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2016年無(wú)創(chuàng)通氣研究回顧

摘要

無(wú)創(chuàng)通氣是臨床實(shí)踐的重要形式，被廣泛的研究。過去二十多年增加的無(wú)創(chuàng)通氣的相關(guān)文獻(xiàn)顯示對(duì)臨床醫(yī)生而言，無(wú)創(chuàng)通氣已由困難直到最近成為常見的最好做法。這篇文章總結(jié)了2016年公開發(fā)表的重要無(wú)創(chuàng)通氣的文獻(xiàn)，并敘述了他們對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用相關(guān)的可能的影響。

概論

無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）是一種用于呼吸衰竭管理常見且被廣泛研究的治療。當(dāng)前無(wú)創(chuàng)通氣文獻(xiàn)聚焦于預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣失敗避免延遲插管、特殊亞組患者的治療、選擇不同接口治療呼吸衰竭的比較。本文將對(duì)2016年公開發(fā)表的部分文獻(xiàn)分為治療范疇和概述所見，并對(duì)其可能對(duì)目前的臨床實(shí)踐產(chǎn)生的影響提出見解。

無(wú)創(chuàng)通氣與高流量鼻導(dǎo)管

免疫力低下的患者

在2015年發(fā)表的FLORALI研究后免疫力低下的急性低氧性呼吸衰竭使用高流量算套管(HFNC)獲得了大量的普及。在FLORALI試驗(yàn)中，HFNC治療急性低氧性呼吸衰竭較標(biāo)準(zhǔn)氧療組和無(wú)創(chuàng)通氣組（NIV）有更低的90在病死率（HFNC12% vs 標(biāo)準(zhǔn)氧療組23%，NIV組28%）。而在2016年Frat等人對(duì)發(fā)表的FLORALI研究事后分析注意到這研究?jī)H納入受試者僅有免疫力低下的患者。分為免疫力低下的受試者82例，26例采用HFNC治療，26例無(wú)創(chuàng)通氣治療，30例采用標(biāo)準(zhǔn)氧療治療。多因素Logistic回歸后發(fā)現(xiàn)年齡和作為一線治療的無(wú)創(chuàng)通氣使用是更高氣管插管和病死率的獨(dú)立相關(guān)因素。由Coudroy等人的Aretrospective研究在115例免疫力低下的受試者中比較了作為第一線治療的HFNC和NIV。主要的結(jié)局有28天病死率、次要結(jié)局有氣管插管率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間、ICU病死率和氣管插管相關(guān)的變量和28天病死率。結(jié)果顯示在以HFNC作為第一線治療的受試者28天病死率 (20% vs40%)、氣管插管率(35% vs 55%)和ICU病死率(15% vs 36%) 顯著降低。在多元結(jié)局相關(guān)變量分析中，NIV作為第一線治療是所管插管和28天病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，作者還比較了匹配對(duì)象傾向評(píng)分，除了NIV作為第一線治療外其他變量均平衡，發(fā)現(xiàn)在28天病死率 (15% vs 42%)、氣管插管率(30% vs 54%)和氣管插管患者的病死率 (40% vs 77%)有更大差異。這個(gè)研究有幾個(gè)局限性，包括回顧性設(shè)計(jì)、基線特征不是平衡配對(duì)的事實(shí)（無(wú)創(chuàng)通氣的受試者CO2總體水平更高）。但兩組的疾病嚴(yán)重程度基線水平?jīng)]有差別。

這些比較了免疫力低下患者NIV和HFNC的研究設(shè)計(jì)局限，且受試者的數(shù)量有限。然而他們強(qiáng)調(diào)盡可能少的選擇侵入性治療，對(duì)免疫力低下患者而言可能有更好的結(jié)局，如果可能，避免氣管插管是重要的治療目標(biāo)。

拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)患者的拔管后處理

一個(gè)納入604例受試者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Herna′ndez等人對(duì)拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)患者隨機(jī)分配，分別在拔管后予以NIV或者HFNC24小時(shí)。本研究為非劣效性研究，非劣效性為10%。非劣效性研究經(jīng)常用在與已有文獻(xiàn)支持一種干預(yù)措施的比較，舉例如支持對(duì)有很拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的患者拔管后予以無(wú)創(chuàng)通氣。主要的結(jié)局有再插管、72小時(shí)內(nèi)拔管失敗，次要結(jié)局包括呼吸系統(tǒng)感染、sepsis，多臟器衰竭，住院時(shí)間，病死率，不良事件和再插管時(shí)間。所有原因致再插管，NIV與HFNC分別為19.1%vs22.8%，其差為3.7%，未超過非劣效性。拔管后呼吸衰竭，NIV與HFNC分別為39.8%vs26.9%，其差為12.9%，超過非劣效性10%，更有利于HFNC。NIV組不良事件發(fā)生率更高，HFNC組ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間更短。這個(gè)研究的局限性包括準(zhǔn)確預(yù)測(cè)拔管失敗的方法缺乏前瞻性驗(yàn)證。因此，這個(gè)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)是相當(dāng)寬泛的。而且大量符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者使基線更加不平衡。少數(shù)COPD受試者在拔管后惡化，HFNC組與NIV組分別為5.2%和10.5%。關(guān)于HFNC的文獻(xiàn)數(shù)量快速增長(zhǎng)，更多與HFNC的比較被調(diào)查。臨床醫(yī)生必須了解當(dāng)前已有確定的證據(jù)表明，使用NIV可以防止高風(fēng)險(xiǎn)患者拔管失敗。然而，對(duì)于不能耐受NIV的患者，了解這已完成的同樣支持使用HFNC的非劣效性研究是有價(jià)值的。

腹部術(shù)后低氧性呼吸衰竭

一個(gè)由Jaber等人做的納入293例腹部術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生低氧性呼吸衰竭的受試者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。受試者被隨機(jī)指定是由NIV或者標(biāo)準(zhǔn)氧療來(lái)緩解他們的癥狀。主要結(jié)局腹部術(shù)后7天內(nèi)再插管率，次要結(jié)局包括30天再插管、醫(yī)療護(hù)理相關(guān)感染和病死率。主要結(jié)局術(shù)后7天再插管率相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)氧療組，NIV組更低(33.1% vs 45.5%)。NIV組受試者有更低的醫(yī)療護(hù)理相關(guān)感染發(fā)生率和更多的自主呼吸時(shí)間。與其他NIV臨床試驗(yàn)一樣，干預(yù)措施不能采用盲法，因此有潛在的再插管偏倚。嘗試避免這種偏倚，這個(gè)研究（和其他許多研究一樣）建立嚴(yán)格的預(yù)計(jì)再插管的標(biāo)準(zhǔn)，但是這仍然不能除去這種偏倚的可能性。更多的COPD同患多病的受試者被隨機(jī)分配進(jìn)入NIV組。然而，高碳酸血癥不是這個(gè)研究中呼吸衰竭的原因。盡管有這些局限性，這個(gè)研究的發(fā)現(xiàn)支持對(duì)腹部術(shù)后急性低氧性呼吸衰竭使用NIV來(lái)治療。

預(yù)測(cè)無(wú)創(chuàng)通氣失敗

有許多不同年齡組的NIV研究，包括醫(yī)院一些特別區(qū)域（例如，急診科、ICU）。這
往往會(huì)低估現(xiàn)實(shí)生活對(duì)在這些地區(qū)外面進(jìn)行NIV治療的影響。Ozsancak Ugurlu等人的研究納入了8家不同醫(yī)院1225例受試者（侵入性與非侵入性的）。這個(gè)研究包括醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域急性呼吸衰竭接受機(jī)械通氣者（包括低氧和高碳酸血癥）。這個(gè)研究的目的是比較不同年齡組的特征與結(jié)局。作者假設(shè)NIV更多在老年患者中使用是正確的。在≥65歲的受試者，NIV幾乎占所有開始機(jī)械通氣者的一半。這個(gè)年齡組使用NIV的原因最常見的是慢性肺疾病急性發(fā)作和心源性肺水腫。有趣的是在各年齡組之間成功率與病死率沒有顯著性差異。有或者無(wú)氣管插管這都是一樣的。在18-44歲的年齡組有更長(zhǎng)的住院時(shí)間和更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)在65-70歲年齡組的受試者有NIV持續(xù)時(shí)間稍長(zhǎng)。盡管觀察式的設(shè)計(jì)存在局限，本研究仍然展現(xiàn)了在大學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院中實(shí)際應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的真實(shí)現(xiàn)狀。

ARDS：失敗的預(yù)警因素

ARDS患者應(yīng)用NIV是有爭(zhēng)議的，已證實(shí)與更高的失敗率相關(guān)。Chawla等人作的前瞻性隊(duì)列觀察研究包括依據(jù)柏林定義診斷為ARDS的所有受試者。這個(gè)研究的目的是確定在這一群體中與NIV失敗因素，以便NIV更恰當(dāng)?shù)谋皇褂枚谎舆t插管。NIV總的失敗率為43.8%，與NIV失敗相關(guān)的因素包括低氧合指數(shù)基線值、發(fā)生感染中毒性休克和重度的ARDS。柏林定義使用氧合指數(shù)確定ARDS嚴(yán)重程度如下：輕度（200-300）中度（100-200）重度（100以下）。在按ARDS嚴(yán)重程度分組的各組之間失敗率有顯著差異（輕度18.9%、中度73%、重度83.3%）。總的ICU病死率為37.1%，與ICU病死率相關(guān)的因素有高的APACHEII評(píng)分，低的氧合指數(shù)基線值、和出現(xiàn)感染中毒性休克和重度ARDS。中、重度ARDS病死率是相似的（46.5%與45%），但輕度ARDS的病死率明顯降低（20.3%）。這個(gè)研究突出重要的NIV失敗風(fēng)險(xiǎn)因素是應(yīng)用于中、重度ARDS患者中，同時(shí)在輕度ARDS、沒有感染中毒性休克的患者中應(yīng)用可能會(huì)成功這一想法得到了支持。

潮氣量在新發(fā)生的低氧性呼吸衰竭中的作用

Carteaux等人的研究關(guān)注了新發(fā)生的急性低氧性呼吸衰竭受試者中NIV失敗預(yù)警因素。作者采取不同的方法評(píng)估潮氣量與通氣。NIV失敗相關(guān)因素包括免疫力低下、NIV起始前低的氧合指數(shù)、入院時(shí)簡(jiǎn)化的急性生理評(píng)分II、NIV起始時(shí)序貫器官功能衰竭評(píng)分、分鐘通氣量和NIV期間平均潮氣量。在中、重度低氧性呼吸衰竭受試者中潮氣量高于閾值為預(yù)計(jì)體重9.5ml/kg的可以更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)NIV失敗。以氧合指數(shù)小于200、平均潮氣量大于預(yù)計(jì)體重9.5ml/kg預(yù)測(cè)受試者NIV失敗的敏感度82%、特異性87%。這是第一個(gè)研究潮氣量在預(yù)測(cè)NIV成功或失敗中作用的研究。潮氣量監(jiān)測(cè)已成為患者需行有創(chuàng)通氣公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)研究表明在我們?nèi)粘ＥR床實(shí)踐中需要更加關(guān)注潮氣量監(jiān)測(cè)。

HACOR評(píng)分：預(yù)測(cè)在低氧性呼吸衰竭患者中應(yīng)用NIV失敗
急性低氧性呼吸衰竭的原因與COPD急性加重引起的呼吸衰竭相比更加異質(zhì)性、更加復(fù)雜。這實(shí)際上是以下文獻(xiàn)中相互矛盾的證據(jù)并存最有可能的原因。成功管理這些患者的關(guān)鍵要于早期識(shí)別與NIV失敗相關(guān)的關(guān)鍵變量，并采取適時(shí)方式避免延遲插管。有許多NIV失敗相關(guān)的變量在治療急性低氧性呼吸衰竭時(shí)很容易被評(píng)估，但只用少數(shù)變量來(lái)評(píng)估失敗的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有預(yù)測(cè)能力。Duan等人的研究驗(yàn)證了聯(lián)合多個(gè)變量組成一個(gè)評(píng)分可以增加預(yù)測(cè)能力這一假說(shuō)。研究的目標(biāo)是首先利用測(cè)試來(lái)確定幾個(gè)與NIV失敗相關(guān)的獨(dú)立的早期容易獲得的變量組合。他們用這些變量建立一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，給出各種變量值范圍所對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，然后用一組已確認(rèn)的受試者來(lái)測(cè)試這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。他們還納入了氧合指數(shù)小于300的受試者并除外COPD患者。有449例受試者納入試驗(yàn)組，隨后358例受試者進(jìn)入驗(yàn)證組。試驗(yàn)組之后，他們確定了納入在評(píng)分系統(tǒng)中的變量。評(píng)分系統(tǒng)包含心率、酸中毒（由PH值評(píng)估），意識(shí)狀態(tài)（由GCS評(píng)分來(lái)評(píng)估），氧合狀態(tài)（由氧合指數(shù)來(lái)評(píng)估）和呼吸頻率（表1）。進(jìn)一步分析，確定NIV一小時(shí)HACOR評(píng)分大于5分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)NIV失敗率，試驗(yàn)組81.8%，驗(yàn)證組86%。整理所有的受試者，那些NIV一小時(shí)HACOR評(píng)分≤5分受試者，NIV失敗率18.4%，醫(yī)院病死率21.6%，而那些NIV一小時(shí)HACOR評(píng)分>5分的受試者，NIV失敗率87.1%、醫(yī)院病死率65.2%。那些HACOR評(píng)分>5分的受試者早期氣管插管比晚期氣管插管顯著降低病死率(12 h 內(nèi)66%; 12 h 后79%)。研究的局限性包括特定亞組患者數(shù)量有限，限制了評(píng)分系統(tǒng)推廣的能力。此外早期與晚期氣管插管的比較屬于二級(jí)分析。然而，HACOR評(píng)分計(jì)算簡(jiǎn)單方便，顯然值得進(jìn)一步研究以確定其真正的潛力。這對(duì)床旁醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能是有希望幫助改善患者預(yù)后的工具。

顯然，急性低氧性呼吸衰竭的患者是否選擇NIV是困難的。如果患者已被診斷為ARDS，氧合指數(shù)小于200，顯然易見NIV不是最安全的選擇。然而，無(wú)論ARDS嚴(yán)重分級(jí)，氧合指數(shù)基線低的急性低氧性呼吸衰竭是NIV失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素。這是由床邊臨床醫(yī)生早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)NIV失敗的危險(xiǎn)因素可能保證不會(huì)延遲插管。

NIV接口

NIV頭盔與面罩

有創(chuàng)通氣與NIV之間的關(guān)鍵不同是使用的接口。正確選擇接口需考慮到所提供的NIV優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)。盡管反對(duì)NIV用于治療ARDS的證據(jù)越來(lái)越多，Patel等人的研究比較了頭盔與傳統(tǒng)面罩接口在NIV治療ARDS時(shí)的不同。符合柏林定義確診的ARDS至少接受NIV治療8h共計(jì)83例受試者，隨機(jī)分配使用面罩接口或者頭盔接口。評(píng)估的主要結(jié)局是需要改為氣管插管。次要結(jié)局是28天無(wú)有創(chuàng)通氣的天數(shù)、ICU住院時(shí)間和住院時(shí)間、90天病死率和不良事件。這個(gè)研究最初預(yù)計(jì)納入200例受試者，但因臨床療效與安全性提前終止了，因?yàn)殚g斷分析發(fā)現(xiàn)兩組在90天病死率有顯著性差異（56.4% vs 34.1%, 更利于頭盔組）。這一顯著性獲益可能是得益于因治療失敗致氣管插管的主要結(jié)局上的壓倒性差異（61.5%vs18.2%）。無(wú)呼吸機(jī)的天數(shù)和ICU住院天數(shù)也是頭盔治療組的受試者顯著降低。在不良事件方面兩組無(wú)顯著性差異。作者考慮頭盔組能傳遞更高PEEP的能力（平均水平5.8至8）可能有助于這些結(jié)果。這一研究的局限是單一中心研究、提早終止、使用了一在北美洲很難獲得的新奇的接口、因研究的特性其干預(yù)措施未能采用盲法。這也是一個(gè)小型研究，很難把這些結(jié)果作為一高質(zhì)量證據(jù)來(lái)考慮。

由于擔(dān)心PaCO2的清除，使用頭盔接口被標(biāo)注要保證吸氣流速大于100L/min。這個(gè)在適度的壓力支持水平即可達(dá)成（5.6-10 cm H2O）。值得注意的是使用頭盔接口必須使用雙肢回路，這一裝置已從許多被使用的獨(dú)立的NIV設(shè)備中排除。

頭盔的Meta分析

Liu等人系統(tǒng)回顧并Meta分析比較了頭盔與其他面罩裝置。分析包括了11個(gè)研究，由隨機(jī)和病例對(duì)照試驗(yàn)組成。關(guān)注如病死率、氣管插管率、是否因頭盔接口設(shè)計(jì)導(dǎo)致PaCO2上升等結(jié)局。分析顯示關(guān)于病死率和氣管插管率等有利于頭盔接口，主張頭盔接口不會(huì)導(dǎo)致PaCO2上升。然而，評(píng)估頭盔是否增加PaCO2的證據(jù)因?yàn)橐粋€(gè)顯著異質(zhì)性數(shù)據(jù)（I2=72%),因此應(yīng)該需要慎重的解釋。這個(gè)研究有幾個(gè)局限性，包括各研究之間使用了各式各樣的接口和不一致的NIV設(shè)置，但是這篇文獻(xiàn)重要的特色仍然是大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

頭盔接口不是新的頭盔，繼續(xù)研究評(píng)估他的實(shí)用性。Patel等人的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)確定是否用NIV治療ARDS的風(fēng)險(xiǎn)在于接口的選擇的需進(jìn)一步研究。

兒科哮喘

循證醫(yī)學(xué)發(fā)表關(guān)于兒科急性哮喘NIV的應(yīng)用的綜述。作者描述了在INV治療兒科哮喘中應(yīng)用在增加但沒有證據(jù)支持的現(xiàn)況。不幸的事，只因研究的樣本量很小（2個(gè)非常小型的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，總共40例受試者），不能形成推薦意見。研究是低樣本量和低質(zhì)量且有嚴(yán)重偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有尚無(wú)證據(jù)證實(shí)或拒絕NIV用于治療兒童哮喘急性發(fā)作的影響。在確定其影響之前進(jìn)一步的研究顯然是需要。

總結(jié)

關(guān)于以NIV為基礎(chǔ)的文獻(xiàn)快速增加，對(duì)臨床醫(yī)師而言保持與流行文獻(xiàn)的最新狀態(tài)是困難的。這篇文章的目的是概括部分相關(guān)文獻(xiàn)以保持臨床醫(yī)生的對(duì)現(xiàn)況的了解(表2)。在這篇綜述中的文獻(xiàn)覆蓋了NIV管理的各個(gè)方面，例如HFNC對(duì)患者可能是或不是一個(gè)更好的選擇，理解NIV失敗的預(yù)警，避免所選擇患者群氣管插管，使用不同的NIV的接口，更進(jìn)一步研究支持或拒絕NIV使用的突出領(lǐng)域。