肛緣水腫(edema of crissum)是痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。肛緣水腫是肛管及肛緣皮膚出現(xiàn)水腫、充血、隆起及墜脹疼痛等癥狀⑴。其水腫組織透明,時(shí)間稍久可見瘀血,常見于肛門一側(cè),甚至一周。一旦發(fā)生術(shù)后肛緣水腫給患者帶來很大痛苦,延長(zhǎng)療程,影響創(chuàng)口愈合。
一、原因
1、解剖方面
痔手術(shù)距肛門齒線附近,易傷及齒狀線。因?yàn)樵邶X線附近的黏膜下層細(xì)小的動(dòng)脈和靜脈以直接吻合方式相連接而形成洞狀靜脈,另外痔外靜脈叢與痔內(nèi)靜脈叢的細(xì)小分支也相互交通。當(dāng)內(nèi)痔結(jié)扎、注射等治療后痔核組織充血或者痔術(shù)后引起括約肌痙攣,通過齒線這種特殊結(jié)構(gòu),可引起齒線以下的血液、淋巴回流受阻而形成肛緣水腫。
2、手術(shù)方面
2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)不佳 多見于炎性外痔、嵌頓痔炎癥、血栓性外痔未完全控制而倉促手術(shù)者,術(shù)后炎癥加重,形成炎性水腫。高野正博⑵認(rèn)為急性嵌頓痔手術(shù)可能引起感染擴(kuò)散甚至大出血的擔(dān)憂是“假設(shè)的并發(fā)癥”而主張手術(shù)治療,但若已有感染,筆者認(rèn)為需先控制炎癥。
2.2 無菌觀念薄弱 多因不遵守?zé)o菌操作原則,致切口感染,引起炎性水腫。
2.3 注射藥物不當(dāng) 局麻時(shí)藥物注射過多或過淺積于肛緣皮下,造成痔外靜脈叢水腫不得已而保留;內(nèi)痔硬化注射藥物誤注射到齒線以下。局麻不慎損傷肛門部血管導(dǎo)致皮下出血,術(shù)后易形成水腫。
2.4 切除不徹底 痔組織特別是曲張靜脈組織及血栓剝離不徹底,殘留的痔組織內(nèi)靜脈與淋巴網(wǎng)被破壞,靜脈與淋巴回流障礙,引起水腫。王晏美,安阿玥等⑶認(rèn)為多發(fā)生于被保留的皮橋處及內(nèi)痔結(jié)扎而外痔不作處理時(shí)的外痔區(qū)域。
2.5 結(jié)扎不恰當(dāng) 混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)作V形切口,未剝離到齒線上,就用止血鉗夾住外痔殘端及內(nèi)痔部分基底部一同結(jié)扎,疼痛敏感區(qū)分布在齒線外,結(jié)扎不恰當(dāng)會(huì)致疼痛劇烈,括約肌痙攣,使靜脈與淋巴回流障礙,形成水腫。代述東等⑷根據(jù)肛墊學(xué)說采用齒線保留外剝內(nèi)扎術(shù)較傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)減少術(shù)后肛緣水腫發(fā)生,但還是應(yīng)避免結(jié)扎在齒線外痛覺區(qū)。
2.6 切口引流差 多發(fā)生于切口過短的病例,段海濤等⑸認(rèn)為痔術(shù)中要在原切口遠(yuǎn)端作放射狀延長(zhǎng)約1-3cm減張切口。史仁杰等⑹認(rèn)為由于術(shù)中未考慮到麻醉時(shí)肛管松弛向外下移位等因素而導(dǎo)致切口過于短小,以致術(shù)后切口全部回縮在肛皮線上方,創(chuàng)面引流不暢致水腫。
2.7 切口高張力 如皮膚切除過多,皮橋?qū)挾刃?,縫合時(shí)肛門部皮膚與皮下組織受牽拉壓迫,影響淋巴與靜脈回流,形成水腫,Arbman G⑺研究認(rèn)為切口縫合較開放發(fā)生水腫可能性大是與括約肌不能很好地松弛有關(guān);痔手術(shù)未做減張切口,段海濤等⑺運(yùn)用“V”形、遠(yuǎn)端延長(zhǎng)及兩側(cè)平行3種減張切口預(yù)防肛緣水腫,取得良好效果;或者術(shù)后皮膚組織(皮橋)等未及時(shí)復(fù)位,敷料壓迫過緊,麻醉消失后肛門皮膚與皮橋不能回復(fù)到正常位置,導(dǎo)致肛管皮膚或皮橋嵌頓于肛門口,靜脈與淋巴回流障礙,形成水腫。
2.8 手術(shù)操作不當(dāng) 手術(shù)不熟練,術(shù)中鉗夾組織,手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),局部受損傷程度加重等均可引起肛緣水腫。
3、客觀原因
3.1 痔急性嵌頓、壞疽性痔等需緊急手術(shù),潛在感染引起術(shù)后炎性水腫;范圍較大的混合痔,手術(shù)導(dǎo)致肛管缺損較大,缺損處壓力失衡,殘留皮橋組織擠向該缺損處引起水腫。
3.2 部分病人術(shù)后因懼怕疼痛,手術(shù)創(chuàng)傷又引起括約肌痙攣,不能正常排便,糞便滯積壓迫血管,使靜脈與淋巴回流障礙,形成水腫。
二、預(yù)防
分析了痔術(shù)后肛緣水腫出現(xiàn)的原因,綜合鄒玉娟等⑻提出三步預(yù)防措施,總結(jié)如下:
1、預(yù)防為主 術(shù)前對(duì)手術(shù)切口作精心策劃,做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)的綜合預(yù)防。
術(shù)前清潔灌腸,使患者術(shù)后24小時(shí)后再排便。對(duì)于嵌頓痔、血栓性外痔、炎性外痔等術(shù)前應(yīng)積極控制炎癥,待炎癥控制后再行手術(shù)。
術(shù)中無菌操作,根據(jù)病情設(shè)計(jì)手術(shù)方案,執(zhí)行操作秩序,骶管麻醉要過關(guān),骶管麻醉后盡量減少再次局麻,或局麻時(shí)藥量不能過多,動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確、切口平整,呈放射狀切口,保持創(chuàng)面間皮橋兩側(cè)張力平衡,對(duì)皮橋移動(dòng)度較大的,可用縫合固定1~2針,減壓切口適當(dāng)延長(zhǎng),使引流通暢,痔核結(jié)扎避免過多,否則引起血液、淋巴循環(huán)障礙造成術(shù)后水腫,對(duì)于痔皮下血栓、靜脈曲張要仔細(xì)剝離,若肛門狹窄則應(yīng)適當(dāng)切斷部分內(nèi)括約肌,以減少括約肌痙攣對(duì)局部血液循環(huán)的影響,注射硬化劑應(yīng)在齒線上,注射后可按摩,使藥物分散均勻,術(shù)畢檢查創(chuàng)面出血情況,充分止血,肛門應(yīng)加壓包扎24小時(shí)。
術(shù)后控制大便24~48小時(shí),多食蔬菜水果,適當(dāng)給潤腸通便藥物,防止大便干燥蹲廁時(shí)間過長(zhǎng),努掙后引起肛緣水腫;但也不能用峻下劑,造成腹瀉,反復(fù)排便也可引起肛緣水腫。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,應(yīng)先清洗坐浴,換藥時(shí)動(dòng)作輕柔,清潔傷口徹底,放置引流條到位,可適當(dāng)按摩肛周。
2、術(shù)式探索 混合痔環(huán)切術(shù)因術(shù)后并發(fā)癥多,已被淘汰;國內(nèi)治療多采用外切內(nèi)扎法,但仍無法避免術(shù)后發(fā)生肛緣水腫。
肛緣水腫建立在肛門內(nèi)括約肌的閘門關(guān)閉效應(yīng)機(jī)理上,張振勇等⑼觀察了挑斷部分內(nèi)括約肌預(yù)防痔術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生;為減輕術(shù)后肛門疼痛和加壓包扎引起肛管的高壓狀態(tài),許秋玲等⑽運(yùn)用引流紗條包裹小導(dǎo)管置肛管內(nèi)減輕肛管直腸壓力,改善了局部微循環(huán);根據(jù)肛門齒線上下特殊的肛墊循環(huán)結(jié)構(gòu),榮春、榮新奇⑾認(rèn)為懸貼肛墊并術(shù)前擴(kuò)肛可助肛管局部血液、淋巴回流;李建平、趙克等⑿采用原位皮瓣移植齒線保留加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)保留了局部解剖與生理功能,不阻斷血液與淋巴循環(huán),預(yù)防痔術(shù)后水腫;在不斷探索的基礎(chǔ)上,國內(nèi)也在吸收國際先進(jìn)技術(shù),如溫玉玲等⒀采用高野正博術(shù)式治療多發(fā)混合痔減少了肛緣水腫的發(fā)生。
三、治療
術(shù)后肛緣水腫一旦出現(xiàn),務(wù)必積極處理,減輕患者痛苦,促進(jìn)切口愈合,臨床常內(nèi)外兼治。
1、內(nèi)治 以清熱解毒利濕、益氣潤腸通便、活血化瘀止痛為大法。常用涼血地黃湯、蓯蓉潤腸丸、腸風(fēng)散加減。常用黃柏、黃芩、蒼術(shù)、金銀花、生白術(shù)、肉蓯蓉、丹皮、赤白芍、枳殼實(shí)、大腹皮、延胡索等?,F(xiàn)代臨床使用消脫止⒁、愛脈朗⒂、邁之靈⒃等防治痔術(shù)后水腫有一定的效果。這些藥物的作用是降低血管通透性,增加靜脈回流而改善痔術(shù)后水腫。
2、外治
中藥坐浴 常用苦參、黃柏、蒼術(shù)、地榆、槐花、茜草、五倍子、荔枝草、樸硝、當(dāng)歸、赤勺、制乳沒、玄胡等煎水1000ml先熏后洗。
藥膏外涂 常用黃芩油膏與通用消腫散調(diào)敷,療效顯著。炎性水腫有可使用氧氟沙星凝膠外涂,或馬應(yīng)龍痔瘡膏、復(fù)方玉紅油膏、清涼膏等外用。
藥液濕敷 炎性水腫合并充血水腫可用甲硝唑注射液(減輕傷口疼痛和促進(jìn)愈合的功效⒄)等沖洗后再用50%硫酸鎂紗布或高滲鹽水紗布濕敷,效果確切。
肛門塞藥 對(duì)于較小的能用手托回肛門內(nèi)的肛緣水腫,肛門內(nèi)塞普濟(jì)痔瘡栓等有清利濕熱消腫的栓劑,效果確切。
藥物注射 Davies J⒅應(yīng)用肉毒桿菌毒素局部注射,減輕括約肌痙攣,從而防治肛緣水腫。
手術(shù)療法 對(duì)于水腫較甚者,或久而不消,或伴有痔核殘留、皮下血栓者,可再行手術(shù)修剪。
3、其它療法 臨床還有氣功療法(縮肛運(yùn)動(dòng))、He-Ne激光、微波、神燈、紅外線等報(bào)道。
聯(lián)系客服