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上個(gè)中午班，急癥科收入一個(gè)患者，女，65 歲，主訴為「突發(fā)胸悶 1 天」，既往有「高血壓病 3 級(jí)」病史。

急診科心電圖示：竇性心動(dòng)過速、部分導(dǎo)聯(lián) T 波低平，入住 CCU。

值班護(hù)士動(dòng)作很快，在我拿心電圖機(jī)過程中即給患者吸氧及心電監(jiān)護(hù)了（監(jiān)護(hù)是：竇性心動(dòng)過速、HR120 次/分、呼吸 22 次/分、末梢血氧飽和度為 97%、血壓為 140/95 mmHg），查床邊心電圖與急診科無動(dòng)態(tài)改變。

病史詢問：既往患者有高血壓 3 級(jí)病史，既往無胸悶病史，入院前 1 天出現(xiàn)持續(xù)胸悶不適（主要為心前區(qū)）。

查體：雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈對(duì)稱，無減弱，口唇無紫紺，聽診肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，律齊，心音有力，未聞及雜音，雙下肢無水腫。

考慮為急性冠脈綜合癥可能，正準(zhǔn)備去開醫(yī)囑了，突然患者說吸氧難受拿掉鼻導(dǎo)管，很快發(fā)現(xiàn)末梢血氧飽和度下掉至 80%；

患者男性，23 歲，主因「乏力，間斷發(fā)熱伴腹瀉半月」入院。

門診查血象：白細(xì)胞：16000， 紅細(xì)胞偏低，血紅蛋白：76，血小板正常。

查體：胸骨壓痛可疑，患者掛的血液科的號(hào)，入住的血液科，骨穿（結(jié)果等了 2 天）顯示：不是白血病，考慮是類白血病反應(yīng)。

患者入院后一直有低熱（< 38°），仔細(xì)學(xué)問患者的病史無果，期間生化結(jié)果出來了，顯示：腎功能不好，查尿常規(guī)明顯的腎臟損害。

我拿著結(jié)果去看病人，心臟聽診：收縮期吹風(fēng)樣雜音，二尖瓣關(guān)閉不全，結(jié)合患者的發(fā)熱，突然之間冒出一個(gè)想法：感染性心內(nèi)膜炎。

查心電圖、心臟彩超，出來結(jié)果后一身冷汗：1. 感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣贅生物形成 2.8*1.2（肝脾 B 超有提示：脾臟栓塞可能），中重度關(guān)閉不全 2. 心包積液。

上周晚上后半夜值班收一個(gè)病人，聽護(hù)士說是心律失常的，趕緊爬起來。

病人男，65 歲，因「反復(fù)心悸、胸悶 1 周，再發(fā)伴大汗、頭暈、嘔吐 1 次」入院，無胸痛、頭痛，無腹痛，無明顯氣急。家屬述一年前發(fā)現(xiàn)肺癌，已行手術(shù)治療，沒有其他疾病史。

入院后查體：T36.6 ℃，BP105/85 mmHg, P140～150 次/分，R23 次/分，血氧飽和度為 98%，患者半臥位，神志清，精神軟，口唇微紺，面色稍蒼白，肺部呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心率 140～150 次/分，腹部查體陰性，雙下肢未見浮腫。

心里閃現(xiàn)急性冠脈綜合癥、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、低血糖、急性心肌..... 給患者吸上氧，立即做了個(gè)心電圖提示竇性心動(dòng)過速，未見明顯 ST-T 改變，手指血糖正常。

我正在開醫(yī)囑時(shí)家屬急忙跑過來說患者暈厥了，我急忙跑過去一看患者面色蒼白，口唇紫紺、大汗，頭歪在一邊。

我也慌，阿斯綜合征？

但是竇性心律很少出現(xiàn)腦供血不足而暈厥，忙拍打患者，幾秒后清醒，當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)仍然是竇性心動(dòng)過速，心律 150 次左右。

立即又拉個(gè)心電圖，和上次差不多，QRS 低電壓，再次聽診肺部未聞及干濕性啰音，心動(dòng)過速 140～150，心律齊，未及雜音，僅心音偏低。

血液檢驗(yàn)報(bào)告示心肌酶譜、肌鈣蛋白、電解質(zhì)正常。

剛輪到心內(nèi)科的時(shí)候特別黑，值班經(jīng)常一收就是七、八個(gè)。

那天急診收個(gè)高血壓的過來，中年男性，體型肥胖，詢問病史：是家飲食店的老板, 平素血壓高, 最高時(shí)收縮壓達(dá) 190 mmHg.。兩天前在逛街的時(shí)候曾有胸痛，持續(xù)幾分鐘，今天胸痛時(shí)間較長(zhǎng)，較前厲害。

輔助檢查：血壓 210/120 mmHg，3 級(jí)；心電圖，V1～V5 ST 段普遍壓低大于 0.2mv。

第一印象：急性廣泛前壁心肌梗死，急忙 call 老總過來。

老總看完病人后，同意診斷，向家屬解釋病情，告病危后，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，頓服阿司匹林，辛伐他汀，波立維，皮下低分子肝素鈣，予硝酸甘油泵入等心梗處理，患者無 ST 段抬高，暫不溶栓。同時(shí)急查心功酶，電解質(zhì)等。

心功酶結(jié)果回報(bào) CK、CK-MB、TCnI 明顯升高，診斷心梗成立，心里暗喜又搞點(diǎn)一個(gè)心梗的了。

反復(fù)看了幾次病人，病人胸痛并沒有明顯緩解，血壓還是持續(xù)不降，請(qǐng)示老總后加用硝普鈉，兩者聯(lián)合降壓（硝酸甘油 50 mg+硝普鈉 50 mg, 每小時(shí)達(dá) 20 幾毫升）。

心里納悶，考慮有沒有可能是主動(dòng)脈夾層，緊急拍床邊胸片。十幾分鐘后影像室電話報(bào)：未見異常。遂予以杜冷丁止痛。

第二天主任查房，考慮主動(dòng)脈夾層可能性極大，仔細(xì)看胸片后發(fā)現(xiàn)：縱隔明顯增寬。

后來查增強(qiáng)胸部 CT , 主動(dòng)脈夾層撕裂，從冠脈開口到主動(dòng)脈降部，并有假瘤形成，汗！

說一個(gè)病例，與大家分享。

某日值夜班，急診科通知：收一位老年病人，前壁心梗，可能要溶栓，正火速馳往我科。

因患者為前壁心梗，較兇險(xiǎn)，先讓一個(gè)護(hù)士到急診住院處火速去取阿替普酶。這時(shí)病人被推進(jìn)來，聽到送診護(hù)士第一句話，頭就大了：

「這病人是聾啞人，暫時(shí)沒有家屬，好像也沒帶多少錢，自己做出租車來的，具體病情你再詳細(xì)問問吧」。

當(dāng)時(shí)有點(diǎn)蒙了，回想起來當(dāng)時(shí)應(yīng)該出了點(diǎn)細(xì)汗吧?？催^急診做的心電圖，典型的廣泛前壁心梗圖形，結(jié)合患者「捫心痛恨」的痛苦表情，診斷心?？赡苄詷O大了。

簡(jiǎn)單查了查體，生命體征算平穩(wěn)，心音低鈍，沒有聞及雜音，就立刻讓護(hù)士推入重癥監(jiān)護(hù)室。

我也來講講，一個(gè)誤診為心梗的氣胸病例 

周末值班，一大早急診科送來一個(gè)「呼吸困難 2 小時(shí)」的 65 歲病人。

診斷是急性心肌梗塞，已經(jīng)用了硝酸甘油靜滴，我安排病人進(jìn)了病房，仔細(xì)體檢。

患者左肺呼吸音很低，雙肺未聞及干濕性羅音，HR120～140bpm, 血壓 150/100, 呼吸頻率 30 次每分，SpO2 90% 左右。張口呼吸，口唇紫紺。

意識(shí)清楚，感上腹部不適，無胸痛等不適。心電圖有非特異性 T 波異常。

患者自述有肺大泡病史，結(jié)合體檢我懷疑氣胸的可能性比較大。再建立一條靜脈通道予以氨茶堿平喘治療，應(yīng)該去拍個(gè)胸片或者做個(gè)肺 CT。

但因?yàn)槎€跟我的意見不符，她認(rèn)為是心梗合并心衰，并說雙肺底有濕羅音，暫時(shí)不宜搬動(dòng)患者，指揮我給予西地蘭，呋噻米，抽血查心肌酶，我都照做了，半個(gè)小時(shí)后患者仍然呼吸困難無改善，心率未減慢。

2 個(gè)小時(shí)后心肌酶檢驗(yàn)報(bào)告正常，二線指揮再推半支西地蘭，心率仍無減慢。

我多次聽診肺部左肺的呼吸音明顯低于右側(cè)，叩診呈鼓音。中午患者感覺癥狀稍好轉(zhuǎn)，我開始動(dòng)員患者和家屬去做肺部 CT，并向主任請(qǐng)示了正準(zhǔn)備去做檢查，病人再次感呼吸困難加重，只能再等等。

后 CT 檢查提示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮約 80%。

有天值夜班，急診收進(jìn)來個(gè)病人（電話里說不重），說是幾天前剛從我們科出院的

問完病史、查體、開醫(yī)囑一氣呵成?；颊邤U(kuò)張型心肌病診斷明確，呈端坐位呼吸，半臥位，頸靜脈充盈明顯，肝鎖骨中線下約 5 cm，雙下肢無浮腫（感覺皮膚有點(diǎn)暗黑色）。

急查 BNP12000 多，那就按心衰處理吧，呋噻米利尿等對(duì)癥處理，并檢測(cè)電解質(zhì)情況，開始一天還可以，喘息癥狀稍有緩解。

第二天患者自覺喘息癥狀明顯加重，痛苦表情，呈端坐位，查體同前，無特殊。

后主任查房，查體后吩咐道：補(bǔ)液！即予擴(kuò)容，連進(jìn)了約 2000 ml，患者癥狀有改善，連續(xù)幾日后，患者已明顯改善。

前兩天遇到一例病人，覺得又驚又險(xiǎn)：

病人 48 歲男性，突發(fā)胸痛 3 小時(shí)入院，既往吸煙史，無其他病史，疼痛呈持續(xù)性，伴出汗。

查體及輔助檢查：血壓 130/85 mmHg，心電圖示前壁 ST-T 改變，查心肌酶和 CTNT 陰性。

以急性冠脈綜合癥收入院。