護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容
鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級護(hù)理管理者對于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來即可。
護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容： 時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類、參加查房的人員、記錄人、主持人。
責(zé)任護(hù)士的報(bào)告
(1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院時(shí)問、手術(shù)名稱及術(shù)后時(shí)間。
(2)病人的陽性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。
(3)病人現(xiàn)存的護(hù)理問題、重要的護(hù)理措施。
(4)需要查房解決的問題。
(5)護(hù)理查體總結(jié)的陽性癥狀及體征、健康問題。
(6)病人提出的問題。
(7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。
(8)查房者分析、提出的問題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。
護(hù)理查房記錄的意義
護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施，護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)護(hù)理單元的病人護(hù)理質(zhì)量，反映護(hù)理單元整體護(hù)理水平，也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。護(hù)理查房活動應(yīng)進(jìn)行書面記錄，該種記錄屬于醫(yī)療文件中的主觀記錄，病人不可以復(fù)印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護(hù)理活動的一部分，應(yīng)在相應(yīng)的時(shí)段中保存，原則上應(yīng)與其他護(hù)理文件一樣保存兩年時(shí)間，作為護(hù)理病人觀察病情及效果，制定護(hù)理措施的依據(jù)，做為護(hù)理科研的資料。更重要的可做為護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的珍貴資料。
護(hù)理查房記錄的作用
由于護(hù)理查房在醫(yī)療活動中的重要意義，護(hù)理記錄則是這種高級護(hù)理活動的文字記載，無論是對病人護(hù)理措施的保證作用，還是在護(hù)理質(zhì)量的控制中，護(hù)理查房記錄都是重要的文字記載，是下一步護(hù)理措施修正的依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量控制中查看判斷護(hù)理查房質(zhì)量的依據(jù)。所以護(hù)理查房的文字記載應(yīng)科學(xué)完整，應(yīng)如實(shí)地記錄查房的指導(dǎo)意見、下一步應(yīng)實(shí)施的護(hù)理措施。它能將查房者的學(xué)識水平、指導(dǎo)能力、查房的真實(shí)情況及效果充分表現(xiàn)在記錄中，使之達(dá)到高度再現(xiàn)護(hù)理查房真實(shí)情況及結(jié)果的目的。
表1 護(hù)理查房記錄表
醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄
時(shí)間 200 年 月 日 - 地點(diǎn)( 填被查房病人的病室及討論地點(diǎn))
主持人主查人職稱
查房題目
參加人員: ( 由參加人員本人簽名)
( 底稿附后)
主要內(nèi)容:
護(hù)士長×× × : 介紹查房題目( 床號、姓名、性別、年齡、診斷) 、目的( 此次查房要解決該病人什么問題、為新上崗護(hù)理人員作相關(guān)知識培訓(xùn)
等)
主管護(hù)士×× × : 匯報(bào)病史[ 床號、姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、時(shí)間、診斷, 來時(shí)T, P、R、BP 及主要的癥狀體征, 重要的陽性、陰性輔助
檢查結(jié)果, 前期的護(hù)理問題, 采取的主要治療、護(hù)理措施, 目前哪些護(hù)理問題得到了解決、還存在的護(hù)理問題、本次提出的
討論重點(diǎn)( 其中問題、措施只需列出1、xxx2、xxx3 、xxx. . . 不需列出相關(guān)因素) ]
主查人×× × : 查體后匯報(bào)查體結(jié)果, 對前期護(hù)理效果進(jìn)行全面評價(jià)
討論: 從理論聯(lián)系實(shí)際角度出發(fā), 按整體護(hù)理模式, 由主查人緊密圍繞被查房病人組織開展討論( 漏提的護(hù)理問題、護(hù)理措施執(zhí)行不到位的
地方、該病人護(hù)理文件記錄中存在的問題、提高護(hù)理效果的措施還可有哪些等)
護(hù)士長×× × : 查新結(jié)果、總結(jié)( 此次查房目的是否達(dá)到、本次查房中存在的不足: 如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等, 并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn))
基本資料： 患者女性，48歲，因左眼顳側(cè)視野缺乏4-5天，前來我院就診，查：VOD 1.0 ， VOS 0.15，左眼鼻側(cè)網(wǎng)膜青灰色隆起，門診擬“左眼視網(wǎng)膜剝離”收住入院。入院時(shí)神志清，無明顯眼痛，眼脹，無眼紅，畏光，無頭痛頭暈，惡心嘔吐。視力如上述，測T：37.2OC, P:76次/分，R：20次/分，BP118/80mmHg。
既往史：患者否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、高血壓、糖尿病等病史。
? 家族史：父母健在，兄弟姐妹均體健。
? 過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。
? 個(gè)人史：出生在溫州，久居在溫州，無異地居住史，生活規(guī)律。
? 婚育史：育有1子，體健。
戈登11種健康功能形態(tài)
1.健康認(rèn)知——健康管理型態(tài)：患者既往無肺結(jié)核史，無高血壓糖尿病史，無吸煙飲酒史，無藥物過敏史，目前健康狀態(tài)自我感覺良好，最大的愿望是能早日出院。
2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院前食欲佳，一般每餐4兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無偏食習(xí)慣。體形一般。
3.排泄型態(tài)：平時(shí)排便每日一次，現(xiàn)有便秘現(xiàn)象，約3-4天一次，小便基本正常。
4.睡眠——休息型態(tài)：患者平時(shí)睡眠佳，一般每天8小時(shí)睡眠時(shí)間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來經(jīng)常失眠。
5.活動——運(yùn)動型態(tài)：住院前除工作外無其他活動，現(xiàn)在生活自理。
6.認(rèn)知——感知型態(tài)：患者各種感覺正常，對自己的疾病不大了解，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。
7.自我感知——自我概念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。
8.角色——關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。
9.性——生殖型態(tài)：患者29歲結(jié)婚，育有一子，體健。
10.應(yīng)對——應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問題時(shí)一般都自己想辦法獨(dú)立解決。
11.價(jià)值——信仰型態(tài)：患者無宗教信仰，認(rèn)為金錢才是最重要的。
輔助檢查
10-18胸片示肺、心、膈未見明顯X線病癥
心電圖示竇性心律，T波改變，U波 改變，電軸中度左偏
血、尿常規(guī)正常
大便常規(guī)正常
10.19術(shù)前四大抗體：HBsAg陽性，肝腎功能正常
護(hù)理問題與診斷
術(shù)前護(hù)理問題與診斷：
P1：
P2：
P3：
術(shù)后護(hù)理問題與診斷：
P4：
P5：
P6：
P7：
P1:焦慮恐懼
相關(guān)因素：與害怕失明、擔(dān)心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān).
制定時(shí)間：10.17
預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。
護(hù)理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。
2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。
3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵其表達(dá)心中感受，并有針對性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。
4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時(shí)，由護(hù)士或親屬陪同。
5.幫助病人結(jié)識其他病友，以便相互鼓勵，交談一些有益的感受。 6.鼓勵其家屬 多來探視，給予病人精神上的支持。
7.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽音樂等。
效果評價(jià)：10-21 病人焦慮恐懼情緒減輕.
P2:有網(wǎng)脫范圍擴(kuò)大的危險(xiǎn)
相關(guān)因素：與網(wǎng)脫范圍擴(kuò)大的預(yù)防知識缺乏、便秘有關(guān)。
制定時(shí)間：10.17
預(yù)期結(jié)果：病人了解引起網(wǎng)脫的相關(guān)知識，并能采取預(yù)防措施。
護(hù)理措施：1. 向病人講解本病與休息、活動的相互關(guān)系，囑病人臥床休息，減少眼球轉(zhuǎn)動，必要時(shí)包扎雙眼，防止網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大。
2. 根據(jù)裂孔的位置選擇適當(dāng)體位以防止脫離范圍擴(kuò)大。臥床姿勢采取使脫離處處于下方的位置，如裂孔在顳側(cè)，則取顳側(cè)臥位。
3. 向病人講解保持大便通暢的重要 性，勿用力排便，并指導(dǎo)其保持大便通暢的方法，如多飲水，多食粗纖維食物，多食水果蔬菜等。必要時(shí)給予緩瀉劑。
4. 指導(dǎo)病人避免頭部碰撞及震動，勿大聲談笑，勿食需費(fèi)力咀嚼的食物 。
5.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題讓其得到充分的休息。
效果評價(jià)：10.27 病人對疾病的相關(guān)知識有一定的了解，手術(shù)前網(wǎng)脫范圍無再擴(kuò)大。
P3:睡眠紊亂
相關(guān)因素：與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)。制定時(shí)間：10.17
預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。
護(hù)理措施：1.積極尋求并處理引起睡眠型態(tài)紊亂的客觀因素。 2.盡量提供安靜舒適無不良刺激的環(huán)境。3.各項(xiàng)治療、護(hù)理及檢查盡量集中進(jìn)行，減少刺激。4.告訴病人睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。 5.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察療效。
效果評價(jià)：11-6 睡眠時(shí)間加長， 精神好轉(zhuǎn)。
P4:生活自理缺陷
相關(guān)因素：與視力下降，術(shù)后左眼包扎有關(guān)。制定時(shí)間：10.27
預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助下完成。
護(hù)理措施：1. 將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動空間不留障礙物，避免下床時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。
2.鼓勵病人尋求幫助，教會其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助。
3.加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問題。
4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。
效果評價(jià)：10-31 患者能適應(yīng)目前的生活狀況
P5:疼痛
相關(guān)因素：與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口、眼壓升高有關(guān)。制定時(shí)間：10.27
預(yù)期結(jié)果：疼痛緩解。
護(hù)理措施：1.鼓勵病人訴說對疼痛的感受，及時(shí)給予心理安慰與精神支持。
2做各種操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以免給病人增加痛苦，合理安排治療的時(shí)間。
3教會病人放松的技巧，學(xué)會轉(zhuǎn)移注意力，如聽音樂，聊天等。
4密切觀察疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察療效與副作用。
效果評價(jià)：10-29 病人疼痛感消失。
P6:有復(fù)位網(wǎng)膜再脫離的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與缺乏視網(wǎng)膜再脫離的預(yù)防知識、便秘有關(guān)。制定時(shí)間：10.27
預(yù)期結(jié)果：病人了解引起網(wǎng)脫的相關(guān)知識，并能采取預(yù)防措施。
護(hù)理措施：1.向病人講解術(shù)后臥位的重要性，囑取俯臥位或頭低坐位，減少眼球轉(zhuǎn)動。 2.再次向病人講解保持大便通暢的重要性，按醫(yī)囑給予緩瀉劑。3.臥床5~7天后下床活動時(shí)，應(yīng)有人扶持，避免跌倒，但頭仍要低下。 4.出院后半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，防止頭部受碰撞。
效果評價(jià)：11.7 病人住院期間無發(fā)生再脫。
P7:知識缺乏 相關(guān)因素：知識來源受限。
制定時(shí)間：10.27
預(yù)期結(jié)果：病人了解術(shù)后的注意事項(xiàng)，能配合治療護(hù)理。
護(hù)理措施：1.觀察病人的心理及進(jìn)食狀況，囑保持心情舒暢，多食水果蔬菜。
2.囑保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜。
3.囑病人勿用力擠眼，勿檫眼，勿碰眼，保持眼周清潔。
4.囑病人勿負(fù)重，勿用力排便，保證充足的睡眠。
5.囑病人避免劇烈運(yùn)動及重體力勞動，防止眼部受碰撞。 6.出院病人要給予各方面的指導(dǎo):
1>心理衛(wèi)生指導(dǎo)
2>回家途中乘坐交通工具的指導(dǎo)
3>回家后個(gè)人清潔衛(wèi)生的指導(dǎo)
4>正確指導(dǎo)患者的營養(yǎng)攝入
5>復(fù)查的指導(dǎo)
效果評價(jià)：10-31病人能復(fù)訴主要事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。
出院小結(jié)： （11.7 ）
患者神志清，精神狀態(tài)佳，生命體征平穩(wěn)，胃納佳，查VOD 1.0， VOS 0.08， 左眼角膜透明，眼底視乳頭色紅，界清，視網(wǎng)膜平伏，右眼未見明顯異常，大小便正常，今醫(yī)囑予治愈出院。囑出院后注意休息及保暖，避免勞累及重體力勞動，預(yù)防感冒，出院后勿擠眼、擦眼、碰眼，注意保持眼周清潔，多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。病人已掌握正確滴眼液的方法。建議一周后門診隨訪。
2005年7月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄
科 別
神經(jīng)內(nèi)科
日 期
2005-7-28
主持人
楊碎麗
責(zé)任護(hù)士
郭艷
主查人員
張曉曉
考核人員
陳麗莉主任、大內(nèi)科護(hù)士長王綠萍主任護(hù)師
患者姓名
吳鳳妹
床號
32床
查房病例
腦梗塞
參加
人員
陳麗莉、王綠萍、詹健、杜樂燕、毛麗潔、張曉曉、施冰芳、黃崇敏、陳瑜、秦葦、何箐箐、黃愛香、孫文瑞、陳秀芳
吳雪潔 、薛黎明、 周雷 、王美蘭、周慧芬、付瑩、方嬋嬋、周琦、夏竟、吳玲霞、白文靜、周仲瑤、鄭躍、蔡敏克、傅艷、鄭慧慧
業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腦梗塞
一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加神經(jīng)內(nèi)科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腦梗塞重癥病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師--護(hù)師—護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士郭艷匯報(bào)簡要病史。
二、查房步驟
—、聽：
首先全體參加者來到示教室，聽取責(zé)任護(hù)士郭燕匯報(bào)病史
簡要病史：
患者女性，76歲，因“突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天”?；颊哂?日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，伴有大小便失禁，無神志不清及四肢抽搐。急診查頭顱CT：“右顳頂梗塞灶”。于12日擬“腦梗塞”轉(zhuǎn)入
查體：神志嗜睡，構(gòu)音障礙，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級，左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肌力正常，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肢體病理征（+），偏身痛覺減退。尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，3L/分鼻塞給氧，當(dāng)晚因氧分壓低(血?dú)夥治觯篜O2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396),給加用50%面罩給氧?；颊?年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步，遺忘史。既往有先鋒必過敏史。
當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降、低效型呼吸型態(tài)、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿。針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測神志、瞳孔大小及對光反射變化，監(jiān)測生命體征，于甘露醇脫水降顱壓、克林霉素抗炎治療，鼻塞及面罩雙路給氧，做好口腔護(hù)理和會陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)鼻飼流質(zhì)等措施。患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治觯?PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。
現(xiàn)存的護(hù)理問題有：營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘、軀體移動障礙。
二、查：
全體來到病房，由護(hù)士郭燕，護(hù)師張曉曉攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：
首先由護(hù)士郭燕向患者做好解釋后，并測體溫：36.8℃，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。
接著護(hù)師張曉曉進(jìn)行體檢：
? 檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)狀況良好，對答基本切題。
? 檢查患者的認(rèn)知情況：存在定向力障礙，近、遠(yuǎn)期記憶下降。
? 查兩瞳孔等大等圓，對光反射存在，伸舌右偏，氣管居中，聽診兩肺底有細(xì)濕羅音，腹軟，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級，肌張力降低。左側(cè)偏身痛覺減退，腱反射㈠，Babinski征㈩。皮膚完整。
? 張曉曉護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等?；颊咭虼嬖谡J(rèn)知方面障礙，無法與張曉曉護(hù)師進(jìn)行溝通。
參加者向患者陪人提問：
n 大內(nèi)科護(hù)士長付主任護(hù)師王綠萍問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？
n 患者陪人回答道：有。
n 大內(nèi)科護(hù)士長付主任護(hù)師王綠萍問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？
n 患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。
n 護(hù)士長主管護(hù)師楊碎麗問：護(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？
n 患者陪人回答道：有?；紓?cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動時(shí)會動的手與不會動的手的手指應(yīng)相交叉，抬起時(shí)手臂要直，應(yīng)先活動腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。
P1、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：相關(guān)因素：與水腫壓迫腦組織有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)
護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。
2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。
3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。
4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。
5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。
效果評價(jià)：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。
P2、低效型呼吸型態(tài)：相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率節(jié)律正常
護(hù)理措施：1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。
效果評價(jià):現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音，呼吸頻率節(jié)律正常。
P3、營養(yǎng)失調(diào)：相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)
護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。
效果評價(jià):患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)
P4、排尿異常-留置導(dǎo)尿 相關(guān)因素：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。
護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)6）定時(shí)開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。
效果評價(jià):患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染
P5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與長期臥床有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無破損
護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。
效果評價(jià):患者皮膚完整無破損
P6、便秘：相關(guān)因素：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次
護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。
效果評價(jià):現(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。
P7、軀體移動障礙：相關(guān)因素：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)
預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動能力增強(qiáng)
護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識恢復(fù)后鼓勵進(jìn)行主動運(yùn)動。
效果評價(jià):現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善
下一步護(hù)理重點(diǎn)
預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。
功能恢復(fù)方面：吞咽功能恢復(fù)，肢體功能恢復(fù)，語言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)。
現(xiàn)在我還有一個(gè)問題比較困惑：患者入院來體溫一直正常，無咳嗽、咳痰，現(xiàn)患者肺底仍有少許濕羅音，可不可以提肺部感染。
三、提問及分析：
護(hù)師張曉曉說道：通過護(hù)理體檢，患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力Ⅱ級，下肢肌力Ⅲ級。仍有鼻飼管及留置導(dǎo)尿管。
接著分析道：郭燕護(hù)士所匯報(bào)的病史全面可靠，病情掌握全面，護(hù)理問題能反映病人的需要，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，健康宣教認(rèn)真，但患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，肢體活動障礙，生活需別人護(hù)理，應(yīng)該還要提：生活自理能力缺陷。
針對郭燕護(hù)士提出的問題，張曉曉護(hù)師分析道：起先提出低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)是因?yàn)榛颊叽嬖?，現(xiàn)患者雖體溫正常，無咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少許濕羅音，不能起床，球麻痹仍存，經(jīng)口進(jìn)食不能，需繼續(xù)鼻飼流質(zhì)，易存在墜積性肺炎，所以可以提肺部感染，
護(hù)師張曉曉問1：急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？
周仲瑤答道：急性期（3天內(nèi)）一般不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，如果收縮壓＞220mmHg，舒張壓＞120mmHg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測血壓變化，尤其防止血壓降的過低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過血壓的增高，滿足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急性卒中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降到了正常。
護(hù)師張曉曉問2：：溶栓治療的目的是什么？
白文靜答道：是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。
護(hù)師張曉曉問3：靜脈溶栓的適應(yīng)癥
蔡敏克答道：1、急性缺血性卒中
2、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)
3、年齡：18-75歲
4、排除TIA
5、腦CT已排除腦出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變
6、患者或者家屬簽署知情同意書
護(hù)師張曉曉問4：腦疝的定義及臨床癥狀
方嬋嬋答道：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。主要包括小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝
1、小腦幕切跡疝
1)．顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。
2)．意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。
3)．瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有險(xiǎn)下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓[起。
4]．運(yùn)動障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。
5)．生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。
2、枕骨大孔疝：病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。
主管護(hù)師楊碎麗接著對此病人的護(hù)理記錄進(jìn)行分析：此病人護(hù)理記錄能及時(shí)反映此病人的病情變化，基本上能達(dá)到觀察病情及時(shí)、認(rèn)真，護(hù)理措施到位，評價(jià)及時(shí)、認(rèn)真；書寫認(rèn)真，字跡清晰、端正。但基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)欠到位，患者口腔白斑有一段時(shí)間了，雖涂片無霉菌感染，但在我們護(hù)理交班記錄中無描述，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情。
四．護(hù)士長主管護(hù)師楊碎麗介紹疾病新進(jìn)展：
腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1，缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵，溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一。腦動脈阻塞或嚴(yán)重的狹窄導(dǎo)致腦血流中斷，中心部分腦組織在數(shù)分鐘形成不可逆損害（中心壞死區(qū)），周邊部分缺血的腦組織可通過側(cè)支循環(huán)得到血液供給而維持基本的電活動（半暗帶），梗死后，及早地?fù)尵劝氚祹У哪X組織是腦梗死治療的關(guān)鍵。若3—6小時(shí)內(nèi)仍得不到改善，便出現(xiàn)半暗帶腦組織代謝衰竭，進(jìn)而惡化為不可逆性損害
溶栓治療的目的
是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈溶栓治療的再通率為47%～50%，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，這個(gè)時(shí)間限定在6小時(shí),最好能在3小時(shí)以內(nèi)。在堵塞3-6小時(shí)以內(nèi)，血管再通，血液供應(yīng)恢復(fù)，腦細(xì)胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會恢復(fù)正常。假若超過6小時(shí)，部分腦細(xì)胞就會壞死；超過12小時(shí)，絕大部分腦細(xì)胞都將由缺血發(fā)展到壞死。一旦腦細(xì)胞發(fā)生壞死，則是“不可逆”的，那么肢體的癱瘓和失語就不易恢復(fù)了。
常用的溶栓藥物有：人組織型纖溶酶原激活劑(t－PA)、 尿激酶、鏈激酶
人組織型纖溶酶原激活劑(t－PA) ：已有確切的證據(jù)表明：急性缺血性梗死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無溶栓禁忌癥者，推薦使用rt-PA靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量，美國FDA及歐洲國家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。雖然rt-PA 靜脈治療有3小時(shí)治療時(shí)間窗，但rt-PA 在90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時(shí)的兩倍，在癥狀發(fā)作后3-6小時(shí)靜脈給予rt-PA ，治療效果未被肯定，有關(guān)其危險(xiǎn)性與益處的比率問題仍存在疑問，因此，卒中3小時(shí)以后不推薦常規(guī)靜脈給予rt-PA ，若應(yīng)用可在特殊影像PW1、DW1）指導(dǎo)下應(yīng)用。
影像下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因
溶栓治療的前提是可逆性缺血性半暗帶的存在，部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但CT已顯示早期改變，PW1≈DWI，以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無效，并增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過治療時(shí)間窗的病人仍存在可挽救的缺血半暗帶；
另外需要對時(shí)間窗重新判斷，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀年。（彌散ＭＲＩ（ＤＷＩ）：早期顯示缺血組織的大小、部位，特異性達(dá)到95%-100%；灌注ＭＲＩ（ＰＷＩ）：靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像；彌散-灌注不匹配區(qū)域?yàn)橛跋駥W(xué)上的半暗帶）因此對發(fā)病3-6小時(shí)者，可根據(jù)PW1、DWI重新判斷。存在下列情況時(shí)可以溶栓:
（1）PW1＞ DWI；（2） DWI面積＜1/3MCA的分布區(qū)。
尿激酶：我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6ｈ內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的
鏈激酶：國外已進(jìn)行3個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好 而提前終止試驗(yàn)?，F(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶靜脈溶栓缺血性腦卒中
靜脈溶栓的適應(yīng)癥：⑴年齡18-75歲，⑵發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)；⑶腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7-22分）；⑷腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變 ；⑸患者或家屬簽署知情同意書
溶栓的禁忌癥：⑴既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，在過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷， 7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；⑵近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗塞史；⑶嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；⑷兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHG；⑸活動性內(nèi)出血，病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者；⑹妊娠；⑺不合作。
溶栓藥物治療方法
rt-PA ：0.9mg/kg(最大用量90mg)；UK：100萬～150萬U。10%靜脈推注＞ 1分鐘，其余加入靜脈滴注小于2小時(shí)，最好在1小時(shí)內(nèi)；監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象；測血壓q15min× 2h,其后q30min × 6h，其后 60min ×16h；維持血壓低于180/105mmHG， 生命體征q1h ×12h，其后q2h ×12h；神經(jīng)功能評分，在靜脈溶栓藥物治療過程中q15min一次，其后q30min × 6h，其后q1h ×24h，其后q3h ×72h；如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用t- PA或UK，即刻CT檢查；治療后，前24小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林；24小時(shí)后CT顯示無出血，可行抗血小板和/或抗凝治療。
動脈溶栓
局部的動脈溶栓治療就是將一根微導(dǎo)管放入動脈阻塞栓子的前或后，然后注入 溶栓藥物。大約40%的病人經(jīng)過動脈溶栓治療后動脈完全再通，大約35%的病人經(jīng)過溶栓治療后部分再通。動脈溶栓的再通率要比靜脈溶栓的再通率要高。
動脈介入溶栓技術(shù)適應(yīng)證：⑴年齡18-75歲，無嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；⑵頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時(shí)以內(nèi)，椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)病在12小時(shí)以內(nèi)；⑶急性突發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能損害，腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變⑷腦血管造影時(shí)可見栓子是可溶的；⑸患者或家屬簽署知情同意書。
動脈介入溶栓技術(shù)排除病例：⑴病人只是小血管阻塞；⑵CT示有出血；⑶疑有腫瘤、感染的病人；⑷發(fā)病48h前用過抗凝治療的病人
⑸有消化性潰瘍者；⑹10天內(nèi)有大手術(shù)者；⑺收縮壓>220mmHg，或舒張壓>110mmHg。
治療方法
通過DSA介入技術(shù)，介入導(dǎo)管將通過人體股動脈進(jìn)入主動脈弓，然后進(jìn)入阻塞側(cè)的頸內(nèi)動脈，進(jìn)入到大腦中動脈，椎-基底動脈，確定病變部位
?從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射5mg rt-PA,然后以每分鐘1-2mg的速度滴注，維持20-30分鐘，總量20-100mg。UK動脈溶栓總量為25萬～150萬U，一般開始快速給予5萬-10萬，以后每分鐘1萬單位持續(xù)泵入，直到血栓溶解。溶栓過程中，要不斷觀察臨床癥狀的變化，決定繼續(xù)治療或終止治療；術(shù)后處理?術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療，防止在短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成；予鈣離子通道抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣；給予擴(kuò)容，提高缺血組織周圍的灌注，改善局部腦組織循環(huán)；?溶栓24小時(shí)復(fù)查造影、CT
溶栓療法的并發(fā)癥：⑴顱內(nèi)出血；⑵再灌注損傷；⑶再閉塞
?顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 顱內(nèi)出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一,通常為4%～20%。顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)制 ①梗死后缺血致血管壁損傷,當(dāng)血流再通后,紅細(xì)胞滲出,引起出血性梗死。②未被代謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用。③肝素抗凝可加重出血傾向。④梗死后期血腦屏障通透性增加。⑤來自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血。研究表明,在發(fā)病6ｈ溶栓治療,出血率為25%,而發(fā)病6～8ｈ內(nèi)溶栓治療,出血率為53%,結(jié)果提示卒中患者延遲治療,特別是超過6ｈ可增加出血機(jī)會。盡早進(jìn)行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血發(fā)生率,且溶栓治療時(shí)間越早,療效越好,顱內(nèi)出血發(fā)生率越少。美國食品與藥物管理局(ＦＤＡ)批準(zhǔn)rt- ＰＡ可在發(fā)病3ｈ內(nèi)應(yīng)用。我國“九五”攻關(guān)項(xiàng)目規(guī)定ＵＫ在6ｈ內(nèi)應(yīng)用。
再灌注損傷也是溶栓治療的重要并發(fā)癥,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命。血管再通再灌注早期,腦組織氧利用低,而過氧化脂質(zhì)含量高,產(chǎn)生氧自由基,腦細(xì)胞損害加重,微血管通透性改變,細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流,造成鈣超載,加重腦水腫。在治療方面,應(yīng)采取脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等。
再閉塞：溶栓治療再通后,血管再閉塞的發(fā)生率為10%～20%由于腦梗死患者動脈內(nèi)膜損傷較重,在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞。在預(yù)防再閉塞方面,動脈溶栓治療后,需要一定劑量的靜脈維持用藥,也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林,以鞏固溶栓療效。
五．總結(jié)：
護(hù)士長楊碎麗主管護(hù)師發(fā)言：這次護(hù)理查房我們的張曉曉護(hù)師和郭艷護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。
通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們口腔護(hù)理每日2次，但我們對患者口腔白斑無認(rèn)真的觀察，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在認(rèn)知障礙，無法表達(dá)該方面的需要，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。
另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。
隨著社會人口老齡化及人們生活水平的提高，腦血管疾病的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，預(yù)防更為重要。但是如果發(fā)生了腦梗塞，如何能在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓，也是擺在我們醫(yī)護(hù)人員面前的一大難題。
做為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。
六、考核人員講評：
內(nèi)分泌護(hù)士長周雷問：病人一直有血糖高，門診有、住院后也有，研究發(fā)現(xiàn)腦梗塞有35％－50％存在糖異常，護(hù)士收集資料未提到，護(hù)士書寫中還提到給高熱量、高蛋白、高維生素的食物，這嚴(yán)重違反了糖尿病病人的飲食原則。
張曉曉護(hù)師說：腦血管疾病發(fā)病初大部分存在應(yīng)激性的血糖增高，病情穩(wěn)定后血糖恢復(fù)正常。
內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：在內(nèi)分泌只要血糖餐前大于5.6mmol/l,餐后大于8.9mmol/l均屬于糖異常，而且患者7月19號還出現(xiàn)。
陳麗莉主任說：匯報(bào)時(shí)，和該病人有關(guān)的陽性體征均應(yīng)提出。
楊碎麗護(hù)士長說：是的，這是我們的疏忽。但一般腦梗塞急性期血糖在6～9mmol/l之間不予處理
張曉曉護(hù)師說：我們有很多病人存在這種情況，對這種我們也不知道如何知道病人飲食，希望周雷老師給予指導(dǎo)。
內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：對這類病人的飲食原則是：均衡營養(yǎng)，平衡膳食。主要注意量的控制，我們用1、2、3、4、5表示。1指一個(gè)目標(biāo)，２指2個(gè)預(yù)防，3指三級預(yù)防，4指4個(gè)點(diǎn)：多動點(diǎn)、少吃點(diǎn)、多懂點(diǎn)、開心點(diǎn)，5指5駕馬車：運(yùn)動、監(jiān)測、藥物、飲食、教育
內(nèi)分泌護(hù)士長周雷說：護(hù)理查房要求選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問題較多的病例。那是否事先不要安排哪個(gè)病如那個(gè)病區(qū)有適合的病例，就在哪個(gè)病區(qū)。
大外科護(hù)士長詹健及消化內(nèi)科護(hù)士長黃崇敏說：護(hù)理部的護(hù)理查房是否可以與院長查房同時(shí)進(jìn)行，不要過早的通知病區(qū)，要不科室肯定準(zhǔn)備的比較充分。
最后大內(nèi)科護(hù)士長主任護(hù)師王綠萍總結(jié)：這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。十一病區(qū)疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，周雷給的健康教育很多，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。
