慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者常因心功能失代償需要反復住院治療，社會和經(jīng)濟負擔巨大，已成為嚴重的全球性健康問題之一。容量負荷過重和肺淤血癥狀是急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者住院的主要原因。液體潴留產(chǎn)生的癥狀和體征，促使患者住院治療。充分緩解CHF患者的鈉水潴留是減輕癥狀、降低再住院率、提高生活質量的重要措施，達到干體重也是神經(jīng)內分泌激素拮抗劑發(fā)揮正常療效的基礎。治療原則是充分清除血管內和血管外組織間隙過剩的體液，同時避免進一步激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)[3]。
現(xiàn)行的CHF處理指南推薦利尿劑為ADHF的一線治療，利尿治療能夠部分緩解淤血癥狀，但常不能充分糾正液體潴留，約半數(shù)患者出院時仍殘存不同程度的淤血表現(xiàn)，這是導致反復因癥狀復發(fā)而住院的主要原因，3個月再住院率高達24%～31%。體外超濾能夠根據(jù)患者液體潴留程度，可控地清除過剩的體液，是糾正鈉水潴留的有效方法。特別是近10年來超濾技術的進步，為臨床提供了更好的治療工具，顯示了良好的臨床應用前景，已成為CHF利尿劑治療的重要補充或替代。
1．鈉在CHF液體潴留中的主導作用：
鈉是機體細胞外液最重要的陽離子，體內鈉總量決定了細胞外液總量。CHF患者發(fā)生液體潴留首先是體內鈉總量的增加，進而機體為保持晶體滲透壓滯留更多的自由水于體內。
2．利尿劑面臨的挑戰(zhàn)和超濾概念的建立：
利尿劑是心力衰竭藥物治療的基石，約80%的ADHF患者使用利尿劑。但是利尿劑抵抗、利尿效果不佳、電解質紊亂、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)激活以及與利尿劑相關的致殘或死亡等不良反應，是臨床的難點。
利尿劑存在的諸多問題激發(fā)了人們探索新的利尿劑補充或替代治療方法。采用血液超濾機械性脫水糾正液體潴留已有40余年，其與腎小球濾過原理有一定相似之處，在超濾泵負壓吸引下，利用濾器半透膜兩側建立的壓力梯度，通過對流機制濾出水分及電解質，形成超濾液；而血漿蛋白和血細胞不能透過濾膜孔而被留存于血液中。
3．心力衰竭超濾技術的進步：
近10年來，專門用于治療心力衰竭的超濾設備和技術取得了重大進步。這些新技術包括采用低流量蠕動泵（10～50ml/min），小膜面積（0.1～0.3 m2）血液濾器或超濾器，更低的體外循環(huán)容量（33～65ml），以及經(jīng)外周淺表靜脈快速建立體外循環(huán)等。
超濾治療在解決容量負荷方面具有獨特優(yōu)勢，其能可控地清除體液，排出鈉的總量更多，具有良好的血液動力學效應，不造成電解質紊亂，不激活神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，并可恢復部分患者的利尿劑療效（利尿劑'休假'）。
1．超濾治療的適應證
本建議推薦的超濾治療的適應證為：
（1）心力衰竭伴利尿劑抵抗或利尿劑緩解淤血癥狀效果不滿意的患者。
（2）心力衰竭伴明顯液體潴留的患者，即有下肢或身體下垂部位凹陷性水腫同時具備以下2項或以上的患者：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸；肺部濕啰音；淤血性肝腫大或腹水；頸靜脈怒張>10cm；X線胸片示肺淤血、肺水腫或胸水。
（3）因近期液體負荷明顯增加，導致心力衰竭癥狀加重的患者。
2．超濾治療的時機
近年來的研究傾向于對CHF患者早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效后。特別是左心衰竭呼吸困難癥狀嚴重的患者，超濾可定時定量地清除過剩體液，比利尿劑更可靠，改善癥狀迅速，為救治贏得時間。當病情進展到藥物治療無效的頑固性心力衰竭階段或嚴重心腎綜合征，將超濾作為一種'補救性'治療措施，患者將難以獲益。
3．特殊臨床問題
超濾脫水可以消除補鈉引起液體負荷增加的顧慮。補鈉期間應檢測血鈉濃度，避免發(fā)生高鈉血癥。
對于低蛋白血癥患者在超濾治療過程中，補充白蛋白可提高PRR，促進血管外液體向血管內回流，有助于防止低血容量的發(fā)生。
CHF伴低血壓狀態(tài)的患者，如收縮壓≤90mmHg，且末梢循環(huán)良好，對血管活性藥（如多巴胺）反應敏感者，應在密切觀察血壓和心率下進行超濾治療，超濾速度控制在200ml/h以內。
超濾治療期間不提倡同時使用襻利尿劑，結束后可根據(jù)臨床情況選擇利尿劑的種類和劑量。利尿劑抵抗或利尿效果差的患者，在超濾治療期間對利尿劑的反應性可能恢復，此時如果仍使用較大劑量利尿劑，尿量會驟然增多，液體出量難以預測，增加低血容量和低血鉀的風險。
4．超濾治療的終點：
超濾治療的目標是糾正容量超負荷，使患者體液容量恢復正常，緩解淤血癥狀和體征。超濾治療終點需綜合淤血癥狀和水腫的緩解程度、超濾總量、中心靜脈壓（CVP）、紅細胞壓積（HCT）等指標進行判斷。隨著累計超濾量的增加，呼吸困難等癥狀將逐漸緩解、肺部啰音減少、水腫減輕、體重（水重）下降。通常開始治療時血泵流量設為20～30 ml/min，超濾速度設為200～300 ml/h，然后根據(jù)患者的治療反應、血壓、心率等調整超濾速度，直至淤血癥狀充分緩解或達到臨床滿意。以呼吸困難為主要表現(xiàn)的左心衰竭患者，24h超濾總量不宜超過3 000 ml；以體循環(huán)淤血、外周水腫表現(xiàn)為主的右心衰竭患者，24h超濾總量不宜超過5 000ml，存在嚴重組織水腫者除外。
如超濾治療期間血壓進行性下降，收縮壓<>
CVP是前負荷狀態(tài)的客觀指標之一，隨著超濾量增加CVP會逐漸下降至接近正常水平，有助于判斷超濾終點。
5．超濾治療禁忌證：
（1）收縮壓≤90mmHg，且末梢循環(huán)不良；
（2）肝素抗凝禁忌證；
（3）嚴重二尖瓣或主動脈瓣狹窄；
（4）急性右心室心肌梗死；
（5）需要透析或血液濾過治療；
（6）全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細胞升高等。
需要指出的是，體外超濾利用對流機制清除水分和電解質等小分子溶質，心衰專用超濾設備主要用于脫水，不能有效清除代謝終產(chǎn)物（如肌酐），也不能糾正嚴重電解質紊亂（如高血鉀）。
6．超濾治療的安全性：
（1）低血容量和低血壓：
（2）腎功能異常：
（3）電解質和酸堿平衡：
（4）出血：
7．超濾治療實施規(guī)范：
（1）超濾治療前，應明確心力衰竭診斷，評估患者液體負荷狀態(tài)，明確超濾治療的適應證和禁忌證。獲取患者基線體重和實驗室檢查資料（血常規(guī)、凝血指標、電解質、腎功能等）。向患者或家屬解釋操作和治療過程，患者可以在病床上活動，保持舒適體位。
（2）超濾治療期間需監(jiān)測血壓、心率、呼吸和經(jīng)皮血氧飽和度，必要時檢測CVP。
（3）選8Fr或更大的雙腔中心靜脈導管，做股靜脈或頸內靜脈穿刺置管。標稱主腔和副腔流量不低于90ml/min。外周靜脈條件良好的患者，也可采用16G或18 G靜脈留置針，經(jīng)頭靜脈、肘正中等淺表靜脈建立體外循環(huán)。同時建立靜脈輸液/藥物通道。
（4）體外循環(huán)管路和濾器用500ml生理鹽水＋5 000單位普通肝素進行預沖，充分排出氣體和浸泡濾器，避免空氣殘留，以延長濾器使用壽命。預沖時間≥30min。
（5）在血液進入管路前啟動抗凝治療，可采用普通肝素或低分子量肝素抗凝。普通肝素負荷量為1 500～3 000單位，初始維持量500單位/h，保持APTT在正常值的1.5～2.5倍或65～85s，或ACT 180～220s。每4～6h測定APTT，據(jù)此調整肝素劑量。也可采用低分子量肝素抗凝，如依諾肝素首劑量75～100單位/kg于治療前30 min靜脈（不可皮下）給藥，每6～8 h追加首劑的半量，不必監(jiān)測APTT。年齡>70歲或血肌酐升高者，應適當減量。
（6）初始血泵流量30ml/min，根據(jù)壓力判斷靜脈導管能否滿足流量要求，并相應調整速度。初始超濾速度為200ml/h，根據(jù)病情、患者反應、液體負荷狀態(tài)和脫水計劃作后續(xù)調整。
（7）治療期間血液動力學應保持穩(wěn)定。治療第1 h內每15 min檢測血壓和心率，之后每小時檢測1次。每4h測量體溫1次。如血壓持續(xù)下降（收縮壓<90>
（8）定時觀察、記錄和評估呼吸困難、肺部啰音、水腫程度等指標的變化，判定淤血癥狀和體征的緩解程度和治療終點，達到治療終點后停止治療。結束超濾時用盡可能少的生理鹽水完成體外循環(huán)管路回血，心力衰竭超濾專用管路加濾器總容積為65ml，通常100 ml生理鹽水就能完成回血。
（9）記錄每小時尿量。
（10）密切注意穿刺點、皮膚黏膜、消化道等部位的出血情況。
（11）在治療觀察表上，按時間順序記錄呼吸困難等主要癥狀、生命體征、超濾量、液體出入量、壓力參數(shù)、血泵和超濾速度等。
（12）超濾治療結束后或治療過程中每24 h，復查血常規(guī)、電解質和腎功能等必要的實驗室檢查指標。
心力衰竭專用超濾設備為糾正鈉水潴留提供了可靠的工具，能夠快速緩解癥狀，降低再住院率，顯示了良好的臨床應用前景。
