今年10月份，接診了一位來(lái)自懷化市鶴城區(qū)的糖尿病患者，王某某，56歲。
因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)血糖升高、肢體麻木、乏力半年入院”，在院外診斷為：2型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變”，予胰島素控制血糖，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等治療，血糖控制正常，但肢體麻木、乏力等癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)，近1月來(lái)出現(xiàn)四肢麻木、乏力癥狀加重，不能正?；顒?dòng)，嚴(yán)重影響日常生活，同時(shí)出現(xiàn)皮膚明顯變黑。
病情復(fù)雜，立即收住院。
入院后檢查空腹血糖為5.6mmo/L, 糖化血紅蛋白6.5%, 四肢神經(jīng)肌電圖檢查提示周圍神經(jīng)病病變，CT檢查：肝脾淋巴結(jié)腫大，進(jìn)一步血液檢查：存在異常免疫球蛋白血癥，同時(shí)合并有甲狀腺功能減退。
經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論，診斷為一種罕見(jiàn)病：POEMS綜合征。POEMS 綜合征是一種病因和發(fā)病機(jī)制不清的、罕見(jiàn)的多系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為：神經(jīng)病變、內(nèi)臟腫大、內(nèi)分泌異常、血清中存在M蛋白、皮膚改變。經(jīng)過(guò)化療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，患者肢體麻木、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，面色較前明顯變白。
很明顯，患者肢體麻木、乏力不是糖尿病周圍神經(jīng)病變所致，而是POEMS綜合癥導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變所致。
糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一， 病變可累及中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)，以糖尿病周圍神經(jīng)病變多見(jiàn)。
糖尿病周圍神經(jīng)病病變是指：在排除其他原因的情況下，在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。2型糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變時(shí)的平均病程為6年左右，且患病率高達(dá)50%。我國(guó)糖尿病患者數(shù)量約1.29億，因此糖尿病周圍神經(jīng)病變患者是個(gè)極其龐大的人群。
糖尿病周圍神經(jīng)病變是對(duì)糖尿病患者健康威脅最大的并發(fā)癥之一，我們應(yīng)當(dāng)積極預(yù)防，早篩查、早診斷、早治療，以延緩并發(fā)癥的發(fā)展。
1.糖尿病DPN的篩查：2型糖尿病確診時(shí)，1型糖尿病在診斷后5年，至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到早發(fā)現(xiàn)。
2.糖尿病DPN的篩查方法：有典型癥狀者易于發(fā)現(xiàn)和診斷，無(wú)癥狀者需要通過(guò)體格檢查或神經(jīng)電生理檢查做出診斷。應(yīng)用踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)等5項(xiàng)檢查來(lái)篩查DPN。
3.糖尿病DPN的診斷：糖尿病病患者有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常，即可診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病患者無(wú)臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等），5 項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任 2 項(xiàng)異常，可以診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
1.格林-巴利綜合征（慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。罕憩F(xiàn)為慢性或亞急性進(jìn)展性周圍神經(jīng)病癥狀，出現(xiàn)肢體麻木、乏力癥狀。通過(guò)神經(jīng)電生理及腦脊液等檢查可以明確診斷。
2.頸腰椎?。侯i腰椎病壓迫神經(jīng)，可出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、乏力等癥狀，但多為非對(duì)稱性，影像學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。
3.腦梗死：多表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木、乏力，頭部CT或者核磁共振檢查可明確診斷。
4.POEMS綜合癥：POEMS 綜合征是一種病因和發(fā)病機(jī)制不清的、罕見(jiàn)的多系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為：多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大；內(nèi)分泌異常（包括甲狀腺功能減退、糖尿病等）；血清中存在M蛋白；皮膚改變（皮膚顏色變黑變硬）。因其可以同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)病變與糖尿病，容易誤診為糖尿病周圍神經(jīng)病變。
1.良好的代謝控制：包括血糖、血壓、血脂管理等是預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生的重要措施，尤其是血糖控制至關(guān)重要，應(yīng)首選胰島素控制血糖，使血糖控制達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白＜7%），同時(shí)盡可能減少低血糖的發(fā)生。定期進(jìn)行神經(jīng)病變的篩查及評(píng)估，重視足部護(hù)理對(duì)于預(yù)防糖尿病DSPN也很重要。
2.針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療：①抗氧化應(yīng)激：通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥物為硫辛酸。②改善微循環(huán)：通過(guò)擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善DPN的臨床癥狀。
3.改善代謝紊亂：通過(guò)抑制醛糖還原酶、糖基化產(chǎn)物等發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑，如依帕司他。
4.疼痛管理：包括抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉）；抗憂郁藥物（阿米替林、丙米嗪等）。
患者王某某診斷為一種罕見(jiàn)病：POEMS綜合癥，經(jīng)過(guò)化療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、胰島素降血糖等治療，患者肢體麻木、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
對(duì)于糖尿病患者，我們要對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病病變（DPN）早篩查、早診斷、早治療，同時(shí)要注意與格林-巴利綜合征、頸腰椎病、腦梗死、維生素B12缺乏癥、POEMS綜合癥等疾病相鑒別，以免延誤診治。
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