氣機(jī)疏通舒緩痙攣的古方四逆散演講版

臨床常見一部分人，平時(shí)并無(wú)疾病，但一到秋冬天涼，人未覺冷，而兩手已先涼，吃溫陽(yáng)的當(dāng)歸四逆湯還沒有效果，這些人呢對(duì)疼痛敏感，經(jīng)常手冷、對(duì)寒冷氣溫敏感，易緊張，或心煩善怒或心境愁郁，肌肉易痙攣的，在中醫(yī)里他們屬于柴胡體質(zhì)。具有胸脅苦滿，疼痛、腹痛、腹脹典型的柴胡體質(zhì)的特點(diǎn)。今天學(xué)的這個(gè)方子就是解決這方面問題的；叫做四逆散。

少陰病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方: 炙甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥。上四味，各等份散劑服，日三服。

四逆的核心機(jī)制

方子里的藥物沒有回陽(yáng)的藥，所以此類患者的四肢逆冷并非由于陽(yáng)氣虛弱所致，而是陽(yáng)氣內(nèi)郁所致。就是陽(yáng)氣(熱量)在體內(nèi)分布不均，體內(nèi)多而四肢少，所以說(shuō)，四逆散是人體“陽(yáng)氣--熱量”分布的“調(diào)節(jié)疏通劑”，而不是“補(bǔ)充劑”，這類患者，以女性較為多見，易緊張的柴胡人多見，她們對(duì)寒冷、疼痛等刺激很敏感，并“易于緊張”，易于出現(xiàn)脘腹疼痛等肌肉痙攣的情況，其肌肉的痙攣并不僅僅表現(xiàn)在胃的平滑肌，支氣管平滑肌、膽道平滑肌、輸尿管平滑肌、子宮平滑肌、血管平滑肌等均可出現(xiàn)痙攣。正是由于肢端血管平滑肌的緊張痙攣，才導(dǎo)致了四肢的清冷?；诖耍部梢哉f(shuō)，四逆散是肌肉緊張的松弛劑。為什么這么說(shuō)呢？枳殼對(duì)肌肉的影響是促進(jìn)其收縮（所以，胃下垂、子宮下垂時(shí)會(huì)用到炒枳殼），而芍藥是抑制肌肉的收縮，二者配伍后起調(diào)節(jié)作用。相比之下，芍藥甘草湯則是肌肉痙攣的松馳劑。

劉渡舟等認(rèn)為，結(jié)合臨床觀察，四逆證的原因兩個(gè)方面：一是過(guò)服寒涼藥物致使陽(yáng)氣冰伏、閉郁而不達(dá)于四肢。如外感熱病過(guò)早或過(guò)量使用寒涼藥后，出現(xiàn)手足厥逆即是。二是由于精神刺激，使肝氣郁結(jié)不舒，少陰陽(yáng)氣被郁而不達(dá)于四末，以致出現(xiàn)四肢厥逆。凡此厥逆，使用四逆散調(diào)達(dá)氣血、疏暢陽(yáng)郁，則多能獲得較好療效。

與四逆湯之四逆證相鑒別，前者四肢厥冷，不過(guò)肘膝，以胸脅苦滿、腹痛為主癥，后者肢冷過(guò)肘膝，以但欲寐、下利清谷、小便清長(zhǎng)為主癥。

肝脾不和病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)四逆散

人有了木氣病之后就會(huì)影響肝脾，肝脾兩臟又會(huì)互相影響，造成惡性循環(huán)。比如正常情況下，肝木疏泄，幫助脾胃運(yùn)化，脾土化生水谷之氣，氣血津液生化之源，土要榮木，要養(yǎng)肝，肝藏之血來(lái)源于脾胃，水谷精氣化生的氣血，這是正常，木來(lái)疏土，土來(lái)榮木，正常的協(xié)同作用。反過(guò)來(lái)，如果木不疏土，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化、化生氣血不足，肝所藏陰血不足，兩個(gè)趨向:

1、氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，疏泄功能就會(huì)減退，肝氣就會(huì)郁結(jié)。2、陰血不足影響陰陽(yáng)失去平衡，肝旺，回過(guò)來(lái)克伐脾胃；如果肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，又進(jìn)一步不能幫助脾胃運(yùn)化。方子里柴胡、枳實(shí)起到這個(gè)調(diào)理作用。

四個(gè)方根認(rèn)識(shí)四逆散

四逆散藥僅柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味，但是組方精妙，配伍奇絕，此四個(gè)基本方根巧妙組合，是構(gòu)成四逆散臨床療效顯著的基礎(chǔ)。

柴胡甘草相配 為小柴胡湯之雛形，本方與小柴胡湯同為和解劑，同用柴胡、甘草。但小柴胡湯用柴胡配黃芩，解表清熱作用較強(qiáng)；四逆散則柴胡配枳實(shí)，升清降濁，疏肝理脾作用較著。故小柴胡湯為和解少陽(yáng)的代表方，四逆散則為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方。

柴胡，能條達(dá)肝木，升提肝氣，推陳致新；甘草，入脾土“能緩其中氣不足”，脾氣充盛，道路通暢，則腎水上行之路無(wú)礙。故此二藥配伍，實(shí)為助肝用、補(bǔ)脾體、疏肝氣。

 從陽(yáng)郁四逆的角度來(lái)講，這個(gè)方里的柴胡，它可以透邪外達(dá)，解除這陽(yáng)郁四逆造成的原因。陽(yáng)氣不被郁了，氣機(jī)通暢，清陽(yáng)能實(shí)四肢，也就這四逆厥冷解除了。

枳實(shí)柴胡相配 枳實(shí)能夠理氣解郁，主要是作用于脾氣，通降脾氣，跟柴胡相配就成為一升一降，也是調(diào)理肝脾氣機(jī)的常用組合。柴胡疏肝還主升，作用在肝，枳實(shí)理脾主降，所以肝脾同治，肝脾氣機(jī)同時(shí)調(diào)理，同時(shí)一升一降，暢通內(nèi)在的一身氣機(jī)，這是一個(gè)常用調(diào)氣的一個(gè)組合。《傷寒論》時(shí)代，枳實(shí)、枳殼是沒有分的，現(xiàn)代以調(diào)氣為主的都用枳殼了，枳實(shí)通下導(dǎo)治滯的作用

芍藥甘草相配 緩解痙攣、疼痛；養(yǎng)陰      

枳實(shí)芍藥相配 枳實(shí)是調(diào)氣為主的，行氣，有時(shí)候可以通過(guò)行氣導(dǎo)滯，可以解決氣血郁滯，特別是氣滯這種疼痛，特別是腹痛。芍藥可以調(diào)血，作用于血分，芍藥既有于益陰養(yǎng)血作用，也有一定活血作用。因?yàn)樵凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》時(shí)代，赤、白芍不分的。加上它擅長(zhǎng)于緩急止痛，所以芍藥和枳實(shí)相配，又成為調(diào)暢氣血治腹痛的常用組合。

枳實(shí)芍藥散用在生產(chǎn)后腹部絞痛，因?yàn)樵袐D的子宮需要收縮，所以要用枳實(shí)芍藥散，芍藥讓她放松不會(huì)痛、枳實(shí)讓子宮收縮。

柴胡芍藥相配 柴胡疏散透邪，芍藥通營(yíng)和血，柴胡有了芍藥使郁熱透解而不傷陰，同時(shí)又能制約柴胡的辛散，耗傷陰血；

四逆散的附文：

“咳者加五味、干姜，并主下利”，五味斂收肺氣，干姜溫肺散寒，二藥又能溫中固腎，故“主下利”；

“悸者，加桂枝”，通達(dá)心陽(yáng)；

“小便不利者，加茯苓”，淡滲利水；

“腹中痛者，加附子”，溫腎散寒止痛；

“泄利下重者……煮薤白”，散結(jié)以通陽(yáng)。

在《傷寒論》里，每一個(gè)方劑里突出的，特別基礎(chǔ)方、常用組合，對(duì)后世影響很大。所以學(xué)習(xí)一個(gè)方劑，不僅僅掌握它功用、主治和臨床運(yùn)用一般情況，要保障療效，它的常用組和非常重要。了解了常用組和配伍上這些技巧，可以直接使這個(gè)方劑保證臨床的療效。千百年以來(lái)，病名發(fā)生改變，但是身體的癥狀永遠(yuǎn)不變，有其癥用其方，這是中醫(yī)永恒的魅力；

對(duì)四逆散的認(rèn)識(shí)后世醫(yī)家在認(rèn)識(shí)上的分歧頗大，見仁見智， 各執(zhí)一端。論其功效， 有散其熱者， 有運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)者， 有和解者， 有調(diào)暢氣機(jī)、 透達(dá)郁陽(yáng)或疏肝和胃、 透達(dá)郁陽(yáng)者， 有疏泄肝膽者， 有消陰暢陽(yáng)、 升清降濁者， 更有散寒溫經(jīng)者。

四逆散的核心機(jī)制：調(diào)和肝脾，開郁散滯，升降氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，升清降濁，行氣和血，一升一降，一散一斂，條暢通達(dá)，達(dá)到宣布陽(yáng)氣，氣血流通的目的，為芍藥甘草湯的解痙、止痛、舒緩提供了物質(zhì)能量基礎(chǔ)；現(xiàn)代研究表明本方具有保肝、利膽、調(diào)節(jié)胃腸、擴(kuò)張血管、改善血液流變性、降脂、強(qiáng)心、抗心律失常等作用；而四逆散的的解痙、止痛、舒緩是他獨(dú)特而不可代替的作用。

這個(gè)方子不是在調(diào)某種病，它很籠統(tǒng)，是對(duì)肝脾氣郁、中焦血、陽(yáng)陽(yáng)升降、肌肉緊張痙攣方面的總調(diào)節(jié)；那么他的治療范圍就會(huì)相當(dāng)廣泛，那么其辨證要點(diǎn)又是什么呢？前輩總結(jié)主要有以下四個(gè)方面。

其一，基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)， 陽(yáng)氣被郁， 絡(luò)脈瘀阻， 其特點(diǎn)主要表現(xiàn)一個(gè)“郁” 字。

臨床上心臟神經(jīng)官能癥屬肝郁血滯見胸悶脅痛、心中煩悸、焦慮神情，加川芎、郁金、丹參、制乳香；

其二，四逆散治療以精神神經(jīng)緊張為特征的疾病。

這類疾病多見于“柴胡體質(zhì)”者，疾病的發(fā)作多與情緒緊張有關(guān)。其方證之“四逆”，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現(xiàn)發(fā)冷，但多伴有手心汗出，癥狀陣發(fā)性反復(fù)性出現(xiàn)，這是與四逆湯證最大的區(qū)別。方中柴胡疏肝解郁，具有鎮(zhèn)靜作用。

比如四逆散合龍骨牡蠣收斂固精、鎮(zhèn)定安神，對(duì)治精神緊張型的痿證，西醫(yī)講是由于神經(jīng)的關(guān)系。治療痿證，就是陽(yáng)痿，這是很多醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)。

其三，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。

四逆散是古代的解痙止痛劑，能緩解心理壓力導(dǎo)致的軀體癥狀，這張經(jīng)方所針對(duì)的，不是一個(gè)局部的癥狀，而是整體的一種狀態(tài)。特別在氣溫低時(shí)、疼痛時(shí)、精神緊張時(shí)、冷感更為明顯。這不僅僅是一種癥狀，更是一種體質(zhì)狀態(tài)，是一種對(duì)疼痛敏感，對(duì)寒冷氣溫敏感，易緊張，易肌肉痙攣的體質(zhì)類型。

原文中有“腹中痛”，方中用芍藥甘草枳實(shí)，均有緩急止痛作用。因此認(rèn)為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣，“四逆”即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫！

伴有腹痛尿失禁案例：

某些原因?qū)е赂辜⊥蝗皇湛s，腹壓增加，以致尿液不由自主地流出來(lái)。引起腹壓突然增多的原因很多，例如，突然大笑、打噴嚏、咳嗽和突然用力提起重物等等。一般中老年婦女比較多見。根據(jù)臨床觀察，適合于四逆散的小便不利，大多為小便窘迫，欲便不能，同時(shí)伴有腹痛腹脹等，時(shí)間長(zhǎng)了之后就會(huì)化熱，形成“熱淋”，尿頻尿急尿痛為特征，在西醫(yī)來(lái)講就是由淋病雙球菌感染引起的泌尿系統(tǒng)感染性傳染??；

豬苓湯是治療熱淋的有效驗(yàn)方。熱淋，就是除尿路刺激癥狀外，尚伴有身體發(fā)熱感、口渴感等。山梔子是古代治療小便赤澀、鼻衄、尿血的重要藥物。配合連翹，加入豬苓湯中，用于治療泌尿道感染效果很好。如女性有黃帶、則再加黃柏，效果更好。如果腹痛者，可配合四逆散。

將四逆散用于那些久經(jīng)清熱利濕治療無(wú)效的慢性泌尿道感染患者，尤其是有明顯小腹部窘迫，并有上腹部拘急等患者，用四逆散合豬苓湯加減；這個(gè)案例是典型的通過(guò)對(duì)“平滑肌”+“緩急”+“清熱利濕”的調(diào)理來(lái)改善局部癥狀。

其四，四逆散治療多為平滑肌表現(xiàn)的疾病。

平滑肌，受自主神經(jīng)支配，為不隨意肌，沒有意志參與的，即不隨意活動(dòng)的肌肉。是在植物神經(jīng)的支配下進(jìn)行調(diào)節(jié)活動(dòng)。大部分內(nèi)臟肌也是由平滑肌，平滑肌主要分布于血管、氣管、胃、腸等壁內(nèi)。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學(xué)屬性都是平滑肌病變。平滑肌收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，這種痙攣狀態(tài)的反復(fù)發(fā)作，與柴胡證“往來(lái)”的特征相一致。

膽結(jié)石案例：

排結(jié)石要考慮怎樣把膽結(jié)石取出而受的折磨較少。大柴胡湯有柴胡、芍藥、枳實(shí)、大黃，可以說(shuō)是拿掉膽結(jié)石最強(qiáng)的方子，但是很痛，會(huì)把膽管拉傷；用四逆散加味，四逆散加四金：雞內(nèi)金、海金沙、郁金、金錢草；

芍藥枳實(shí)都是排石非常重要的藥物。芍藥讓它松，不會(huì)痛；枳實(shí)讓內(nèi)臟活潑的作用，可以幫助蠕動(dòng)排石，此外加上化石的藥如雞內(nèi)金、海金沙讓結(jié)石容易碎掉。如果臨時(shí)膽結(jié)石劇痛，那就用芍藥甘草湯止痛，那比西醫(yī)的嗎啡還有效。

柴胡人、四逆散人特征：

外觀特征：體型中等或偏瘦，面色微暗黃或青黃色、青白色，缺乏光澤，皮膚比較干燥，舌肌堅(jiān)老，暗而有紫點(diǎn)，舌體不淡胖，舌苔正?；蚱?，脈多弦細(xì)(血管緊張痙攣的表現(xiàn))；

好發(fā)癥狀：主訴以自覺癥狀、自我體驗(yàn)為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)特別敏感；時(shí)有寒熱感，情緒波動(dòng)大，食欲易受情緒影響。胸脅部時(shí)有氣塞滿悶感，或有觸痛，頸肩部常有酸痛感，拘攣感；

四肢常冷，少腹部易脹痛，女性月經(jīng)周期不齊，經(jīng)前多見胸悶乳脹，煩躁，經(jīng)來(lái)腹痛，經(jīng)血暗或有血塊；

體質(zhì)傾向：多氣滯，多血瘀。性格內(nèi)向、消極，特別講究細(xì)節(jié)，神經(jīng)質(zhì)性格，對(duì)自己體內(nèi)的不調(diào)頗為敏感，而且具有向不好方面考慮的性格特征。

四逆散腹診：

體力、腹力中等，在左右兩邊大致有相等程度的胸脅苦悶，腹直肌從上到下皆呈強(qiáng)烈的緊張狀態(tài)，腹直肌拘急，按壓上腹部有抵抗和疼痛，兩脅下滿實(shí)，胸膈攣急或積聚。這是處方的重點(diǎn)。

四逆散人的脈像

是弦象，脈弦有力不虛，感覺有一股氣郁結(jié)在里面了，脈管緊張、攣急、硬，有的有滑象，有時(shí)候脈還會(huì)有點(diǎn)偏數(shù)、偏急躁，不安靜。這是一種實(shí)象，這種病人一般是女性或者更年期的人比較多；

病證結(jié)合加減方：

調(diào)整藥量：原方四味藥量均等，但仍可根據(jù)具體證情中肝郁、血虛、脾滯及脾弱的偏頗，分別增調(diào)柴胡、白芍、枳殼及甘草的用量。

①、肝膽系統(tǒng)疾病：

膽囊炎屬肝膽氣滯，濕熱郁阻見右上腹脹痛牽連肩背，寒熱往來(lái)，舌苔黃膩，加川楝子、元胡；

伴見黃疸，加茵陳、虎杖、梔子；

氣郁化熱，見心胸?zé)幔訔d子、連翹、黃芩清泄郁熱；

肝郁甚見胸脅脹痛，加香附、川芎、青皮行氣解郁止痛。

②脾胃系統(tǒng)疾病：

脾胃偏寒，可加干姜、炒烏藥、煨木香；

胃中郁熱可加蒲公英、連翹、竹茹；

久病程日久見疼痛較甚，舌暗或有瘀點(diǎn)，可加丹參、炒靈脂、蒲黃。

脾虛濕阻見瀉泄或小便不利，加白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕。

③生殖系統(tǒng)疾?。?/span>

女性子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎屬肝脾濕熱見小腹或少腹痛脹，伴黃帶腥臭，加蒼術(shù)、炒黃柏、龍膽草；

慢性盆腔炎屬濕瘀互結(jié)見局部硬結(jié)痞塊，加制附子、敗醬草、苡仁；

急性乳腺炎屬肝胃郁熱見局部紅腫痛熱脹，加蒲公英、紫花地丁、青皮、桔梗；

痛經(jīng)屬肝郁血滯見經(jīng)前少腹脹痛，經(jīng)行不暢，加川芎、香附、郁金；

四逆散的主證不明，但四逆散在臨床上的應(yīng)用仍十分廣泛，是其他方劑所不及的，實(shí)難以盡述，幾乎各系統(tǒng)的疾病，均有使用的可能。

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