三濕病治法

濕的治療，主要分①化、②利、③逐三個大法。輕者在中焦者用化，較重者在下焦者用利，積而成水則用逐。

（一） 化  濕

濕分外濕、內(nèi)濕。感受霧露或淋雨等，病在于表者為外濕，屬于外感范圍。一般所說的內(nèi)濕，多指過啖生冷肥甘及脾不運化所引起的內(nèi)生之濕。也有居處潮濕，或常在水邊生活不講衛(wèi)生，發(fā)生下肢浮腫等病，雖然病從外來，但已浸淫入里，治療上亦歸入內(nèi)濕范圍。

脾惡濕，胃惡燥，故濕證以脾臟為主。但胃雖惡燥，由于內(nèi)濕多自飲食不節(jié)得來，與胃有直接關(guān)系，并且濕證初起，往往先見胃癥狀，因而治療上脾胃并重，認為濕證多屬中焦。

濕為陰邪，性最粘滯，用藥宜于香燥，可分兩種：一種芳香化濕，能理氣郁舒，用于濕阻輕證；一種苦溫燥濕，燥性較烈，用于濕濁較重證候，總稱為化濕。

濕與熱結(jié)合，叫做濕熱，由于兩者的性質(zhì)不同，一經(jīng)結(jié)合之后，如油入面，極難速解。一面清熱，一面化濕，并依濕和熱的孰輕孰重，用藥亦或多或少，稱為“清化”。

化濕藥雖能除濕，亦易耗傷津液，宜適可而止。并且濕性凝滯，消除緩慢，如果香燥過分，往往濕未盡化，津液先傷，反成僵局。

1 芳香化濕法

適應(yīng)證：胸悶、飲食納呆，口淡，泛漾欲惡，舌苔白膩等。

常用藥：藿香  佩蘭  陳皮  砂仁殼  白蔻殼  佛手  川樸花

芳香化濕藥比較平淡，臨床常用而很難找一成方為例，可能是前人認為沒有記載價值的緣故。我認為不論外感雜病經(jīng)常伴見這些濕證，而且必須照顧，不能視為輕描淡寫。淺輕的濕邪，既不需燥，又不能利，譬如桌上微塵，只要拂而去之。但微濕不去，能影響氣機和消化機能，因氣機和消化機能障礙而更使?jié)裥巴Ａ?，所以芳香是化濕的第一步。如果濕邪較重，出現(xiàn)胸脘痞悶，身體困倦，食呆嘔惡，舌苔厚膩，則宜進一步香燥化濕，用除濕湯加減。燥濕以平胃散為通劑，除濕湯即平胃散加半夏、茯苓、藿香，常用的化濕劑不能離開這法則。如兼外濕表邪，可加紫蘇、防風、羌活一類，常用的藿香正氣散（藿香、紫蘇、白術(shù)、白芷、半夏、陳皮、桔梗、大腹皮、茯苓、甘草）便是這樣組成的。

2 苦溫燥濕法

適應(yīng)證：食呆、消化遲鈍，噯噫吞酸，中脘痞悶，在便不實，舌苔白滑粘膩等。

常用藥：蒼術(shù)  厚樸  干姜  草果  砂仁  茯苓

芳香化濕和進一步香燥化濕，都用于濕濁停胃，苦濕燥濕則偏重于脾。胃濕和脾濕原是一種，因脾和胃的性質(zhì)不同，胃濕多由濕濁暫時郁遏，芳化宣通，郁滯即解；脾濕多由中陽虛弱，不能健運，必須溫化，即使也有脾陽暫時被郁，亦宜照顧其本，加強化濕的能力。且必須明確脾濕多偏重于寒，與單純的濕有所不同，用藥只有與臟氣結(jié)合，則療效較速，這是治療中的一個關(guān)鍵。所以進一步可用桂枝，加強溫通力量，稱為“辛溫苦燥法”，如苓姜術(shù)桂湯便是。

凡治中焦?jié)裥拜^重的，可以結(jié)合利尿，一般多用茯苓，亦可用澤瀉、車前。

3 清化濕熱法

適應(yīng)證：胸悶心煩，口渴不多飲，小便短赤，舌苔黃膩，脈象濡滑而數(shù)，以及暑濕、濕溫證等。

常用藥：藿香  佩蘭  蔻仁  苡仁  黃芩  厚樸  滑石  通草

濕熱證以中焦陽明為主。由于濕為陰邪，熱為陽邪，結(jié)合后出現(xiàn)矛盾癥狀。一般從三仁湯（杏仁、蔻仁、苡仁、滑石、竹葉、厚樸、半夏、通草）加減。吳鞠通曾說過：濕溫證不象寒邪的一汗即解，溫熱的一涼即退，氤氳彌溫，不宜重藥，用三仁湯輕開肺氣，氣化則溫化。他還指出：不可用辛溫發(fā)表藥，用之則蒸騰上逆，變?yōu)樯窕?；不可用大下，用之則脾氣下陷，變?yōu)闉a泄；不可用柔潤藥，用之則錮結(jié)不解，愈治愈壞。所以治濕熱證只宜清化，即一邊清熱，一邊化濕。但由于同一種病中濕和熱有輕重，或側(cè)重于清，或側(cè)重于化，必須很好掌握。據(jù)我個人經(jīng)驗，能側(cè)重濕邪，使?jié)裥跋热?，收效比較迅捷。并有幾種藥值得提出：一是黃連，寒能清熱，苦能燥濕，一藥兩用；一是菖蒲，辛香化濕，不同于溫燥；一是茵陳，清化濕熱，能引濕下行而不傷陰。成方中如甘露消毒丹（藿香、蔻仁、茵陳、黃芩、滑石、菖蒲、連翹、木通、射干、薄荷、川貝），亦配合得相當周密。

治療濕熱還有幾個應(yīng)當注意的證候：一是濕遏熱伏，表現(xiàn)為舌苔厚膩，舌尖舌邊紅絳，用化濕藥不可太香燥，防止助熱爍津，苔變干燥；倘已干燥而苔仍厚膩，色帶深黃或焦黃，可在清化內(nèi)酌加石斛、瓜蔞，舌潤則苔自化。二是濕濁蒙竅，表現(xiàn)為胸悶，神識似明似昧，或有譫語，系濁邪蒙蔽，不同于溫病的熱入心包?！稖夭l辨》雖然指出用最輕的至寶丹去穢濁，但不如《溫熱經(jīng)緯》用神犀丹（金汁、犀角、生地、菖蒲、紫草、銀花、連翹、黃芩、玄參、豆豉、花粉、板藍根）為佳，具有清營解毒，化濁透發(fā)的作用，不離清化原則。

（二） 利  濕

    利濕是使?jié)駨男”愣?，這中內(nèi)濕的唯一出路，所以李東垣曰：“治濕不利小便，非其治也”。但是利小便法側(cè)重于濕在下焦，所以應(yīng)下一轉(zhuǎn)語：“治濕不分三焦，非其治也”。

利濕可分淡滲及通利：淡滲是取淡味滲利，常與化濕結(jié)合，不以利小便為主要目的；通利則著重于下焦，以利小便為主。

利濕太過，亦能傷陰，并使大便困難。

1 淡滲除濕法

適應(yīng)證：溫熱內(nèi)蘊，或濕阻肺脾，氣機不宣的證候。

常用藥：苡仁  通草  茯苓  赤苓  冬瓜皮

淡滲藥不以利尿為主要目的，故很少單獨處方，常在芳化劑內(nèi)加放一二味。且多數(shù)用于濕熱證。濕熱內(nèi)阻，不能過于利尿，只宜輕淡微滲，宣通濕邪，例如黃芩滑石湯（黃芩、滑石、蔻仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓）。

2 通利小便法

適應(yīng)證：濕停中下焦，小便短少不利，大便瀉泄等。

常用藥：茯苓  豬苓  澤瀉  車前子  漢防己

單純的利尿藥，多以四苓散（白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉）為主?；蚣尤夤鸺次遘呱ⅲ螂讱饣?；或去白術(shù)加滑石、阿膠，即豬苓湯，利濕熱。

利尿都在化濕的基礎(chǔ)上進行。濕濁中阻，不僅使小便短少，還能影響大便溏薄，及脘腹痞滿等。吳鞠通有五個加減正氣散方，足供用藥參考。這五個方劑是：一加減正氣散（藿梗、厚樸、陳皮、杏仁、神曲、麥芽、茯苓、大腹皮、茵陳）治三焦?jié)裼?，升降失司，脘連腹脹，大便不爽；二加減正氣散（霍梗、大豆黃卷、厚樸、陳皮、茯苓、防己、通草、苡仁）治濕郁三焦，脘悶便溏，身痛、舌白，脈象模糊；三加減正氣散（霍香、厚樸、陳皮、杏仁、滑石、茯苓皮）治穢濕著里，舌黃、脘悶、氣機不宣，久則釀熱；四加減正氣散（霍香、厚樸、草果、陳皮、神曲、山楂、茯苓）治濕穢著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩；五加減正氣散（霍梗、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、谷芽、茯苓、大腹皮）治穢濕著里，脘悶便泄。這里指出了化濕、利濕在臨床上的具體運用，也說明了治療濕證應(yīng)注意脾胃和三焦的關(guān)系。

一般利尿多用于小便黃赤短少。假如小便不通的癃證，小便點滴澀痛的淋證，便不合式。癃證的治療，由于腎陽虛而膀胱氣化不及者，用熟地、蓯蓉、附子、巴戟、肉桂、山等溫化下元；因膀胱熱結(jié)，氣痹不通者，用冬葵子、木通、車前、通天草、豬苓、枳殼等疏導。癃證水濕內(nèi)聚，不得排泄，脘腹脹滿，病情極其嚴重者，前人也有用蔥管導尿的治法（今天當然要改進）。淋證多由濕熱下注，用瞿麥、扁蓄、木通、萆薢、海金砂等，藥多偏于苦寒瀉火清利。

（三） 逐  水

逐水用于水濕蓄積，浮腫，腹?jié)M作脹，大小便癃閉等證。

逐水法大多峻猛，損傷元氣，宜于體實證實，用時須鄭重。

1 疏水逐水法

適應(yīng)證：水腫水脹，二便癃閉，形氣俱實的證候。

常用藥：甘遂  大戟  芫花  商陸  牽牛  椒目

這里擬舉舟車丸（黑丑、大黃、甘遂、大戟、芫花、青皮、橘紅、木香、輕粉）為例。十棗湯（甘遂、大戟、芫花、棗）已為瀉水猛劑，此則在十棗湯內(nèi)去紅棗之甘緩，再加瀉水行氣藥，可謂猛上加猛，這種專以瀉水為主的治法，在臨床上必須慎用。凡治水顯當利小便。腫勢嚴重，利水不應(yīng)，才用開泄大腸逐水，譬如夏禹治水，鑿河開渠，所以還有其他逐水的名方取禹功、浚川、疏鑿等命名，顧名思義，可以理解是急于排水的一種措施，不是常法。費伯雄曰：“逐水自前陰出者得生，自后陰出者必死。”但用逐水藥多從后陰出，也有瀉后見好的，只在虛證用之多不效，實證用之腹?jié)M消而復(fù)起者亦不治，主要在于中氣功敗壞與否。

2 健脾逐水法

適應(yīng)證：肢體浮腫，腹脹，小便少，伴見中氣不中者。

常用藥：白術(shù)  干姜  茯苓皮  大腹皮  檳榔  厚樸  木香  葫蘆瓢

脾虛不運，水濕內(nèi)停，其特點為大便通利，小便不長，不能用瀉下法。實脾飲（附子、白術(shù)、炮姜、茯苓、甘草、厚樸、大腹皮、木香、豆蔻、木瓜、姜、棗）溫運中焦為主，佐以行氣，導濕下行，最為合理。并且通過這方劑，可以理解治療水濕不是單純的一個治法，應(yīng)把多種治法適當?shù)亟Y(jié)合起來。