guān)穴是治療肝氣犯胃的要穴，但由于此患者病情較重，針內(nèi)關(guān)穴的力量不足，所以針后只能緩解片刻，不能治愈。足三里穴僅是胃之合穴，故針后毫無效果。人中穴是督脈、手足陽明之會穴，督脈總督六陽經(jīng)，故六腑疼痛均可取用。更由于人中穴疏肝理氣、和胃止痛的作用強(qiáng)于內(nèi)關(guān)穴，故針入痛止。臨床上常用的治療方法有很多，如針刺、艾灸、火針、放血等。這些方法各有其不同的治療作用和適應(yīng)證，醫(yī)者必須認(rèn)真研究、掌握、認(rèn)識它們，才能運(yùn)用自如。否則，在臨床上盲目使用，會影響針灸治病的療效。病例1：劉某，女，47歲。初診日期為1977年7月19日。病史：患者1個(gè)月前精神受刺激后，胸腹大腿等處開始出現(xiàn)散在性紅斑、丘疹，發(fā)癢。在其他醫(yī)院行脫敏等中西藥治療，癥狀不減反重。紅斑及丘疹分布范圍不斷擴(kuò)大，劇癢，灼熱。1日前在外院診為濕疹，因用西藥有惡心等副作用，故來我院治療。檢查：整個(gè)軀干部、臀部、陰部及小腿內(nèi)外側(cè)皮膚發(fā)紅，散在大量紅色小丘疹。胸腹腰背及大腿內(nèi)側(cè)呈大片集簇狀排列，邊緣不清楚。未見滲液及結(jié)痂。大便干，小便黃，口渴思飲。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。治療：雙側(cè)曲池、委中，三棱針放血，待血色由暗紅變鮮紅為止。當(dāng)日放血后，劇癢及灼熱感即減輕大半。隔日1次，共放血2次。后改成針刺大椎、曲池、合谷、三陰交、血海穴。4次后大部分丘疹消失，灼熱感消失，皮膚顏色大致恢復(fù)正常，僅背部皮膚有時(shí)刺癢，周身皮膚遺有部分抓痕。繼改針大椎、肺俞、膈俞、委中，其中大椎、膈俞、委中交替放血。又治療15次，癥狀消失，臨床痊愈。【按語】于書莊教授認(rèn)為，濕疹的病因主要是濕熱為患。但臨證時(shí)須辨明是濕重于熱，還是熱重于濕，或是濕熱并重。此患者一派實(shí)熱證，相比之下濕的表現(xiàn)不明顯，因此急宜泄熱涼血。欲泄熱，三棱針較毫針作用為強(qiáng)，而放血又較其他方法為優(yōu)。第一，曲池、委中穴放血，對于急性泛發(fā)性濕疹屬于熱重于濕者，止癢效果良好。第二，辨證準(zhǔn)確、選穴精準(zhǔn)、治療方法得當(dāng)是治療成功的關(guān)鍵。病例2：史某，男，15歲。初診日期為1975年8月7日。病史：患者因天氣炎熱，過飲冷水，隨即出現(xiàn)腹部劇痛，出汗，呼叫，惡心，自覺咽部有物往上頂（蛔蟲），急抬醫(yī)院就診。檢查：面色黃白，苔薄白，脈沉伏。腹部未見外科體征。治療：針內(nèi)關(guān)、中脘、足三里。針后疼痛稍減，但未完全緩解。繼而中脘穴加灸，灸后疼痛立止。【按語】本案系患者過飲冷水，寒積于中，胃氣受寒邪阻遏。只針不灸，雖針刺亦能溫中散寒、調(diào)氣止痛，但散寒之力不足，故針后效果不佳。根據(jù)“寒則溫之”的法則加灸中脘穴，由于灸法的溫中散寒作用較強(qiáng)，故灸后寒邪得散、胃氣得通而痛立止。可見選用正確的治療方法是治療的關(guān)鍵。病例3：田某，男，41歲。初診日期為1975年1月21日。病史：患者連續(xù)6天右眉弓及前額脹痛，上午重下午輕，伴有右眼流淚，右側(cè)鼻孔流涕，微惡風(fēng)寒。治療：取合谷、外關(guān)、太陽、絲竹空穴，針刺配合放血。針合谷、外關(guān)穴。針時(shí)痛止，但未起針，頭痛又作。繼而在太陽穴放血，頭痛立止。次日復(fù)診，去太陽穴加絲竹空穴而愈。【按語】本例雖然辨證準(zhǔn)確，但開始選用治法不當(dāng)，因此不能收效。針刺合谷、外關(guān)穴雖有疏散風(fēng)熱的作用，但其力不足，故針刺痛減，時(shí)而又作。太陽穴放血增強(qiáng)泄熱之力，故針后頭痛立止而愈。使用針刺手法的基本要求，一是因人、因證而異，根據(jù)患者病證的不同選擇不同的針刺手法，以提高療效；二是減輕刺痛。針刺的深淺是根據(jù)病位的深淺來決定的，手法的選擇是根據(jù)不同的病情來決定的，均以尋找到適宜的針感、傳導(dǎo)方向及強(qiáng)度為準(zhǔn)則。施術(shù)者若能根據(jù)不同性質(zhì)的病證（寒、熱、虛、實(shí)），獲取適宜的針感（熱、涼、柔和、強(qiáng)烈）以及針感傳導(dǎo)到理想方向，即可提高針刺療效。病史：患者腰痛數(shù)年，現(xiàn)以右側(cè)為重，活動(dòng)、直立時(shí)腰痛明顯，睡眠時(shí)不能平臥，不能伸腿。腰痛與天氣變化無關(guān)，伴有納呆、頭暈、多夢、心煩。檢查：舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈沉細(xì)。治療：針刺昆侖、后溪穴，治療兩次后腰痛如故。經(jīng)進(jìn)一步問診，知其子宮脫垂3年，子宮脫至陰道口外（Ⅱ度），小腹墜脹，腰痛，夜間不能平臥。因改變?nèi)⊙?，針關(guān)元、三陰交、子宮穴（要求進(jìn)針后找到抽搐感，即患者有子宮向上抽的感覺）。經(jīng)1次治療后腰痛減輕，繼用上方加曲骨穴以增強(qiáng)固攝胞宮之力，針刺6次而愈。【按語】本例是由于問診不詳，造成辨證、取穴、手法失當(dāng)。這些均導(dǎo)致針灸無效或療效不佳。通過糾正其辨證、取穴、治法、針刺手法的失誤后，收到了良好的治療效果。總結(jié)：于書莊教授認(rèn)為，辨證是研究疾病的共性，是用以指導(dǎo)臨床治療的。辨病是研究疾病的個(gè)性，是用以確定針灸的適應(yīng)證及其適用范圍的。而針灸療效的獲得，取決于患者當(dāng)時(shí)機(jī)體機(jī)能狀態(tài)（即寒、熱、虛、實(shí)）；選取不同的穴位、不同的治法（針刺、放血、艾灸等）及不同的手法（產(chǎn)生不同性質(zhì)的針感），也是取得療效的重要因素。在諸因素中，患者的機(jī)體機(jī)能狀態(tài)是內(nèi)因，是變化的根據(jù)，起著決定性的作用。穴位、治法和手法是外因，是變化的條件。外因必須通過內(nèi)因才能發(fā)揮作用。因此，不能孤立地認(rèn)為某個(gè)穴位具有治療某種疾病的作用，某種手法能夠起著某種治療作用。而應(yīng)該認(rèn)識到，針灸的療效是諸因素綜合作用的結(jié)果，而不是單一因素作用的結(jié)果。在臨床上所以取穴不同、治法各異、手法有別，其主要根據(jù)是患者當(dāng)時(shí)的機(jī)體機(jī)能狀態(tài)、證屬何經(jīng)。而掌握機(jī)體機(jī)能狀態(tài)的方法，就是“八綱辨證”；掌握證屬何經(jīng)的方法，就是“經(jīng)絡(luò)診察”法。在臨床上不僅要重視“辨證求因”、“審因論治”，還要重視“辨別病經(jīng)”，否則臨床取穴、治法、手法均會無所遵循，只能是頭痛醫(yī)頭、足痛醫(yī)足，陷入對癥治療的泥沼。而各個(gè)穴位的治療作用都有其相對的特異性，各種治療方法和針刺手法又有各自不同的治療特點(diǎn)，因此對于如何選取穴位，以及選取適宜的治療方法和針刺手法，也必須加以重視。只有這樣，才能不斷地提高針灸技術(shù)水平，取得更好的療效。文中摘自《針灸名師：于書莊》，作者：于振中，轉(zhuǎn)載請注明出處。
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