傷寒論84條：太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。

   文意。這是一個(gè)內(nèi)傷脾腎之陽(yáng)，水液內(nèi)停，又外感寒邪的太陽(yáng)傷寒證。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎病綜合征病人又外感寒邪的太陽(yáng)傷寒證。

    太陽(yáng)病：太陽(yáng)經(jīng)層面的外感病。太陽(yáng)膀胱居下焦但是統(tǒng)攝膀胱經(jīng)和營(yíng)衛(wèi)系統(tǒng)，與腎經(jīng)相表里，太陽(yáng)經(jīng)受邪外感寒涼就會(huì)發(fā)熱抵抗，背部頸項(xiàng)強(qiáng)痛，太陽(yáng)經(jīng)傷寒證。

    汗出不解：發(fā)汗，用麻黃湯發(fā)汗。本來(lái)太陽(yáng)經(jīng)傷寒證用麻黃湯發(fā)汗是正確的。但是，所有的外感病都是因?yàn)閮?nèi)傷而引起的，他的治療都和內(nèi)傷及舊有病邪分不開(kāi)。本案內(nèi)傷在脾腎陽(yáng)虛，且舊有水飲內(nèi)停，比如說(shuō)患者本身就有慢性腎病，尤其慢性腎炎、腎病綜合征，本身就是脾腎陽(yáng)虛，水液內(nèi)停，倘若保養(yǎng)不慎，這時(shí)候外感寒濕，發(fā)表必加重病情！為什么汗出不解呢？其一，沒(méi)有可供發(fā)汗調(diào)動(dòng)的陽(yáng)氣，其二，發(fā)汗，無(wú)論汗出多少，內(nèi)停水飲總不能離去，因?yàn)槠㈥?yáng)虛弱無(wú)力運(yùn)化；而且還進(jìn)一步削弱了陽(yáng)氣。

    其人仍發(fā)熱：病家仍然發(fā)熱。為什么發(fā)熱呢？寒邪由于表虛仍源源不斷的侵入太陽(yáng)經(jīng)。

    心下悸：為什么心下悸呢？因?yàn)殛?yáng)氣不斷削弱，水飲內(nèi)停之勢(shì)不斷加劇，心君不寧，故而悸動(dòng)?；颊咦杂X(jué)心跳或心慌，伴有心前區(qū)不適感，當(dāng)心率緩慢常感到心臟搏動(dòng)強(qiáng)烈，心率加快時(shí)可感到心臟跳動(dòng)，甚至可感到心前區(qū)振動(dòng)。心悸病是發(fā)生常與平素體質(zhì)虛弱、情志所傷、勞倦、汗出受邪等有關(guān)。體質(zhì)不強(qiáng)，心氣怯弱，或久病心血不足，或憂思過(guò)度，勞傷心脾，使心神不能自主，發(fā)為心悸；或腎陰虧虛，水火不濟(jì)，虛火妄動(dòng)，上擾心神而致?。换蚱⒛I陽(yáng)虛，不能蒸化水液，停聚為飲，上犯于心，心陽(yáng)被遏，心脈痹阻，而發(fā)本病心下悸動(dòng)。

    頭眩：頭目眩暈。為什么頭眩呢？因?yàn)殛?yáng)氣虛弱，水飲阻滯經(jīng)脈，清陽(yáng)不升。

    身瞤動(dòng)：身上肌肉跳動(dòng)，小兒雙目眨動(dòng)不停，大人不定處肌肉跳動(dòng)，上下眼瞼跳動(dòng)，面肌痙攣……這都是“身瞤動(dòng)”之象，為脾所屬。因?yàn)槠⒅骷∪?，今脾?yáng)虛弱，水飲泛溢，經(jīng)脈阻滯，故而身瞤動(dòng)。

    振振欲擗地者：站立時(shí)顫顫巍巍好像要撲倒在地一樣。為什么會(huì)振振欲擗地呢？因?yàn)殛?yáng)氣虛弱，水飲內(nèi)停，清陽(yáng)不升，大腦昏沉，故而如此。

    真武湯主之：用真武湯主治。

    為什么真武湯能治此病呢？因?yàn)楸景覆C(jī)是：脾陽(yáng)虛弱，寒水內(nèi)停，外感寒邪。真武湯：茯苓、白術(shù)健脾利水；生姜溫胃散飲，兼祛表邪；炮附子助白術(shù)扶助陽(yáng)氣，驅(qū)逐肌肉皮內(nèi)之水氣。芍藥益營(yíng)柔肝而護(hù)陰氣，且能利水。合之，扶脾陽(yáng)，逐內(nèi)水，解外邪。故而為此病之主方。

    本案其學(xué)術(shù)價(jià)值有二。其一，太陽(yáng)傷寒證，若脾陽(yáng)虛弱，水飲內(nèi)停，無(wú)陽(yáng)可供發(fā)汗調(diào)動(dòng)時(shí)，不可用麻黃湯發(fā)汗，當(dāng)以扶助脾陽(yáng)驅(qū)逐內(nèi)水為主，解表為輔。開(kāi)創(chuàng)了腎病綜合征又加外感寒邪的治療先河

    《傷寒論》第三百一十七條原文：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳嗽，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。  

    文意：少陰?。阂蛏訇庩?yáng)虛且體內(nèi)本有水氣引起太陽(yáng)經(jīng)外感寒濕之邪的少陰病。

    二三日不已：（從太陽(yáng)經(jīng)外感期起），持續(xù)了二三天病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。也就是說(shuō)，“惡寒，脈微細(xì)，但欲寐”在少陰病發(fā)生之后一直存在。

    至四五日：（可是到了）第四五天。腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣：（卻出現(xiàn)了）腹部疼痛、小便不利、四肢沉重、腹瀉的癥狀，這是體內(nèi)水液排不出去，造成了水腫現(xiàn)象。為什么會(huì)出現(xiàn)水腫呢？因?yàn)樵摬〖以灸I陽(yáng)不足，不能溫煦脾臟，脾虛水困，導(dǎo)致體內(nèi)本來(lái)就有水氣，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的話來(lái)講，此病家本來(lái)就是一個(gè)慢性腎病病人；在偶感寒濕之邪后，寒濕之邪乘虛從太陽(yáng)經(jīng)入里入少陰腎經(jīng)，導(dǎo)致陽(yáng)虛不能推動(dòng)寒濕之邪外出，寒濕阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致水氣加重，出現(xiàn)明顯的水腫現(xiàn)象。水濕內(nèi)盛，阻滯脾脈，故而腹痛；腎陽(yáng)不足，氣化減弱，故而小便不利；水濕泛溢四肢，故而四肢沉重疼痛。這些都是因?yàn)槟I陽(yáng)虧虛氣化功能不足的結(jié)果。

    其人或咳嗽，或小便利，或下利，或嘔者：（此種病家在臨床癥狀上表現(xiàn)不一定一致）。有的(倘若肺氣不足，水射肺經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)）咳嗽；有的則小便自利；有的（寒濕留滯腸道，則）腹瀉；有的（寒濕留滯胃府，則）嘔逆?？傊?，當(dāng)少陰陽(yáng)虛，水邪泛溢，毒素不能外排時(shí)，各臟功能都會(huì)下降，各個(gè)臟臟的癥狀都會(huì)表現(xiàn)不同。真武湯主之

    真武湯方：茯苓   芍藥   生姜（切）各三兩   白術(shù)二兩  附子一枚（炮，去皮，破八片）

    真武湯又稱玄武湯。古有四神，也叫四象、四靈，即青龍，白虎，朱雀，玄武，玄武為北方鎮(zhèn)水之神，因本方有扶陽(yáng)驅(qū)寒利水之功，真武湯就是鎮(zhèn)下焦的寒水之氣。所以名為真武湯。用于少陰腎經(jīng)與膀胱經(jīng)陽(yáng)虛有寒，太陰少陰并治的水氣不化主證；從舌診上看：舌質(zhì)淡嫩，舌苔水滑，有牙齒印；

       若咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各1兩；

       若小便利者，去茯苓，恐其泄腎氣也；

       若下利者，里寒者，去芍藥加干姜1兩；

       若嘔者去附子加生姜，嘔者，水寒之氣，上壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜為嘔家圣藥；

   方解

   附子 君主之藥當(dāng)是附子一味，為其走腎溫經(jīng)而散寒也，峻補(bǔ)元陽(yáng)， 益火之源，以消陰翳。乃純陽(yáng)燥烈之品，歸心、腎、脾經(jīng)，其性善走，長(zhǎng)于補(bǔ)命門真火，且能逐在里之寒邪。

    茯苓和白術(shù)

    水多犯土，則腹痛下利，故用苓、術(shù)、芍藥，以滲停水，止腹痛，主水雖在腎，制水則在脾，今腎陽(yáng)虛衰，必致脾陽(yáng)不足，脾胃之氣虧虛，故方中又配白術(shù)益氣健脾燥濕。白術(shù)緣何專補(bǔ)脾氣？白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，健脾生津，且其性最溫。能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也。茯苓甘淡性平，長(zhǎng)于健脾、利水、滲濕，使水濕從小便而去。尤其適用于脾虛不健，水濕內(nèi)停之證。茯苓、白術(shù)相伍，以益氣健脾祛濕，均為臣藥。另外茯苓和白術(shù)是利尿的，把全身多于水分從尿液排出體外。

    中藥處方中的白術(shù)是生白術(shù)還是炒白術(shù)，平常我們用的真武湯五苓散等都是生白術(shù)，起到健脾行水的作用。炒白術(shù)的話更加補(bǔ)脾，更加補(bǔ)而不走，對(duì)于有些只是虛弱而要補(bǔ)脾同時(shí)沒(méi)有外感的病，用起來(lái)是比較合適的。我們用生白術(shù)還是稍稍有行走的意味在里面的。

    生姜  辛而微溫，走而不守，既能助附子以化氣，又可助茯苓、白術(shù)以溫中健脾，還可直接溫散溢于肌表之水濕，四肢沉重是濕，疼痛是寒，此略帶表邪，故用生姜以散寒邪，在這里生姜?jiǎng)?wù)必是新鮮的, 取其宣發(fā)之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義，為佐藥。

    芍藥  仲景在方中配伍芍藥一味，頗具深義，芍藥味酸苦性寒，用于此方，一藥而具六用：一者芍藥可利小便而行水氣，如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能利小便，故可助茯苓、白術(shù)以祛除水濕；二者本品能益陰柔肝，緩急止痛，以治水飲下注腸間所致之腹痛；三者可斂陰舒筋以止筋惕肉瞤（就是肌肉不由自主的跳動(dòng)）；四者可防附子燥熱以傷陰。在補(bǔ)陽(yáng)利水藥中佐以酸斂護(hù)陰之品，乃陰陽(yáng)互根之意，補(bǔ)陽(yáng)而不致亢，護(hù)陰而不留邪，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，水火相濟(jì)。五者補(bǔ)真陰，水腫之病，表面看水液泛溢，實(shí)則真陰不足（就是細(xì)胞本身缺水)，故不要一味利水消腫，仍需加補(bǔ)陰之品。六者使靜脈血回流的，把下肢的水倒回來(lái)再借用茯苓的藥性排出去。

    如果把脾胃比作是一口鍋的話，那么下面燒的火就是腎中的元?dú)?。如果元?dú)獠蛔愕脑?，那么火力不足，鍋里的水就燒不開(kāi)沒(méi)辦法氣化，蒸騰，這些血液就會(huì)形成水濕泛濫造成身體的浮腫。但是細(xì)胞之間的水是靠氣化之后的水，因?yàn)槿狈@種水所以說(shuō)細(xì)胞間液，其實(shí)是缺乏真陰的，那么真武湯就是給口鍋添一把柴火的同時(shí)還幫助身體把多余的水排出去，還給身體細(xì)胞補(bǔ)充真陰。

    單獨(dú)的眩暈、心悸、浮腫，苓桂術(shù)甘湯就可以了，到了筋惕肉瞤、振振欲僻地就一定要用真武。兩個(gè)方都是治陽(yáng)虛，但是一個(gè)是在太陰，一個(gè)是在少陰。苓桂術(shù)甘是太陰水飲，真武湯是少陰水飲。是實(shí)際上是太陰少陰并治的情況。

【功能主治】

溫陽(yáng)利水。真武湯是少陰虛寒兼有停飲的主方。其病因病機(jī)是虛寒停飲，即可使用此方。

1、脾腎陽(yáng)衰，水氣內(nèi)停，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢體浮腫，苔白不渴；

2、太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者；

3、虛勞之人，憎寒壯熱，咳嗽下利。治少陰腎證，水飲與里寒合而作嗽。

4、辨證要點(diǎn)：經(jīng)方臨床家馮世綸對(duì)其下以，“頭暈，心悸，下肝浮腫，或痛，脈沉。”用方指征即可大膽運(yùn)用真武湯。本方臨床應(yīng)用以舌淡潤(rùn)不枯、脈沉或沉弦（緩）兼有精神狀態(tài)較差的頭暈、浮腫、心悸、振顫等癥狀為準(zhǔn)則。

5、現(xiàn)多用于肝、腎性水腫，心性水腫，耳源性眩暈，慢性肺病、慢性結(jié)腸炎等屬于牌腎陽(yáng)虛者。

【臨床醫(yī)案與運(yùn)用】

一、水腫、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭：

       水腫的治療原則，就是腰以上的水腫用發(fā)汗的方法，即“開(kāi)鬼門”，腰以下的方法是用利小便的方法，即“潔凈府”。現(xiàn)在好多腎病患者都容易出現(xiàn)水腫，一般來(lái)說(shuō)在上身的水腫可以用麻黃湯，腰以下的水腫可以用真武湯。

凡陽(yáng)虛水泛的病機(jī)，或水邪泛濫而四肢或通體浮腫者, 或咳喘水邪停留肺間，皆可以真武湯治療。運(yùn)用真武湯應(yīng)切實(shí)掌握“溫陽(yáng)利水”這個(gè)大法，臨床上凡是陽(yáng)虛水腫（水邪泛濫），無(wú)論其病在何臟，均可與之。慢性腎炎可以加黃芪15克加強(qiáng)行氣的效果、 黑豆30克補(bǔ)充流失的蛋白質(zhì)。

二、陽(yáng)虛水泛型眩暈：

       眩暈多責(zé)于痰，古有“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)。痰與水同源異流，水泛成痰停飲是病理之常。但又有“無(wú)虛不作?！敝f(shuō)，說(shuō)明眩暈與虛有關(guān)。臨床常見(jiàn)的“陽(yáng)虛水泛”致眩暈是眩暈的主要病機(jī)之一，特別是發(fā)則眼前發(fā)黑，四肢不溫，需飲熱水方可平靜?？梢约咏胂?5克。

三、充血性心力衰竭

       心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過(guò)程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現(xiàn)屬中醫(yī)“水腫”等范疇。水腫之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心腎陽(yáng)虛是關(guān)鍵。臨床上患者臥床欲寐，無(wú)神懶言，語(yǔ)音低微，心悸甚，氣急，眩暈，面浮足腫，汗出，不思飲食。脈細(xì)微而結(jié)，舌淡，苔薄白，虛陽(yáng)外浮，水氣凌心，肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質(zhì)紫暗等，均提示脾腎陽(yáng)虛伴有瘀血存在。選用溫腎強(qiáng)心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。加丹參、紅花、桃仁、藕節(jié)、蘇木等藥?；蚺湟匝痧鰷?、膈下逐瘀湯等。若右心衰竭，見(jiàn)腹水，嚴(yán)重小便不利，可配合五苓散加車前子、沉香、肉桂。

四、慢性支氣管炎

       有的人每遇氣溫轉(zhuǎn)寒，而咳喘增劇，氣溫驟降，宿恙爆發(fā)，晝夜咳喘，不能平臥，痰多稀薄，形寒背冷，面色皓白，肢末欠溫，溲短便溏，苔白滑潤(rùn)，脈沉細(xì)滑，證屬脾腎陽(yáng)虛，水氣犯肺之候，以真武湯加味，加細(xì)辛、五味子各10g。細(xì)辛、五味子以溫肺化飲，止咳平喘。

五、寒咳哮喘：

       那種有哮喘病史的患者，每因受寒或過(guò)勞即發(fā)，現(xiàn)因受涼而惡寒發(fā)熱，哮喘不已，經(jīng)注射青霉素，口服氨茶堿等藥而無(wú)效，反而汗出惡風(fēng)，面青肢冷，心悸氣短，要張口吸氣，喘不能平臥，小便不利，舌質(zhì)淡白，脈沉微，治宜溫化腎陽(yáng)，行水濕邪，哮喘之癥，久病正氣必虛，脾腎陽(yáng)虛，致水失所主，上凌心肺，用真武湯加五味子10g。

六、白帶（慢性盆腔炎）：

       患者素體陽(yáng)虛，經(jīng)常感冒。腰酸腿困，疲乏無(wú)力，白帶多，清稀無(wú)臭，嚴(yán)重時(shí)白帶順腿流。面色萎黃，舌質(zhì)淡嫩、苔滑，脈沉緩無(wú)力。辨證：陽(yáng)虛水泛，寒濕內(nèi)滯。真武湯加炒杜仲60g。

帶下“白者屬氣屬寒，寒入大腸而成，因血少加上陽(yáng)氣虧虛，故白滑之物下流?！北景赴讕逑o(wú)臭、量多，乃陽(yáng)虛氣寒也，故用真武湯溫陽(yáng)化氣而愈。一些婦科病炎癥也可以用真武湯來(lái)治療，如帶下病，外陰白帶帶有膿血、有臭味、搔癢、肚子痛、腰痛、宮頸糜爛等等，原因一樣，也是陽(yáng)氣不能化水，形成了水腫而帶出來(lái)的毛病，用真武湯化氣行水都可以治療。

七、崩漏（功能性子宮出血）：

       現(xiàn)癥：陰道出血量多，呈黑褐色，未見(jiàn)血塊，顏面四肢腫脹，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色白，唇淡無(wú)華，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。診為功能性子宮出血，經(jīng)用多種止血?jiǎng)┚鶡o(wú)效的。治以溫腎助陽(yáng)，益火制陰法，真武湯治之。

“腎者，封藏之本”。腎陽(yáng)虛衰，封藏失職，沖任不固，陰血泛濫則崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮腫，乃真武湯之適應(yīng)證，故用之效驗(yàn)。

八、 慢性腸癰：

        時(shí)常小腹部疼痛，其痛隱隱不休，有時(shí)呈劇烈疼痛，痛無(wú)休止，注射青、鏈霉素不效，遇冷則痛重，得溫痛緩，身沉乏力，有時(shí)惡心，但不吐，飲食不馨，面皓hào白。壓痛明顯，苔白滑，脈沉緊。病屬慢性腸癰，乃寒濕客于闌門，脈絡(luò)痹阻所致，投真武湯溫陽(yáng)化濕、活絡(luò)通痹。

九、前列腺疾?。?/strong>

       現(xiàn)在好多中老年患有前列腺疾病，小便不利、前列腺肥大、前列腺增生，中醫(yī)認(rèn)為前列腺疾病大多是濕熱下注，用藥多是清熱解毒、利濕氣的藥，剛開(kāi)始可能覺(jué)得有效果，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虛造成的前列腺疾病，用真武湯加劉寄奴15克、車前子9克、瓦楞子20克，效果肯定是立竿見(jiàn)影。

十、肥胖：

        肥者多濕，濕多脾困也，困久必虛。脾虛及腎，腎為元陽(yáng)，腎陽(yáng)一虧虛，導(dǎo)致水飲肥胖，此乃肥胖治本之法，濕化脾健，脾健則濕無(wú)聚之理。真武湯溫腎健脾，直搗肥胖病根，加減山楂10克增強(qiáng)化痰消積食之效、決明子15克潤(rùn)腸通便，降脂瘦身、荷葉15克增強(qiáng)降血脂作用。

臨床上常用本方治療一些難治性、慢性疾病，如肺心病、慢性氣管炎、心臟神經(jīng)官能證、五官科疾病、更年期綜合證、慢性胃腸衰弱、腎炎、肝硬化腹水、腦外傷后遺癥、神經(jīng)衰弱性頭痛、慢性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生等。

必須指出，運(yùn)用真武湯應(yīng)切實(shí)掌握“溫陽(yáng)利水”這個(gè)大法，臨床上凡是“陽(yáng)虛水腫（水邪泛濫）”，無(wú)論其病在何臟，均可與之。這樣就能正確地?cái)U(kuò)大其運(yùn)用范圍。一切屬于少陰、太陰兩虛之證，真武湯完全可以勝任。療效都很滿意。  

       在《傷寒論》里利水滲濕劑有五苓散豬苓湯真武湯

        五苓散偏于風(fēng)寒在太陽(yáng)膀胱水府，屬陰實(shí)證；

        豬苓湯證與真武湯比，皆有下利，咳，嘔，小便不利等證。然豬苓湯證屬陰虛生熱，水熱互結(jié)，而真武湯證則屬陽(yáng)衰不能制水，為水邪泛濫之證，當(dāng)注意鑒別。

        五苓散、真武湯在虛實(shí)夾雜時(shí)是可以考慮使用兩方合用。五苓散是降陽(yáng)入陰，真武湯是升陰入陽(yáng)。

        [類方比較]  

       本方與苓桂術(shù)甘湯，均用茯苓、白術(shù)健脾利濕和溫陽(yáng)化氣之品，皆有溫陽(yáng)利水的作用，都能主治陽(yáng)虛水氣內(nèi)停之證。然而本方主治證的病位重點(diǎn)在腎，且多伴有腎陽(yáng)虛的證候，故以附子為君，溫陽(yáng)散寒，配生姜助附子溫散水邪。苓桂術(shù)甘湯的病位重點(diǎn)在脾，且以水氣上泛為主證，故以茯苓健脾利水為君，配桂枝溫陽(yáng)化氣。