張先生運氣不太好，2015年因“乙型肝炎肝硬化”住院治療，診斷為“乙肝肝硬化，肝功能失代償期”，也就是通常說的“晚期肝硬化”。當(dāng)時經(jīng)過磁共振檢查，雖然存在肝硬化，但并未發(fā)現(xiàn)肝癌。自此接受了“恩替卡韋”抗病毒治療。張先生治療依從性很好，每天一片的恩替卡韋從未落下，并且定期查肝功能、肝臟影像檢查。2016年6月肝臟CT僅提示肝硬化；2017年1月肝臟彩超結(jié)果與前相仿。不料，2017年7月肝臟彩超發(fā)現(xiàn)“肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)低回聲占位”，甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）163 ng/mL。一看這張報告，心里涼了半截，該來的還是來了。雖然張先生經(jīng)濟不太寬裕，我還是極力建議他接受磁共振平掃+增強掃描。
AFP是什么呢？是否AFP一升高就代表肝癌呢？
甲胎蛋白是什么？
AFP是一種糖蛋白，大小約70kD。正常情況下，AFP主要由胎兒的肝臟和卵黃囊產(chǎn)生。胎兒出生約兩周，血液中就檢測不到AFP了，正常成年人一般也查不到。以前對AFP的功能并不清楚，近年發(fā)現(xiàn)AFP具有一些特定生物學(xué)功能。例如AFP可使得肝癌細胞具備有抵抗藥物誘導(dǎo)凋亡的能力，還與腫瘤細胞的惡性生長、轉(zhuǎn)移和侵襲有關(guān)。
但妊娠期和存在某些類型腫瘤，如肝癌和生殖胚胎性腫瘤（如卵巢癌和精原細胞癌），成年人可再次出現(xiàn)AFP。除此之外，胰腺癌、肺癌以及肝硬化患者也可出現(xiàn)不同程度的AFP升高。
AFP還用于胎兒產(chǎn)前監(jiān)測。在神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒等時，由于存在異常通道，AFP可由開放的神經(jīng)管進入羊水而導(dǎo)致其在羊水中含量顯著升高。胎兒在宮腔內(nèi)死亡、畸胎瘤等先天缺陷亦可有羊水中AFP增高。AFP可經(jīng)羊水進入母體血循環(huán)。
甲胎蛋白升高常見于哪些疾病？
（圖片來源：keck medicine of USC，并加以修改）
孕期婦女生理性AFP升高：因為胎兒的肝臟和卵黃囊可產(chǎn)生AFP；
孕期異常AFP升高：見于神經(jīng)管缺損、脊柱裂、無腦兒、死胎以及畸胎瘤等；
肝細胞再生：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化時存在肝細胞再生，AFP可升高；
胚胎癌、生殖胚胎性腫瘤、胰腺癌、肺癌：AFP也可升高；
肝癌：這點是大家最熟悉的。排除妊娠和生殖腺胚胎瘤后，AFP>400ng/mL是診斷肝癌的條件之一。對于AFP逐漸升高或>200ng/mL且持續(xù)8周，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查及肝功能變化作綜合分析或動態(tài)觀察。
肝病狀況下如何判讀甲胎蛋白升高的意義？
急性肝炎、慢性肝炎：可能出現(xiàn)肝細胞大片壞死并且伴有肝細胞再生，這時可出現(xiàn)AFP升高。經(jīng)過護肝，輔以必要的抗病毒治療，通常在兩個月內(nèi)AFP可降至正常范圍。這時AFP升高通常預(yù)示病情較為嚴重，可能往肝衰竭方向發(fā)展，要及時、有力治療。如果AFP不降或者下降后再次升高，則應(yīng)注意排除其他因素。
慢加急肝衰竭：慢加急肝衰竭經(jīng)過護肝、抗病毒、血漿置換等治療措施后出現(xiàn)AFP升高。這不僅不是壞事，反而是好事。因為這意味著經(jīng)過治療后，病情得到控制，出現(xiàn)肝細胞再生，AFP升高者預(yù)后通常更好！
乙肝或者丙肝相關(guān)性肝硬化：存在乙肝、丙肝基礎(chǔ)病，并且合并肝硬化時，即使僅有很輕微的AFP升高（例如AFP僅為10ng/mL左右）也應(yīng)給予高度重視。建議進行肝臟磁共振平掃+增強掃描，有利于發(fā)現(xiàn)早期的小肝癌。這類患者往往存在肝硬化結(jié)節(jié)，并且在肝硬化結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)癌變。然而，彩超、CT對肝硬化結(jié)節(jié)癌變的分辨能力較低，應(yīng)首選磁共振。近兩年來，筆者根據(jù)此原則已篩選出近10例早期肝癌。由于肝癌預(yù)后極差，而如果能及時發(fā)現(xiàn)早期肝癌并接受手術(shù)等治療可顯著提高患者的5年生存率。因此，早期發(fā)現(xiàn)小肝癌極為重要。需要注意的是，對于乙肝、丙肝患者但不存在肝硬化者，AFP輕度升高不必恐慌，觀察其變化趨勢就是。因為，乙肝、丙肝要進展到肝癌，通常需要經(jīng)過肝硬化階段，很少沒有肝硬化直接發(fā)生肝癌。
